國醫(yī)大師李濟仁辨治痹與痿學術(shù)思想與經(jīng)驗＊

李 艷

(國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)痹病學重點學科、皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院國醫(yī)大師工作室，安徽 蕪湖 241001)

國醫(yī)大師李濟仁先生研醫(yī)臨證60余載，在內(nèi)、婦、兒科等眾多疑難雜病的臨床治療上積驗頗豐，尤擅痹證痿證等頑疾的治療。筆者作為李老的學術(shù)傳承人，隨李老應診30余年，收獲頗豐，特別是在痹證與痿證的治療方面獲益匪淺，現(xiàn)將李濟仁先生在臨床上關(guān)于痹證與痿證的一些論述及治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 痹、痿概要

中醫(yī)所謂的痹證，基本涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學所說的風濕性疾病，痹證是機體營衛(wèi)失調(diào)、風寒濕熱侵襲，以致經(jīng)絡(luò)氣血為邪閉阻而引起肌膚、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生酸楚、重著、疼痛、麻木、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大、灼熱、僵硬、肌肉萎縮，嚴重者影響臟腑，為臨床表現(xiàn)的常見病癥;痿證是肢體筋脈遲緩、軟弱無力、不能隨意活動，日久而致肌肉萎縮的病癥。然歷代醫(yī)學文獻常將痹痿并稱而論，痹證可泛發(fā)全身如《醫(yī)宗金鑒》云:“痿病族兮痹病身”，而痿證以雙下肢病重為多見，有稱“痿躄”為“痿證”?！端貑枴け哉摗吩?“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！笨梢?，痹證和痿證均表現(xiàn)為皮、肌、筋、脈、骨的癥狀［1］。

痹證與痿證的主要區(qū)別在于，痹證多以風寒濕三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行，不能隨時祛散，故久而為痹。此外，脾胃虛弱也是致痹的重要原因，《中藏經(jīng)·論肉痹》就有“肉痹者，飲食不節(jié)，膏粱肥美之所為也”。

痿證內(nèi)因情志、勞倦所致，其病機為“肺熱葉焦”，五臟氣熱，精血虛弱，營衛(wèi)失度，五體失養(yǎng)而發(fā)為肝、腎、肺、胃四經(jīng)之病;外因濕熱、濕痰、瘀血、風濕、燥熱而致?？梢?，痹于外邪所致，但內(nèi)因也是重要的致病前提;痿主要由內(nèi)因所致，但也常見于外因邪實所致。

2 痹、痿治療

辨證是中醫(yī)的基本特征［2］。痹多實，痿多虛;痹多寒，痿多熱;痹為濕，痿為濕熱。痿證手足痿軟而無力，百節(jié)縱緩而不收，通身不痛;痹證通身肢節(jié)疼痛或四肢拘急，這是痹證與痿證的主要不同點所在?？梢姡宰C與痿證均表現(xiàn)為肢體筋脈的病證，證候相似，有時不必強分。且痹證日久，?？赊D(zhuǎn)為痿證，痿證挾實邪又常見痹之證候。如《圣濟總錄》云:“痹害于身，其為疾也，初若無足治，至其蔓而難圖，則偏廢弗舉，四體不隨?！笨梢?，痹之于痿二者在臨床上表現(xiàn)常相互錯雜，故有時可合而論治。

在治療上，一般痹證常以祛風、散寒、除濕、通絡(luò)為基本原則，痿證常予養(yǎng)陰清肺、獨取陽明、瀉南補北法治之。由于痹痿二證在病位、病機和辨證方面有許多相似之處，因此二證在治療上也有相同方面。如“治痿獨取陽明”，亦即調(diào)理脾胃，而治痹之久者常用補益脾胃之劑，尤其在濕痹的治療上，常佐用健脾祛濕之品。痿證以雙下肢病重為多見，而腰以下為腎所主，故治痿有“專重肝腎”(《證治匯補》)，治痹又“最宜峻補真陰”(《景岳全書》)。李濟仁認為，痹痿二證有相似之處，臨床治療應靈活變通，既不可混為一談，又不必“治痿獨取陽明”和“治痹急用風藥”所拒。

3 痹分寒熱

李濟仁認為，痹證難在短時間內(nèi)完全治愈，故治療時應以某方為主，大法基本不變，輔藥隨證加減，以體現(xiàn)變中不變、不變中有變之規(guī)律，守法守方相當重要，切不可主方、大法變動不休。針對痹證的每一證型，均確定了大法、主方。治療上除針對性地治法外，多兼以祛瘀、化痰、通絡(luò)、扶正法為主。此外，根據(jù)痹證的臨床特點，李濟仁在國內(nèi)還提出了治療早、中期類風濕的“寒熱三期新療法”，即主要針對類風濕早期、活動期的寒性療法(清熱解毒、活血通絡(luò))，針對類風濕早期、緩解期的熱性療法(補益肝腎、溫陽益氣);對于類風濕中期病情復雜、病勢遷延的患者，則采用寒熱并治療法(臟腑、氣血、寒熱并治)。

