徐寅平辨治失眠的經(jīng)驗(yàn)

劉惠杰

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101200)

徐寅平主任是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，北京市神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。從事臨床、科研、教學(xué)工作20余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富。辨治失眠，承襲前人的經(jīng)驗(yàn)而不拘泥，對(duì)常用藥物有自己獨(dú)到的理解。有幸侍診于徐師，感受到徐師辨證論治之精準(zhǔn)，運(yùn)用方藥之靈活，使我受益匪淺?，F(xiàn)將其治療失眠經(jīng)驗(yàn)的體會(huì)總結(jié)如下。

失眠是指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿(mǎn)意狀況［1］。臨床可表現(xiàn)為難以入睡，維持睡眠困難，睡眠不深，易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡，或自覺(jué)睡眠明顯不足、不舒服或痛苦以及醒后疲勞感、白天思睡等，中醫(yī)稱(chēng)之為不寐。《黃帝內(nèi)經(jīng)》又稱(chēng)為不得臥、目不瞑。徐寅平治療失眠的理論大多基于《內(nèi)經(jīng)》，又能與臨床緊密結(jié)合。

1 首重辨陰陽(yáng)、別虛實(shí)

對(duì)于失眠陰陽(yáng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，源于《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)寤寐機(jī)制的闡述?！鹅`樞·口問(wèn)》曰:“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！比伺c自然息息相應(yīng)，平旦太陽(yáng)初升，陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，人體的陽(yáng)氣隨自然界陽(yáng)氣升發(fā)而由內(nèi)出外，出寐醒寤;陽(yáng)氣支持人的正?；顒?dòng)，神采奕奕。黃昏太陽(yáng)西下，陽(yáng)氣漸消，陰氣漸長(zhǎng)，入夜則陽(yáng)氣潛藏于內(nèi)，人臥于床，陽(yáng)入于陰則寐，安然入眠。正所謂“陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤”，陰陽(yáng)調(diào)和則“睡眠-覺(jué)醒”周期周而復(fù)始，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。反之，倘若有任何因素導(dǎo)致陰陽(yáng)不能調(diào)和，則會(huì)導(dǎo)致失眠的發(fā)生。如《靈樞·邪客》云:“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿(mǎn)，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”，說(shuō)明“陽(yáng)不得入于陰”的原因有“陽(yáng)盛”、“陰虛”。推之臨床，“陽(yáng)虛”、“陰盛”也可以導(dǎo)致陰陽(yáng)的不調(diào)和，也是失眠的病因。故徐師經(jīng)常教導(dǎo):失眠癥必須首辨陰陽(yáng)，分別虛實(shí)，實(shí)則瀉其有余，虛則補(bǔ)其不足，不論是痰濕、瘀血、風(fēng)、火……萬(wàn)變不離其中，抓住了陰陽(yáng)虛實(shí)，也就抓住了失眠癥的病機(jī)關(guān)鍵。

對(duì)于失眠陰陽(yáng)虛實(shí)的辨別，徐寅平認(rèn)為，陽(yáng)虛證臨床可見(jiàn)多夢(mèng)易醒、膽怯心悸、神疲食少、四肢倦怠、面色少華、心悸健忘、氣短自汗、形寒肢冷、小便頻數(shù)或失禁、大便溏薄、舌淡、脈細(xì)或沉等心、脾、腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)。陽(yáng)(實(shí))證可見(jiàn)躁擾不寧，胸悶心煩，頭重目眩，口舌生瘡，口干舌燥，目赤耳鳴，急躁易怒，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅或紫黯，苔白膩或黃，脈弦數(shù)等心肝火熱的表現(xiàn)。陰虛證臨床可見(jiàn)腰酸足軟、健忘遺精、口干津少、五心煩熱、潮熱盜汗、面色萎黃或顴紅、舌紅干、少苔或無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)等癥。但臨床證候往往是陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)夾雜，單純的陰虛或陽(yáng)虛并不常見(jiàn)，故需仔細(xì)辨別，辨證論治。

在處方用藥上，徐寅平對(duì)于陽(yáng)虛而不能入陰的失眠，常用二仙湯，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)肝腎之陽(yáng)，黃柏、知母瀉陰火而滋腎保陰，補(bǔ)陽(yáng)中輔以滋陰，相輔相成，可達(dá)調(diào)整陰陽(yáng)之功。對(duì)于陰虛而陰陽(yáng)不調(diào)的失眠，常用二至丸。其中旱蓮草甘寒，汁黑入腎補(bǔ)精;女貞子甘平，凌冬不凋，為少陰之精，其色青黑，益肝補(bǔ)腎?？杉由ｉ渖嗪冢肽I而補(bǔ)水，安魂鎮(zhèn)神，聰耳明目。

