丁櫻治療小兒過(guò)敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)

都修波，閆永彬，丁 櫻

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，鄭州 450000)

過(guò)敏性紫癜是臨床常見(jiàn)的出血性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“血證”、“紫癜”、“肌衄”等范疇。本病是常見(jiàn)的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，是由多種原因引起的廣泛性的毛細(xì)血管炎，臨床表現(xiàn)以皮膚紫癜最為常見(jiàn)，同時(shí)可伴消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)疼痛和腎炎等癥狀，常反復(fù)發(fā)作并最終累及腎臟而致不同程度的腎損傷。丁櫻教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，茲將其治療小兒過(guò)敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 序貫治療

丁櫻教授認(rèn)為，本病病機(jī)演變存在一定的序貫性，其發(fā)病之初多為外感風(fēng)熱、濕、毒等邪，或進(jìn)食魚(yú)、蝦等腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之品，邪入血分，迫血妄行，灼傷脈絡(luò)，血溢肌膚則發(fā)為皮膚紫癜;血溢關(guān)節(jié)腔隙之間，則為關(guān)節(jié)腫痛;血溢胃腸之間則為腹痛、嘔血、便血;血溢膀胱腎絡(luò)之間則為尿血、溺血 。皮膚紫癜及各種出血消失之后，離經(jīng)之血即為“瘀血”，以瘀血阻滯為突出表現(xiàn)。當(dāng)瘀血消除之后，體內(nèi)伏熱，血分不寧，每致紫癜復(fù)發(fā)。病至后期，耗氣傷血，傷陰損陽(yáng)，脾腎虧虛，封藏失職，精微下泄，而致尿濁、水腫之癥。因此，丁櫻教授認(rèn)為其病機(jī)可以概括為血熱妄行、瘀血阻絡(luò)、伏熱擾血、脾腎虧虛4個(gè)病理階段，4個(gè)階段之間存在上述序貫性的演變規(guī)律。《素問(wèn)·至真要大論》曰:“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，“必伏其所主，而先其所因”，故其病機(jī)的序貫性決定了治療的序貫性。他在治療上十分推崇《血證論·吐血》:“惟以止血為第一要法……故以消瘀為第二法……故以寧血為第三法……故又以補(bǔ)虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱”，從而提出初以止血消癜、繼以活血化瘀、繼以寧血安絡(luò)、而后補(bǔ)虛護(hù)腎的序貫療法。

發(fā)病之初以止血消癜為法，因風(fēng)熱傷絡(luò)、血溢肌膚者，方用銀翹散加紫草、茜草以疏風(fēng)清熱、涼血止血消癜;血分熱盛、絡(luò)損血溢者，方以犀角地黃湯或清營(yíng)湯加茜草、蒲黃炭以清熱涼血、止血消癜;濕熱痹阻、血溢關(guān)節(jié)腔隙者，治以清熱利濕、止血通絡(luò)，方以四妙丸加赤芍、忍冬藤、三七粉;胃腸積熱、血溢胃腸且胃腸道出血者，治以清胃瀉火、涼血止血，方以葛根芩連湯或清胃散，加蒲黃炭、地榆炭、大黃粉、三七粉;血分熱盛、灼傷腎絡(luò)、尿血溺血者，治以清熱利水、涼血止血，常用小薊飲子加藕節(jié)、白茅根。當(dāng)各種出血及皮膚紫癜消退之后，以離經(jīng)之血所致瘀血為主要表現(xiàn)，治療以活血化瘀為主，以清除體內(nèi)離經(jīng)之血，否則瘀血不去、新血不生，而新血不生，瘀血亦不易去除。丁師常用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減以活血化瘀，祛瘀生新，使體內(nèi)的瘀血得以清除，血脈得以暢通。止血消癜、活血化瘀之后，體內(nèi)每有伏熱或感受風(fēng)熱引動(dòng)伏熱，使血分不寧，紫癜復(fù)發(fā)。丁師常以犀角地黃湯加蒲公英、連翹，或以清營(yíng)湯加蟬衣、僵蠶，或以銀翹散加生地黃、丹皮、赤芍、玄參，靈活加減，以寧血安絡(luò)，使血分安寧，不再妄行。補(bǔ)虛護(hù)腎是本病后期的治療大法，丁師常以經(jīng)驗(yàn)方治療:太子參、生黃芪、菟絲子、桑寄生、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、芡實(shí)、當(dāng)歸、丹參、生地、益母草、甘草以益氣養(yǎng)陰、健脾益腎。有血尿者加女貞子、旱蓮草、白茅根、大小薊，蛋白尿者加金櫻子、芡實(shí)，水腫者合五皮飲。丁教授提出的序貫療法是從系統(tǒng)的高度把握本病復(fù)雜的中醫(yī)辨治，對(duì)提高臨床療效具有重要的實(shí)踐意義，為醫(yī)者提供了一條全新的診療思路［1］。但是，本病病機(jī)復(fù)雜，臨床上又當(dāng)觀其脈證，隨證治之，靈活對(duì)待，方可萬(wàn)全。