3.1 寒痹

其主癥為關(guān)節(jié)肌膚觸之不溫，疼痛部位較深，喜按打叩擊，關(guān)節(jié)活動障礙，特點是畏寒、關(guān)節(jié)疼痛得熱則舒，伴納少便溏、舌淡苔薄、脈沉弦緩。偏風者則惡風，遇風刺痛，疼痛走竄不僅限于骨節(jié)經(jīng)間，還在關(guān)節(jié)周圍肌膚，舌淡苔薄白而干，脈緩;偏濕者則見骨節(jié)皮膚酸脹疼痛，其部位以肌肉為主，舌淡苔薄白而膩;單純寒型者則無偏風、偏濕癥狀，而出現(xiàn)一派純寒之象。其總的病機為寒凝絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀阻，不通則痛，治療以桂枝附子湯為主。偏寒者加制川烏、制草烏、補骨脂等;偏風者用桂枝附子湯合蠲痹湯加減，其中必備川芎、當歸、丹參、防風;偏濕者用桂枝附子湯合防己黃芪湯加細辛、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥等。

3.2 熱痹

其主癥為關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛，其痛及皮且及骨，輕按重按均不可耐且運動障礙，特點是關(guān)節(jié)疼痛得冷則舒，舌質(zhì)紅，苔黃厚而干，脈數(shù)。偏風者則骨節(jié)間似風走竄，病變累及多關(guān)節(jié)，惡風，汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù);偏濕者，多見關(guān)節(jié)腫大，按之劇痛，下肢為甚，活動障礙明顯，舌質(zhì)嫩紅，苔薄黃厚膩，口渴飲水不多，口粘口淡;單純熱型者則無偏風、偏濕癥狀，而出現(xiàn)一派純熱之象。此乃濕熱之邪壅于絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀阻則見局部紅腫熱痛。治療以自擬清絡(luò)飲為主，其組成為苦參、青風藤、黃柏、萆薢等，偏熱者多用清絡(luò)飲加地骨皮、丹皮、丹參;偏風者加羌活、獨活、防風、川芎;偏濕者加防己、澤瀉等。現(xiàn)代研究結(jié)果也初步闡明了清絡(luò)飲對于痹證的作用［3，4］。

3.3 頑痹

頑痹是對痹證屢發(fā)不愈，形成肢體關(guān)節(jié)變形，難以屈伸，步履艱難，甚則臥床不起，肌肉瘦削，身體羸弱者之稱。其病機主要為病久痰瘀膠著于絡(luò)脈，絡(luò)脈不和則病久難已。李濟仁對頑痹的治療常從虛、從瘀、從痰及肝腎辨治，如合并痿證者則痹痿同治［5］。

4 痹、痿用藥經(jīng)驗

4.1 痹證用藥經(jīng)驗

對寒痹的組方，李濟仁認為附子、川烏、草烏是不可缺的，但此3味藥峻猛且有毒性。附子辛溫大熱，有毒，走而不守，性烈力雄，有補火回陽、通經(jīng)散結(jié)之功，善治一切沉寒痼冷之證，為祛散陰寒的首選藥物。川烏、草烏的作用基本相同，均具有明顯鎮(zhèn)痛和局麻作用。對熱痹的組方，則重視應用苦參一藥，認為苦參有清熱燥濕、祛風解毒之良效。以苦參治療痹證，與《圣濟總錄》中治療肌痹之“苦參丸”屬意相近。同時，常配用功擅祛風除濕、舒筋活血、通絡(luò)止痛的青風藤諸藥。

在痹證治療中，還十分重視引經(jīng)藥的應用，此對痹證獲效起很大作用。如上肢疼痛，先生常用片姜黃、桂枝;下肢疼痛，常用獨活、懷牛膝、宣木瓜、五加皮;腰背疼痛可加川斷、杜仲、狗脊;骨節(jié)疼痛加威靈仙、補骨脂;肌肉疼痛加雷公藤等。

“擇時施治”是李濟仁治療痹證的又一重要特色。他認為痹證的服藥時間最好在早晨與夜睡前各服1次，因痹證患者活動以晨起為甚，其疼痛夜間加劇。晨、晚分服中藥，意在病作前及時截治，有利于藥效的發(fā)揮，控制病情發(fā)展，同時宜注意環(huán)境的冷暖，防止外邪侵襲，而且還應長期進行功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)攣縮、變形，加快功能的恢復。