2 從五臟論治失眠

醫(yī)家論治失眠，有從火論治、從氣血論治、從痰論治、從瘀論治、從營(yíng)衛(wèi)論治、從肝論治、從心腎論治等，而徐師認(rèn)為，失眠與五臟息息相關(guān)，若想從大方向上把握失眠的論治且無(wú)遺漏，應(yīng)從“五臟論治失眠”。

2.1 失眠與肝

肝主升發(fā)，調(diào)暢氣血，肝郁則血脈失其和利，陰無(wú)所養(yǎng)，陽(yáng)失所守，則神不得安，陰陽(yáng)相離則發(fā)失眠;肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝失疏泄則氣機(jī)不暢，氣郁則陽(yáng)滯，陽(yáng)不得入于陰，陰陽(yáng)失調(diào)則發(fā)失眠?，F(xiàn)代社會(huì)隨著生活節(jié)奏的加快、生存壓力的增加，情志失調(diào)而導(dǎo)致的失眠逐年上升，論治時(shí)從肝入手，往往收效良好，但要注意辨其虛實(shí)，在氣在血。臨床中肝郁氣滯、肝膽火熱所致的實(shí)證比例較高，然而肝膽氣虛、肝陰不足所致的虛證臨床中也不能忽視。

2.2 失眠與心

心者生之本，神之舍也，且心為君主之官，主不明則精神失舍，過(guò)勞則魂魄散，所以寤寐不安，淫邪發(fā)夢(mèng)。失眠實(shí)證多由心火熾盛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾，引起心神不安所致。失眠虛證多由心脾兩虛、心虛膽怯、陰虛火旺引起心神失養(yǎng)所致，但失眠久病可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾［2］。如素體虛弱或久病之人，腎陰虧耗，不能上奉于心，水火不濟(jì)則心陽(yáng)獨(dú)亢。臨床多表現(xiàn)為心煩失眠、手足心熱、口干、盜汗，伴有耳鳴、腰酸、舌紅津少、苔少或凈、脈細(xì)數(shù)等。

2.3 失眠與脾胃

《內(nèi)經(jīng)》有“胃不和則臥不安”之說(shuō)，徐寅平深為贊同，認(rèn)為脾胃為升降之樞，脾胃升降失調(diào)、轉(zhuǎn)樞不利，上下之路隔絕，陰不能納陽(yáng)，陰陽(yáng)不交而致失眠。臨證中既可見(jiàn)飲食不節(jié)、宿食停滯、痰濁凝滯、腸胃積熱致脾胃失其和降、氣機(jī)升降失常而發(fā)生的失眠實(shí)證;亦有脾胃虛弱、脾胃失和、氣血生化乏源、陰血不足而致的失眠虛證。

2.4 失眠與肺

失眠與肺的關(guān)系歷代醫(yī)家少有論述。徐寅平認(rèn)為肺病同樣可以導(dǎo)致失眠。肺主氣，主行水，肺朝百脈，主治節(jié)，說(shuō)明肺有治理調(diào)節(jié)人體呼吸及全身氣、血、水的作用。肺衛(wèi)功能失調(diào)會(huì)導(dǎo)致失眠，正如《靈樞·大惑論》所謂:“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)盛，不得入于陰則陰氣盛，故目不得瞑?！迸R床采用桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)來(lái)治療失眠常能收獲良效。

另外，肺氣的宣發(fā)與肅降功能協(xié)調(diào)有序，則呼吸均勻通暢。肺氣失宣或肺氣失降，臨床常表現(xiàn)為胸悶氣急或發(fā)為哮喘咳逆。這類(lèi)患者往往伴有失眠，整夜咳喘不息，難以入眠。此時(shí)治療失眠，當(dāng)從肺病入手，降肺平喘、潤(rùn)肺止咳抑或補(bǔ)肺納氣，通過(guò)治肺達(dá)到治療失眠的目的。正合《景岳全書(shū)·不寐·論治》所云:“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”之義。

2.5 失眠與腎

腎藏先天之精，主生殖，為人體生命之本源，為“先天之本”。腎精化腎氣，腎氣分陰陽(yáng)，腎陰和腎陽(yáng)能資助、促進(jìn)、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽(yáng)，故又稱(chēng)腎為“五臟陰陽(yáng)之本”。因此，腎臟的陰陽(yáng)偏盛偏衰均能導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失衡，則失眠隨之接踵而來(lái)。同時(shí)，肝腎同源，腎病亦可影響肝的功能，引起失眠;腎水與心火互相制約，腎虛也可引起心病而致失眠。