2 善用藤類藥物

過(guò)敏性紫癜其病機(jī)的實(shí)質(zhì)是各種病因引起的絡(luò)脈的損傷。正如《靈樞·百病始生》所云:“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血，腸胃之絡(luò)傷則血溢于腸外?！痹谏显谕庵j(luò)，謂之陽(yáng)絡(luò)，在下在內(nèi)之絡(luò)，謂之陰絡(luò)，過(guò)敏性紫癜乃全身絡(luò)脈為病，全身上下內(nèi)外之絡(luò)皆病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱該病為全身廣泛的毛細(xì)血管炎，與中醫(yī)學(xué)所言絡(luò)脈為病不謀而合，因病位在絡(luò)，故病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，纏綿難愈，邪入絡(luò)脈是造成病變遷延難愈、容易復(fù)發(fā)的主要原因。因此，丁櫻教授治療本病緊扣絡(luò)脈損傷的病機(jī)，臨床用藥常加入通絡(luò)之品，而選用通絡(luò)之品時(shí)尤善用藤類藥物。

《本草便讀》云:“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！倍呀淌谥赋?，藤蔓之屬，纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，為通絡(luò)之佳品，一者可以直接去除絡(luò)脈病邪，一者可以引諸藥直達(dá)病所。常用的藤類藥物有雷公藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、鉤藤、首烏藤等。通過(guò)多年臨床實(shí)踐，觀察到藤類藥物的應(yīng)用是解決過(guò)敏性紫癜及紫癜性腎炎絡(luò)脈損傷、絡(luò)脈瘀滯、絡(luò)脈不暢的一把利劍，可以有效地減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防和減輕腎臟損害。對(duì)于風(fēng)熱邪毒、郁蒸肌膚、灼傷絡(luò)脈為病者，常用忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤以祛風(fēng)清熱，解毒通絡(luò);濕熱痹阻、絡(luò)脈損傷、關(guān)節(jié)腫痛者，常用忍冬藤、絡(luò)石藤以清熱利濕，通絡(luò)止痛;胃腸積熱、腸胃絡(luò)傷、腹痛便血者，常加大血藤、忍冬藤以清熱解毒，活絡(luò)止痛;濕熱內(nèi)蘊(yùn)、傷及腎與膀胱之絡(luò)而為溺血尿濁者，以忍冬藤、大血藤、絡(luò)石藤清利下焦，除腎絡(luò)熱邪;病程日久耗傷氣血、瘀阻腎絡(luò)者，以雞血藤、首烏藤養(yǎng)血補(bǔ)血，活血通絡(luò)。過(guò)敏性紫癜患兒，若存在心煩不安、失眠多夢(mèng)或頭目眩暈者，則加入首烏藤、鉤藤以養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)。丁櫻教授認(rèn)為，雷公藤具有祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)之功，為藤類藥物的代表，通過(guò)配伍可應(yīng)用于各類證型之中?，F(xiàn)代藥理研究表明，多數(shù)藤類藥物有類似非甾體抗炎藥的直接抗炎作用，又有免疫抑制作用［2］，為藤類藥物在過(guò)敏性紫癜中的應(yīng)用提供了依據(jù)。

