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    淺議冠心病從膽論治

    2012-01-25 04:20:57鄔淵敏吳敏雨談宏強
    關(guān)鍵詞:溫膽湯心病運化

    田 俊,鄔淵敏,吳敏雨,談宏強

    (上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 200136)

    冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”范疇,其主要病機為心脈痹阻,病位在心,發(fā)病涉及肝、脾、腎三臟[1],同時與膽密切相關(guān)。筆者經(jīng)過多年的臨床實踐,側(cè)重從膽論治取得了較滿意的療效,現(xiàn)就其理論作一初步探討。

    1 從膽論治冠心病的生理基礎(chǔ)

    膽居六腑之首,又隸屬于奇恒之府。與肝相連,兩者又有經(jīng)脈相互絡(luò)屬而為表里?!鹅`樞·本輸》稱“膽者,中精之府”,內(nèi)藏清凈之液,由肝之精氣所化生?!稏|醫(yī)寶鑒》說:“肝之余氣,泄于膽,聚而成精?!蹦懼幕团判菇杂筛蔚氖栊构δ芸刂坪驼{(diào)節(jié)。

    1.1 調(diào)節(jié)臟腑氣機

    膽合于肝,助肝之疏泄以調(diào)暢氣機,則內(nèi)而臟腑,外而肌肉,升降出入,以橫往來,并行不悖,從而維持臟腑之間的協(xié)調(diào)平衡。膽的功能正常,則諸臟易安,故《素問·六節(jié)藏象論》有:“凡十一藏,取決于膽也?!薄峨s病源流犀燭》亦有“十一臟皆賴膽氣以為和”之說。

    1.2 調(diào)節(jié)情志活動

    情志活動屬于心主神明的生理功能,但與膽的主決斷功能密不可分。《素問·靈蘭秘典論》說:“膽者,中正之官,決斷出焉?!敝改懺诰褚庾R思維活動中,具有判斷事物做出決定的作用,對于維持和控制氣血的正常運行,確保臟器之間的協(xié)調(diào)關(guān)系有著重要作用。

    1.3 促進消化吸收

    食物的消化吸收由脾胃所主,是脾胃運化功能正常與否的一個重要環(huán)節(jié),協(xié)調(diào)平衡脾的升清和胃的降濁之間的關(guān)系,而肝的疏泄功能又與脾胃的升降密切相關(guān)?!堆C論》曰:“木之性主乎疏泄,食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化”,可見脾胃的運化功能有賴于肝木的功能,肝的疏泄功能正常才能幫助脾胃化生足夠的氣血以營養(yǎng)全身。肝膽同屬木行,一陰一陽,表里相合?!夺t(yī)學(xué)見能》記載:“膽者,肝之腑,屬木。主升清降濁,疏利中土”,故膽腑亦具疏泄之功。同時,膽具有貯藏和排泄膽汁的功能,膽汁味苦,色黃綠,由肝之精氣所化生,匯集于膽,泄于小腸,以助飲食物消化,是脾胃運化功能得以正常進行的重要條件?!峨y經(jīng)正義》指膽汁“感肝木之氣化而成,人食后小腸飽滿,腸頭上通膽囊,使其汁流入小腸之中,以融化食物,而利傳渣滓。若膽汁不足,則精粗不分,糞色白潔而無黃”。

    1.4 膽與心之生理關(guān)系

    心屬火,為陰中之陽臟為君火,肝膽屬木,膽為陽木,屬少陽相火。心與肝(膽)為子母關(guān)系。且心與膽經(jīng)絡(luò)相連。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“心手少陰之脈,起于心中……是主心所生病者,目黃脅痛?!薄澳懽闵訇栔}……是動則病口苦,善太息,心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)”?!夺t(yī)階辨證》曰:“胸痛,心之俞,膽之脈絡(luò),痛引背脅?!薄夺t(yī)學(xué)入門》稱:“心膽相通,心病怔中,宜溫膽湯,膽病戰(zhàn)栗,癲狂亦補心?!笨梢娔懖〖靶摹⑿牟〖澳憺槟覆〖白?、子病及母。

    2 從膽論治冠心病的病理基礎(chǔ)