五臟皆有不寐，五臟陰陽(yáng)不和皆可導(dǎo)致失眠。臟腑氣血陰陽(yáng)是治療的關(guān)鍵，并貫穿治療始終。徐寅平認(rèn)為，應(yīng)常本“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”的原則，統(tǒng)顧五臟虛實(shí)變化，調(diào)和五臟陰陽(yáng)來(lái)治療失眠則事半功倍。

2.6 典型病案

案1:金某，女，22歲，2011年1月22日初診:訴失眠、煩躁，已逾多日未曾合眼，精神不振，心緒抑郁不舒，與其家長(zhǎng)爭(zhēng)吵不寧，被家人帶來(lái)診治。觀(guān)其面黃體瘦，舌質(zhì)紅，苔淡，脈雙寸關(guān)弦細(xì)，尺沉，診為肝郁血虛之證。處方:磁石(先煎)20g，當(dāng)歸、茯苓、生白術(shù)、生地、合歡花各15g，柴胡、川芎、赤芍、丹皮、炒梔子、玄參、清半夏、薄荷各10g，7劑水煎服，每日3次口服。2011年11月29日二診:訴失眠、抑郁、煩躁均有好轉(zhuǎn)，夜里可睡5h左右，訴月經(jīng)還有3d就要來(lái)潮，時(shí)有乳房脹痛及小腹酸脹感，舌質(zhì)紅、苔淡、脈弦細(xì)。上方去玄參、生地、磁石，加益母草、鹽杜仲各10g，7劑。1月后復(fù)診，述上次服藥后未再服藥，失眠已愈，面露笑容，惟訴經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)后腹部酸墜感，腰酸明顯。目前已經(jīng)后第3天，腰部仍酸痛隱隱。證屬?zèng)_任虧虛，處方:熟地、川芎、赤芍、清半夏、鹽杜仲、酒女貞子、旱蓮草、制何首烏各10g，茯苓、生白術(shù)各15g，當(dāng)歸20g。

按:首診患者面黃體瘦，舌紅脈弦，辨為肝郁血虛之證，以丹梔逍遙散合四物湯加減，方以四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血、補(bǔ)肝之用。丹梔逍遙散以清肝理郁健脾，加磁石以安神定志，鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)。所謂“血虛固可生熱，肝郁亦可化火”，患者血虛肝郁化熱，使用丹梔逍遙散可謂是方證響應(yīng)，效如桴鼓。二診去玄參、生地、磁石，因月經(jīng)前當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)，加益母草、鹽杜仲以調(diào)理沖任、和血調(diào)經(jīng)。三診患者失眠已愈，本血虛之體，遇經(jīng)后身體不適，當(dāng)調(diào)補(bǔ)肝腎，疏肝健脾，方以四物湯養(yǎng)血，二至丸補(bǔ)肝腎之陰，輔以首烏、杜仲增強(qiáng)補(bǔ)腎之功。3次診治均切合患者病機(jī)，根據(jù)患者臟腑陰陽(yáng)虛實(shí)進(jìn)行調(diào)補(bǔ)，隨證加減，收效良好。

案2:付某，男，66歲，2012年 1月 6日應(yīng)診。訴近日失眠，夜尿頻，肢體冰涼，怕冷，時(shí)有汗出，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)。處方:桂枝、白芍各15g，生姜6g，炙甘草10g，大棗6枚，生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30g，7劑水煎服，每日1劑。

按:從臨床癥狀分析，一般治療大多會(huì)采用溫陽(yáng)之方，徐寅平處以桂枝加龍骨牡蠣湯，方小精悍，可謂匠心獨(dú)具。此患者營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、膀胱氣化失調(diào)，方以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生龍骨、生牡蠣以潛陽(yáng)入陰，陰陽(yáng)調(diào)和則眠安入寢。后隨訪(fǎng)患者訴服5劑時(shí)失眠已愈。

3 重視精神因素

精神情志因素亦是失眠的發(fā)病原因之一?！鹅`樞·本神》曰:“是故怵惕思慮者則傷神?！薄端貑?wèn)·舉痛論》曰:“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸……怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！逼咔樗鶄蓪?dǎo)致人體氣機(jī)逆亂，而氣機(jī)逆亂則陰陽(yáng)失調(diào)、失眠發(fā)作。對(duì)情志不遂或緊張、激動(dòng)所致的失眠，徐寅平認(rèn)為進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者消除顧慮及緊張情緒，保持心情舒暢，對(duì)改善失眠非常有幫助?！端貑?wèn)·上古天真論》云:“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”只有解除了患者的思想顧慮，松弛了情志，解除了心理障礙才能取得長(zhǎng)久穩(wěn)固的療效。同時(shí)睡眠環(huán)境宜安靜，注意生活規(guī)律，并適當(dāng)參加體育鍛煉，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免吸煙、喝酒、飲茶、喝咖啡及過(guò)度興奮，每天有固定作息時(shí)間，建立起良性循環(huán)，可收到較好的療效。

