王伊光,王代韋,孟 建,王成李
(1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078;2.云南省文山州人民醫(yī)院,云南 文山 663000;3.北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京 102209)
前列腺癌是歐美國家最常見的惡性腫瘤之一,在美國,其發(fā)病率位居男性腫瘤第一位,死亡率位居第二位[1]。我國是前列腺癌低發(fā)病率國家,但近年來隨著飲食習慣的改變、人口老齡化以及診斷水平的提高,其發(fā)病率及死亡率也呈逐年上升趨勢,已列為泌尿系腫瘤第3位[2、3]。中醫(yī)治療前列腺癌起步晚,報道較少,辨證不統(tǒng)一,療效不肯定。為提高中醫(yī)辨證論治的療效,擴大四診的內(nèi)容,我們對前列腺癌中醫(yī)證型的量化和客觀化做了一定的探索,并分析了年齡、前列腺特異性抗原(PSA)、PSA密度(PSAD)、前列腺體積、前列腺質(zhì)地、前列腺指診結(jié)節(jié)、前列腺B超低回聲結(jié)節(jié)與證型的相關(guān)性。
搜集2005年~2009年在東方醫(yī)院泌尿外科住院診斷為前列腺癌的患者41例,年齡58歲 ~78歲,平均72.73歲。因體檢時發(fā)現(xiàn)血 PSA升高,或指診發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié),或經(jīng)直腸B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)收入院,在B超引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢,病理診斷為前列腺癌。41例前列腺癌患者均排除急性呼吸道感染、尿路感染和近期心腦血管意外等。
從病歷搜集患者年齡、臨床癥狀、舌苔、脈象等,臨床實驗室檢測PSA、PSAD,指診檢查前列腺質(zhì)地及有無結(jié)節(jié),經(jīng)直腸B超測定前列腺體積及有無低回聲結(jié)節(jié)。
參考《中醫(yī)病證診斷療效標準·癃閉》的辨證分型,結(jié)合文獻[4-6]及臨床四診內(nèi)容,將前列腺癌分為以下5型。
1.3.1 腎虛濕熱蘊結(jié)證 尿頻尿急,時有尿痛,甚或伴見血尿,食少納差,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。
1.3.2 腎虛氣滯血瘀證 腰酸乏力,排尿不暢,小便滴瀝、尿頻、夜尿多,舌淡暗或有瘀斑,苔薄白,脈澀。
1.3.3 腎虛痰瘀互結(jié)證 排尿不暢,小便滴瀝、尿頻、夜尿多,舌暗或有瘀斑,苔膩,脈滑。
1.3.4 腎虛熱毒閉阻證 腰背疼痛,小便滴瀝,少腹墜脹,排尿困難或血尿,口干口苦,發(fā)熱便秘,舌紅苔黃,脈數(shù)。
spss13.0統(tǒng)計軟件包處理,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,方差分析,組間兩兩比較采用q檢驗,以P<0.05為顯著性差異標準。計數(shù)資料采用Fisher exact test,以 P<0.05為有顯著相關(guān)性標準。
41例前列腺癌患者中腎虛濕熱蘊結(jié)6例占14.63%,腎虛痰瘀互結(jié)23例占56.10%,腎虛氣滯血瘀10例24.39%,腎虛熱毒閉阻1例占2.44%,氣血兩虛型1例占2.44%。
由于腎虛熱毒閉阻與氣血兩虛型例數(shù)太少,無法進行統(tǒng)計學分析,故僅分析腎虛氣滯血瘀、腎虛痰瘀互結(jié)、腎虛濕熱蘊結(jié)3種證型與臨床相關(guān)因素之間的關(guān)系。
表1顯示,不同證型之間年齡、前列腺體積無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。腎虛濕熱蘊結(jié)證型與腎虛痰瘀互結(jié)證型之間 PSA、PSAD無統(tǒng)計學差異(P>0.05),但兩者與腎虛氣滯血瘀證型之間有統(tǒng)計學差異(P<0.05),即前兩者 PSA、PSAD均高于腎虛氣滯血瘀證型。