    2.1 膽氣郁結(jié)、實邪壅滯是導(dǎo)致冠心病的主要病機

    《素問·臟氣法時論》:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩甲間痛,兩臂內(nèi)痛?!惫糯缇陀^察到,心痛發(fā)作時在肝膽經(jīng)循行的胸、脅、肩、背等部位有放射痛,說明心絞痛與肝膽有關(guān)。心絞痛病位在心,心主血脈,血液在脈道中運行,依賴心氣的推動,但離不開肝膽之疏泄。膽為中精之腑,受五臟六腑之精汁,通降下泄方得發(fā)揮功效。而膽屬木,其性條達主升發(fā),為榮衛(wèi)之樞機。若情志不遂、膽氣郁滯、疏泄失司則樞機不利,水火氣機不得升降自如,則氣滯血凝、氣血運行不暢,累及心之血脈,使血脈不和、血液凝滯不暢,而致冠心病的發(fā)生。另外,脾胃屬土,主運化水谷,升清降濁,其生理功能的正常須得木氣疏泄才能通達。因此,膽氣郁滯可導(dǎo)致膽汁疏泄失常,膽汁郁結(jié)、氣機不利,影響脾胃運化功能。脾胃不和,運化失職,津液內(nèi)停,則清氣不升、濁氣不降,水飲痰濕濁邪內(nèi)生。少陽氣機為水飲痰濕所阻遏,而致膽氣上逆。日久則膽逆挾濁上犯心胸,阻遏心脈,心陽不振而發(fā)病。膽木能生心之君火,膽腑內(nèi)寄相火,君相二者相輔相成、疏泄平調(diào),維持人體正常的生理功能。若膽氣有余、七情過極則氣郁化火,膽中相火妄動,引動君火而致君相火旺,灼傷津血成痰瘀,痰瘀熱互結(jié),阻于心脈,閉而不通,發(fā)為心病?!秱摗穼Υ嗽缬杏涊d:“少陽中風(fēng),胸中滿而煩,不可吐下,吐下則悸而驚”;“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?!比羟橹疽钟?,膽木化火,或氣郁生痰,痰濕化熱,均可上擾及心,耗劫心陰,使心的功能失調(diào),出現(xiàn)煩躁易怒、心煩心悸、甚則驚悸不寐、癲狂等癥。

    2.2 膽汁代謝失常與冠心病發(fā)生密切相關(guān)

    隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變,人們認識到社會、心理因素對疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要作用,精神因素是冠心病發(fā)生發(fā)展的主要誘因。實驗研究表明,長期的精神刺激可使冠狀動脈痙攣、血小板凝集,從而導(dǎo)致心絞痛甚至心肌梗塞。此外,作為心臟病基礎(chǔ)的高脂血癥與其他心血管疾病,如冠心病、心絞痛、心肌梗死、心律失常等,其形成與飲食物的運化失常以及長期的精神緊張等因素有關(guān)。飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味易損脾胃,使脾胃運化失職、積濕生痰,而膽之排泄精汁,主三焦升降,與痰濕的形成尤為密切,其功能失調(diào)??纱侔l(fā)血脂升高和心臟病變。膽道與血管在脂質(zhì)代謝方面有密切關(guān)系,而膽汁參與脂肪代謝利于血脂下降。膽囊炎、膽石癥、膽道梗塞等均可使血中游離膽固醇增高,而冠心病的形成又與高血脂有關(guān),所以說膽氣郁結(jié)、實邪壅滯是導(dǎo)致冠心病的主要病理機制。