4 典型病案

張某，女，52歲。2011年12月13日應(yīng)診:夜間難以入睡1周余，服用艾司唑侖仍不能入睡，黎明時(shí)似睡非睡約1h，晨間腦鳴如蟬，口苦粘膩，飲食不香。家人訴其母剛剛離世不久，適逢退休在家，平素郁郁寡歡。既往有甲減病史，舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈滑尺沉。處方:清半夏、陳皮、川芎、茯神各10g，酒女貞子、旱蓮草各12g，炒棗仁、炙遠(yuǎn)志、首烏藤、生白術(shù)各15g，葛根、生薏苡仁各30g。7劑水煎服，每日1劑，分3次口服。囑其調(diào)暢心情，規(guī)律生活，白日外出活動(dòng)，夜間按時(shí)上床睡覺(jué)，并將其介紹至家俱城工作。2月后復(fù)見(jiàn)患者，其神清氣爽，面帶笑容，訴失眠已愈，安眠藥早已棄之不用。

按:本例患者情志抑郁是導(dǎo)致失眠的主要原因，徐寅平在藥物治療的同時(shí)，給予心理開(kāi)導(dǎo)，并幫助病人重建良好的生活規(guī)律，是其失眠得以痊愈的關(guān)鍵。他常說(shuō):“治病者治心為上”，心病還需心藥醫(yī)，解除了患者的心理障礙，才能取得穩(wěn)固的療效。

5 辨證用藥

臨床常用治療失眠的藥物分為養(yǎng)心安神藥和重鎮(zhèn)安神藥兩類(lèi)。前者一般為植物藥，如酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、夜交藤等，具有養(yǎng)心滋肝作用，用于心肝血虛、心神失養(yǎng)所致的心悸怔忡、失眠多夢(mèng)等神志不寧的虛證;后者為質(zhì)地沉重的礦石類(lèi)物質(zhì)，如朱砂、琥珀、磁石等，多用于心悸失眠、驚癇發(fā)狂、煩躁易怒等陽(yáng)氣躁動(dòng)、心神不安的實(shí)證。強(qiáng)調(diào)要辨證用藥、據(jù)證施方，不能一味羅列方能相得益彰，功效卓著。

其中酸棗仁偏于肝血虛，柏子仁偏于心血不足，遠(yuǎn)志偏于心腎不交、痰阻心竅，夜交藤偏于肝腎不足、陰陽(yáng)失調(diào)，茯神偏于心脾兩虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，合歡皮安神疏肝適于兼有肝郁的患者。另外，靈芝也是1味治療失眠的良藥，具有補(bǔ)心血、益心氣、溫肺化痰、止咳平喘的功效，偏于心肺虛寒、痰飲內(nèi)蘊(yùn)的失眠。

朱砂性寒，主入心經(jīng)，清熱、鎮(zhèn)驚、安神，用于心火太盛或心經(jīng)痰熱;琥珀鎮(zhèn)驚安神通心開(kāi)竅，兼能利水通淋;磁石性寒，為重鎮(zhèn)之品，安神定志，補(bǔ)腎納氣，鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，可納少陰上浮之火，使心腎相交;生龍骨平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神，用于陰虛陽(yáng)亢之失眠;紫石英其性鎮(zhèn)而重，其氣暖而補(bǔ)，用于心神不安，肝血不足及女子血海虛寒之失眠;珍珠母平肝潛陽(yáng)，安神定驚，用于心肝陰虛、心經(jīng)有熱的失眠。

徐寅平提倡治療失眠需要辨病與辨證相結(jié)合。失眠患者一般主訴癥狀較多，只要以失眠為主要不適，即可診斷為失眠，其他伴見(jiàn)癥狀可作為辨證的參考。在失眠病程中，其辨證不是一成不變的。如有的患者初期表現(xiàn)為陰血不足、心失所養(yǎng)所致的體質(zhì)瘦弱、面色無(wú)華、心悸健忘等癥，到后期就可能表現(xiàn)為陰虛火旺所致的五心煩熱、口干乏津等癥。需要從失眠病全過(guò)程考察病機(jī)變化規(guī)律及臨床特點(diǎn)，根據(jù)刻診的脈癥來(lái)辨別證候病機(jī)，確定治則治法。

［1］楊甫德，陳彥芳.中國(guó)失眠防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:3.32.

［2］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？萍汲霭嫔?，1997:134.