對痹證的常用中藥，雷公藤被公認為是治療痹證的有效藥物，其有清熱解毒、祛風除濕、消腫止痛的作用，李濟仁對該藥的體會是雷公藤治療肌肉、經(jīng)脈疼痛的作用比較明顯。

4.2 痿證用藥經(jīng)驗

痿證是指肢體筋脈弛緩、手足軟弱無力、不能隨意運動或伴肌肉萎縮的一種病癥。對于痿證的認識和治療，李濟仁有其較為獨特的一面，如對于痿證的發(fā)病原因，西醫(yī)認為本病的發(fā)生大多是基因缺失或突變與遺傳有關(guān)。李濟仁通過多年對痿病發(fā)病的原因調(diào)查認為，痿病的發(fā)病有很大一部分與遺傳關(guān)系不大。

李濟仁治療痿病除辨明臟腑病位，有的放矢用藥，在補肝腎的同時還注重從肺、脾、胃調(diào)治［5］。他認為“治痿獨取陽明”是強調(diào)從脾胃著手，或健脾胃，或清濕熱以治痿病，并重視脾胃功能的健運，時時顧護胃氣，但并非“獨取”。因經(jīng)絡(luò)是人體氣血循行的通路，經(jīng)絡(luò)閉阻乃痹病病機，而痿病肢體活動減少，經(jīng)絡(luò)易于瘀或積血不消，影響氣血的運行，可更致筋骨失卻濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利，肌肉萎縮，故在治療痿證時多用舒筋通絡(luò)法，并囑患者常做肢體方面的鍛煉，以防肌肉的萎縮。

另據(jù)“肝腎同源”，精血互生之論治療痿病還應補肝腎、強筋續(xù)骨、舒筋活絡(luò)、滋陰潤肺等綜合調(diào)治。其治療痿證據(jù)新安培本固元醫(yī)理而重用黃芪、當歸等益氣養(yǎng)血藥。若脾氣虛弱、倦怠乏力，則伍以黨參、白術(shù)。還常伍以五爪金龍、伸筋草直入肝腎兩經(jīng)，善通經(jīng)絡(luò)，療肢體麻木、屈伸不利之證。穿山龍歸肝肺經(jīng)，功善祛風活血通絡(luò)，清肺化痰;淡全蟲配白僵蠶息風鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，對于風寒濕痹久治不愈、筋脈拘攣甚則肢體痿廢作用頗佳;穿山甲味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性無微不至，故能宣通臟腑、貫徹經(jīng)絡(luò)、透達關(guān)竅，凡血凝血聚為病皆能開之;川懷牛膝原為補益之品，而善引氣血下行，善治腎虛腰疼腿疼，或膝痛不能屈伸，或腿疼不能任地。對于雙下肢痿軟無力者，李濟仁常用牛膝配伍桑寄生、續(xù)斷、黃芪、當歸、川芎等驅(qū)邪而使之流通，滋養(yǎng)而助其營運;宣木瓜作用部位亦偏于下肢，專入肝益筋走血，功能祛濕舒筋活絡(luò)，主要用于腰膝無力及筋痹、骨痹之關(guān)節(jié)拘攣、筋脈拘急者，尤以兩膝疼痛不利、麻木為佳，先生認為痹痿證尤其骨痹、筋痹以下肢為主者，無論虛實均可酌用木瓜;五加皮功能祛風濕、補肝腎、強筋骨，與木瓜配伍，一偏于利濕行水，一偏于舒筋活絡(luò)，兩藥合用有協(xié)同作用，諸藥合盟，功效獨特。

總之，李濟仁對痹證、痿證的治療，重點是將痹證臨床分為熱痹、寒痹、頑痹及相應偏風、偏濕6型，對痹、痿同病從肝腎辨治，其辨證精辟、選方準確、用藥靈活，方能獲效。

［1］李艷，李梢，李有偉.論痹與痿［J］.中醫(yī)雜志，1995，4:205-207.

［2］李梢.從維度與階度探討中醫(yī)證候的特征及標準化方法［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2003，26(3):1-4.

［3］Li S，Lu AP，Wang YY，Li YD.Suppressive effects of a Chinese herbal medicine Qing-Luo-Yin extract on the angiogenesis of collagen induced arthritis in rats［J］.American Journal of Chinese Medicine，2003，31(5):713-720.

［4］Wu M，Ma C，Wu Y，Li S.Simultaneous LC analysis of five bioactive alkaloids in an anti-angiogenesis herbal formula，Qing-Luo-Yin［J］.Chromatographia，2008，68:579-85.

［5］李艷.李濟仁教授診治頑痹探要［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1997，20(2):45-46.