表1 中醫(yī)證型與相關(guān)指標的關(guān)系
2.3.1 中醫(yī)證型與前列腺質(zhì)地的關(guān)系 表2顯示,前列腺指診時,腎虛痰瘀互結(jié)證型出現(xiàn)質(zhì)地硬的概率高于腎虛氣滯血瘀證型,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004<0.05);腎虛氣滯血瘀型與腎虛濕熱型出現(xiàn)質(zhì)地硬的概率無顯著性差異(P=0.608>0.05),腎虛痰瘀互結(jié)證型與腎虛濕熱蘊結(jié)證型出現(xiàn)質(zhì)地硬的概率無顯著性差異(P=0.135>0.05)(Fisher精確概率法計算,SPSS13.0軟件)。
表2 中醫(yī)證型與前列腺質(zhì)地的關(guān)系
2.3.2 中醫(yī)證型與前列腺表面是否光滑的關(guān)系 表3顯示,前列腺指診時,腎虛痰瘀互結(jié)證型出現(xiàn)表面不光滑的概率高于腎虛濕熱蘊結(jié)證型,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011<0.05);腎虛氣滯血瘀型與腎虛濕熱型表面不光滑的概率無顯著性差異(P=1.0>0.05),腎虛痰瘀互結(jié)證型出現(xiàn)表面不光滑的概率顯著高于腎虛氣滯血瘀證型(P=0.001<0.05)。
表3 中醫(yī)證型與前列腺表面是否光滑的關(guān)系
2.3.3 中醫(yī)證型與前列腺指診結(jié)節(jié)的關(guān)系表4顯示,前列腺指診時,3種證型之間出現(xiàn)結(jié)節(jié)的概率無顯著性差異(P>0.05)。
表5顯示,經(jīng)直腸B超檢查時,腎虛痰瘀互結(jié)證型出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)的概率高于腎虛濕熱蘊結(jié)證型,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005<0.05);腎虛氣滯血瘀型與腎虛濕熱型出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)的概率無顯著性差異(P=1.0>0.05),腎虛痰瘀互結(jié)證型出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)的概率顯著高于腎虛氣滯血瘀證型(P=0.001<0.05)。
表4 中醫(yī)證型與前列腺指診結(jié)節(jié)的關(guān)系
表5 中醫(yī)證型與經(jīng)直腸前列腺B超低回聲結(jié)節(jié)的關(guān)系
中醫(yī)學沒有“前列腺癌”這一病名,根據(jù)前列腺癌的臨床表現(xiàn),一般將其歸入“癃閉”、“淋證”、“尿血”、“瘕積”等疾病范疇?,F(xiàn)代醫(yī)學研究表明,前列腺為男性附屬性腺,其生長發(fā)育、生理功能的維持及病理變化均受雄激素的調(diào)節(jié),故前列腺為性腺軸的組成部分,無論從解剖學功能還是外分泌與內(nèi)分泌的功能來看,前列腺都應(yīng)屬中醫(yī)“腎”的范疇,其病變與“腎”之關(guān)系極為密切。
本文通過對41例前列腺癌患者臨床資料的回顧性研究,發(fā)現(xiàn)腎虛氣滯血瘀、腎虛濕熱蘊結(jié)、腎虛痰瘀互結(jié)為前列腺癌常見證型。腎虛毒閉、氣血兩虛較少見,這也與中醫(yī)藏象學對“腎”的認識相一致。中醫(yī)認為腎藏精,主生長、發(fā)育與生殖、水液代謝、納氣、生髓化血、濡養(yǎng)臟腑等多項功能。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也?!薄熬笔巧幕疚镔|(zhì),“腎精”作為腎陰、腎陽的物質(zhì)基礎(chǔ),維持人體各臟腑正常生理活動,并由腎陽蒸化腎陰化生出“腎氣”,實現(xiàn)其生理功能。腎精充足,則氣血旺盛,陰平陽秘,五臟六腑功能正常?!吨苌鼾S遺書》云:“人生之來,其原在腎,人病之來,亦多在腎,腎者命之根也?!蹦I中的精氣稟賦于先天,充盛于后天。