    3 從膽論治冠心病的臨床研究

    疏肝利膽是治療冠心病的主要治法之一,膽與心相互為用的聯(lián)系以及膽對心的影響,故在治療由膽系疾病所致心病時可以考慮膽的因素,從膽論治。所謂“心病不愈,求之營衛(wèi)”,心臟受損治以“調(diào)其營衛(wèi)”。如《難經(jīng)·第十四難》云:“治損之法奈何?損其心者,調(diào)其營衛(wèi)。”營衛(wèi)調(diào)和有賴少陽氣機調(diào)暢,故利少陽之疏機能調(diào)和營衛(wèi),治療心病。明·李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中載:“心與膽相通,心病怔忡,宜溫膽為主。”膽屬腑,亦為奇恒之腑,其藏中有泄、泄中有藏,一方面協(xié)助六腑以傳化物,另一方面疏泄清汁以助生化而貫徹上下、通行表里。膽的氣機調(diào)暢則使心氣旺盛,心血得以通暢無礙,以維持心的生理功能正常,反之則逆。因此,治療時應(yīng)根據(jù)不同證型,選用具有清熱利濕、利膽止痛、祛痰化瘀、通陽泄?jié)?、益氣溫陽、養(yǎng)陰扶正作用的方藥治療。有研究表明,溫膽湯對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)均有影響[2],證實了用溫膽湯治療心病的理論。在此基礎(chǔ)上,臨床以溫膽湯、小柴胡湯等為基本方治療心系疾病的報道逐年增多。祁宏等[3]用膽心寧湯治療膽心綜合征52例,治愈37例,有效12例,總有效率94.23%。林穗芳[4]用疏利宣通飲加味治療膽心綜合征42例,治愈 2例,顯效28例,有效1l例,總有效率97.6%。鄧鐵濤[5]運用溫膽湯治療冠心病58例,顯效 29例,有效 27例,無效 4例,總有效率93.1%。李英杰[6]臨床對膽胃不和、痰熱擾心所致的心絞痛從膽論治取得滿意效果。張金璽[7]用溫膽湯治療心臟神經(jīng)官能癥47例,治愈29例,顯效12例,有效6例,總有效率為100%。弓曉霞[8]運用溫膽湯治療冠心病心絞痛106例,顯效82例,有效20例,無效4例,臨床有效率為96.23%。臨床上老年人同時患有膽道疾患和心臟疾病較多見,許多冠心病癥狀均由膽囊炎和膽囊結(jié)石引起,發(fā)生誘因多與情志不暢、高脂飲食或飲食過量有關(guān),伴有高黏血癥、血脂紊亂等,臨床常見口干口苦、右脅脹滿疼痛、胸悶心悸、心前區(qū)疼痛不適,舌質(zhì)暗紅、苔黃厚膩、脈弦滑。筆者臨床治療老年人冠心病伴隨以上癥狀者,多選用疏肝利膽、寬胸理氣佐以活血化瘀、養(yǎng)心安神之品,常選用蒿芩清膽湯化裁[9],藥用青蒿、黃芩、柴胡、竹茹、枳殼、陳皮、栝樓、薤白、黃連、半夏、酸棗仁、桔梗、丹參等。如情志誘發(fā)者加疏肝理氣之郁金、香附等,如飲食過量所致者加消積化滯之焦山楂、焦麥芽等,如高脂飲食誘發(fā)者或伴有血脂代謝紊亂者加決明子、生山楂、干荷葉等,如伴高黏血癥加水蛭、三七等,如疼痛較為明顯則加元胡、檀香之類。

    4 結(jié)語

    引起冠心病的原因很多,膽腑在冠心病發(fā)病中的重要作用常被忽略。中老年突發(fā)心絞痛、心律不齊等證,或經(jīng)用擴冠藥、抗心律失常藥不效時,應(yīng)考慮膽系疾患。老年人膽石癥、膽囊炎發(fā)病率高,但常無明顯的自覺癥狀而被忽視。膽心綜合征以膽病為本,心病為標,疏利膽腑往往心臟病亦除。但是膽系疾病引起心絞痛發(fā)作,往往是在冠狀動脈粥樣硬化或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)病,故應(yīng)標本同治,在疏利肝膽的同時加用化濕降濁、活血化瘀之品,降低血液高黏狀態(tài)及改善循環(huán)。膽心相通、膽心同治理論,對于研究心臟疾病進而豐富其理論和治法有非常重要的臨床意義。

    [1] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2004:109.

    [2] 文穎娟,鄧中甲.溫膽湯研究進展探析[J].光明中醫(yī),2008,23(8):1234-1237.

    [3] 祁宏,許定仁.“膽心寧湯”治療膽心綜合征52例[J].江蘇中醫(yī),2001,22(1):19.

    [4] 林穗芳.疏利宣通飲加味治療膽心綜合征42例[J].中醫(yī)研究,2000,13(2):31.

    [5] 杜少輝.鄧鐵濤教授運用溫膽湯治療冠心病58例分析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2003,21(6):842.857.

    [6] 李萍,張朝香.李英杰主任醫(yī)師從膽論治心絞痛驗案1則[J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26(11):36.

    [7] 張金璽.溫膽湯治療心臟神經(jīng)官能癥47例臨床觀察[J].國醫(yī)論壇,2005,20(5):25.

    [8] 弓曉霞.溫膽湯治療冠心病心絞痛[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2004,2(10):563-564.

    [9] 談宏強,張葉青,田俊.田俊主任醫(yī)師臨床運用蒿芩清膽湯治療心腦血管疾病經(jīng)驗[J].光明中醫(yī),2011,26(8):1556-1557.

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