3 注重調(diào)理脾胃

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽(yáng)之體，脾常不足，因此治療小兒疾病應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，調(diào)理脾胃，只有脾胃健運(yùn)，氣血化生有源、臟腑氣血充足，才有利于疾病的恢復(fù)，在小兒過(guò)敏性紫癜的治療中更是如此。因風(fēng)熱傷絡(luò)，或血熱內(nèi)熾、濕熱痹阻、胃腸積熱者，治療上常用清熱解毒、清熱涼血、清熱利濕或清胃瀉火之品，但這些藥物易耗傷中氣，損傷脾胃，因此丁櫻教授常于相應(yīng)方藥中加入陳皮、薏苡仁、砂仁或白豆蔻，以顧護(hù)胃氣，和胃健脾;胃熱傷陰者，常加玉竹、石斛或花粉清養(yǎng)胃陰;脾胃升降失常、脘腹脹滿者，常加入枳實(shí)、白術(shù)、荷葉以復(fù)脾胃升降之職。因瘀血阻絡(luò)者，在使用活血化瘀藥時(shí)，要注意避免使用如水蛭、虻蟲(chóng)、乳香、沒(méi)藥等克伐之品，以免克脾傷胃，常酌情加入黨參、黃芪、山藥或白術(shù)等藥以恢復(fù)脾胃之氣。因脾胃氣虛、反復(fù)感冒、紫癜頻繁復(fù)發(fā)者，遵《金匱要略》:“四季脾旺不受邪”，常用六君子湯合玉屏風(fēng)散，以健脾益氣固表，使脾氣健旺，自不受邪矣。萬(wàn)密齋《幼科發(fā)揮》云:“脾胃壯實(shí)，四肢安寧。脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也?！笨梢?jiàn)調(diào)理脾胃當(dāng)為過(guò)敏性紫癜治療的重要一環(huán)。

4 活血化瘀貫穿始終

過(guò)敏性紫癜為出血性疾病，導(dǎo)致本病的病因雖然各異，但最終的病理歸屬則同，血溢脈外是其相同的病理機(jī)轉(zhuǎn)，離經(jīng)之血即是瘀血，溢于脈外之血，不得消散便形成瘀血，瘀血是血溢脈外的病理產(chǎn)物，又可加重血液外溢，從而使本病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。瘀血貫穿本病全過(guò)程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜的基本病理變化是全身性小血管炎，主要為免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管壁，造成血管內(nèi)皮損傷及血管內(nèi)皮下膠原暴露，從而激活血小板及凝血酶導(dǎo)致高凝狀態(tài)，使血液的凝固性增高，有利于血栓的形成［3］，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)離經(jīng)之血不能及時(shí)排除消散而停滯于臟腑、經(jīng)絡(luò)的瘀血形成過(guò)程。

丁櫻教授認(rèn)為，瘀血是本病發(fā)病關(guān)鍵因素之一，常兼夾于臨床各證型之中，強(qiáng)調(diào)活血化瘀法應(yīng)貫穿本病治療的始終。丁櫻教授提出本病的序貫療法與活血化瘀貫穿本病始終，相輔相成，在序貫治療的基礎(chǔ)上，活血化瘀一根紅線貫穿始終，根據(jù)不同的病因及瘀血的多少，隨證加減，靈活變通，使瘀血得以去除，血循常道而不外溢，諸癥自然得除。對(duì)于風(fēng)熱傷絡(luò)夾瘀者，治以疏風(fēng)清熱涼血、活血化瘀，常選銀翹散加生地、丹皮、川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參等。血熱妄行夾瘀者，治以清熱涼血、活血化瘀，常選犀角地黃湯加當(dāng)歸、丹參、川芎、紫草等。陰虛內(nèi)熱夾瘀者，治以養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，常選知柏地黃湯加丹皮、丹參、當(dāng)歸、赤芍等。氣陰兩虛夾瘀者，治以益氣養(yǎng)陰清熱、活血化瘀，常以經(jīng)驗(yàn)方生黃芪、太子參、菟絲子、桑寄生、茯苓、薏苡仁、知母、女貞子、當(dāng)歸、丹參、生地、川芎、益母草、甘草。丁櫻教授強(qiáng)調(diào)，過(guò)敏性紫癜屬于出血性疾病，在活血化瘀藥物應(yīng)用過(guò)程中，要處理好化瘀和出血的關(guān)系，可酌情使用具有化瘀、止血雙重作用的藥物，如三七、茜草、蒲黃等，做到化瘀不傷正、止血不留瘀。

［1］丁 櫻，閆永彬，都修波.扶正祛邪多維序貫療法辨治小兒腎?。跩］.中醫(yī)雜志，2010，51(9):848-849.

［2］趙勝華.藤類藥的分類及應(yīng)用［J］.江西中醫(yī)藥，2002，33(4):47-48.

［3］王廣州，李曉玲，馬素麗.過(guò)敏性紫癜合并高凝狀態(tài)及肝素抗凝治療研究［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)雜志，2007，5(10):901-902.