李東垣說:“腎無實證”,腎虛的本質(zhì)是腎的精氣不足。腎精虧虛,腎氣不足,則陰陽失調(diào),氣血不暢,氣化失常,水液代謝障礙,出現(xiàn)“瘀血”、“痰濕”。前列腺癌患者多為老年,《素問·上古天真論》中講:“丈夫八歲,腎氣實,發(fā)長齒更。二八,腎氣盛,天癸至……五八,腎氣衰……七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭?!崩夏昴行?,腎氣漸虧,在多種致病因素的作用下,腎之陰陽失衡,產(chǎn)生瘀血、痰濕,而前列腺為多血之臟,“瘀血、痰濕”之毒邪易于侵襲,互結(jié)于前列腺,久則發(fā)生前列腺癌,其基本病機是“腎虛瘀滯”?!澳I虛”為本,表現(xiàn)為“腎精虧虛”,“瘀滯”為標,表現(xiàn)為“瘀血、痰濕”。由于前列腺癌病程日久,病情遷延,“血瘀、痰濕”既是病因又是病理產(chǎn)物,與腎虛相伴而生、互為因果。
中醫(yī)對前列腺癌的辨證論治通常是依據(jù)癥狀,只有當疾病表現(xiàn)出一定癥狀才能辨證論治,遣方用藥。然而,前列腺癌早期常無癥狀,當前列腺癌壓迫尿道,出現(xiàn)排尿躊躇、尿線變細、尿流中斷、尿后滴瀝、排尿不盡及尿頻、尿急,甚至發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時已屬晚期。故僅靠臨床癥狀辨證論證不夠全面,增加客觀指標就凸顯重要。
中醫(yī)學理論同現(xiàn)代醫(yī)學理論雖然有差異,但都是以人體的生理、病理為研究對象,在某一層次必然有其統(tǒng)一的內(nèi)在聯(lián)系。許多學者已經(jīng)研究和發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)證型與臨床相關(guān)因素具有某種程度的相關(guān)性。中醫(yī)辨證分型過程中,在四診基礎(chǔ)上還應(yīng)以特異的實驗室檢查指標和特殊檢查為依據(jù),特異指標反映特定證型,將現(xiàn)代醫(yī)學的客觀檢查引入中醫(yī)臨床。
為擴大中醫(yī)四診的內(nèi)容,對早期前列腺癌的辨證論治提供客觀依據(jù),本文通過分析前列腺癌中醫(yī)證型與年齡、PSA、PSAD、前列腺體積及前列腺指診(前列腺質(zhì)地、前列腺表面是否光滑、有無結(jié)節(jié))、經(jīng)直腸前列腺B超是否有低回聲結(jié)節(jié)等相關(guān)指標進行研究發(fā)現(xiàn),年齡、前列腺體積對前列腺癌中醫(yī)辨證分型無參考意義;雖然腎虛濕熱蘊結(jié)證型、腎虛痰瘀互結(jié)證型的 PSA、PSAD顯著高于腎虛氣滯血瘀證型,但由于各組之間 PSA、PSAD數(shù)值區(qū)間廣泛重疊,故其指導臨床辨證分型的意義不大。從前列腺指診情況和B超檢查結(jié)果對中醫(yī)分型分析發(fā)現(xiàn),腎虛痰瘀互結(jié)證型與腎虛氣滯血瘀、腎虛濕熱蘊結(jié)證型在這兩方面的結(jié)果都有統(tǒng)計學差異,前列腺表面不光滑,經(jīng)直腸B檢查發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)辨證趨向腎虛痰瘀互結(jié)型;前列腺質(zhì)地硬辨證趨向腎虛痰瘀互結(jié)型及腎虛濕熱蘊結(jié)型,前者可能性更大,應(yīng)結(jié)合中醫(yī)四診進行辨證;腎虛氣滯血瘀型辨證與前列腺質(zhì)地、表面是否光滑、指診是否有結(jié)節(jié)、經(jīng)直腸前列腺B超低回聲結(jié)節(jié)4個方面無明確相關(guān)性,其辨證主要依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)四診。
以上研究表明,前列腺癌中醫(yī)常見腎虛痰瘀互結(jié)證型、腎虛氣滯血瘀證型、腎虛濕熱蘊結(jié)證型,并可將前列腺質(zhì)地、表面是否光滑、經(jīng)直腸前列腺 B超低回聲結(jié)節(jié)作為客觀指標納入前列腺癌中醫(yī)辨證分型之中。
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