驗(yàn)案舉隅談經(jīng)絡(luò)取穴規(guī)律

王 莉

(成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川成都610016)

《靈樞·經(jīng)脈第十》說:“經(jīng)脈者，可以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”《史記·扁鵲倉公列傳》之扁鵲治虢太子尸厥，“以取外三陽五會(huì)，有間，太子蘇”?！度龂尽の簳し郊紓鳌分A佗:“下針言‘當(dāng)引某許，若至，語人’，病者言‘已到’，應(yīng)便拔針，病亦行差。”從古至今，無數(shù)驗(yàn)案證明，針灸療效確切，適用范圍廣泛，目前100多個(gè)國家和地區(qū)都在使用針灸治病[1]。但是其取穴方法甚多，現(xiàn)通過驗(yàn)案幾則，試論述經(jīng)絡(luò)取穴規(guī)律，不當(dāng)之處望同道指正。

1 首談辨證

《內(nèi)經(jīng)》尚無“辨證”這一名詞，但在其篇幅文字間早有關(guān)于八綱、臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證的論述，后經(jīng)各代醫(yī)家不斷完善發(fā)展，此三種辨證已經(jīng)有相當(dāng)完善的理論體系。后仲景以《內(nèi)經(jīng)》八綱臟腑辨證為基石，根據(jù)外感病之病理特點(diǎn)及傳變規(guī)律創(chuàng)“六經(jīng)辨證”，葉天士、吳鞠通又根據(jù)外感溫病之特點(diǎn)，創(chuàng)“衛(wèi)氣營血”及“三焦辨證”。以上辨證方法各有其適應(yīng)證，而針灸是通過刺激穴位達(dá)到治療疾病的目的，而穴位又在經(jīng)絡(luò)上，同時(shí)經(jīng)絡(luò)與臟腑相絡(luò)屬，所以經(jīng)絡(luò)辨證和臟腑辨證在針刺中應(yīng)用最多[2]，而八綱又是二者的總綱，所以三者常結(jié)合應(yīng)用。只有通過以上辨證方法，正確辨證后，方可言取穴。

2 臟腑病證取穴規(guī)律

腹痛一則:向某，女，18歲，學(xué)生，2009年7月14日晚就診。主訴:腹痛1 h。病史:當(dāng)日飲食不節(jié)，除正餐外，飲入大量零食、水果及冷飲。至晚間10時(shí)許，開始腹痛，臍周明顯。檢查:手按腹部，稍有壓痛，腹軟。右關(guān)脈稍大，切診足陽明經(jīng)穴，下巨虛處壓痛明顯。處方:下巨虛(瀉法)。針刺后覺腹中腸鳴，腹痛隨矢氣、大便出而愈。

按:患者以腹痛、臍周明顯為主證，與飲食不節(jié)關(guān)系密切，病痛首先辨明在脾胃大小腸間，為臟腑病變，后切診足陽明胃經(jīng)下巨虛處壓痛明顯，下巨虛大腸之下合穴，可知病在大腸，遂刺之而愈。

通過辨證，如病在臟腑該如何取穴?以上醫(yī)案，應(yīng)用了下合穴。通過臨床驗(yàn)證及文獻(xiàn)查找，知特定穴應(yīng)用在臟腑病證最多?！峨y經(jīng)》云:“陰病行陽，陽病行陰?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“從陰引陽，從陽引陰”，就是探討了分別在背俞(陽部)及募穴(陰部)治療臟(陰病)腑(陽病)的方法。同時(shí)，《靈樞·九針十二原》云:“五臟六腑之有疾，皆取其原也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“合治內(nèi)腑”，概括了臟腑病用原穴及合穴的方法。背俞穴、募穴、原穴是臟腑之氣輸注和匯聚之所，至于下合穴，是胃、膽、膀胱三經(jīng)的合穴，本在下肢，胃、膽、膀胱三腑之氣直接與下合穴相通，《針灸甲乙經(jīng)》指出:“委陽，三焦下輔俞也，……此足太陽之別絡(luò)也”。膀胱主藏津液，三焦主水液代謝，故三焦與膀胱關(guān)系密切，因此，三焦的下合穴在膀胱經(jīng)上;大腸、小腸皆屬于胃”，所以，大腸、小腸的下合穴在胃經(jīng)上[3]。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，用針之類，在于調(diào)氣，在這些臟腑經(jīng)氣集中的穴位，施以針刺，其效顯著，臟腑之氣調(diào)達(dá)而疾病可愈。

3 經(jīng)絡(luò)病證取穴規(guī)律

3.1 辨別在經(jīng)在絡(luò)

股外側(cè)皮神經(jīng)炎一則:付某某，男，50歲，2009年8月初診。主訴:左側(cè)大腿外側(cè)疼痛3月。病史:患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)大腿外側(cè)疼痛，遇寒加重，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行針灸治療，可緩解，不久復(fù)發(fā)。檢查:患者左側(cè)大腿外側(cè)及同側(cè)腘窩處青筋明顯，按之有壓痛。舌紅，左關(guān)脈弦。處方:一診在青筋明顯處三棱針刺絡(luò)放血拔罐。血出后，疼痛緩解明顯。后給予艾灸患處。二次放血后，患者青筋明顯變淺，疼痛已除。按照中病即止的原則，后給予局部艾灸治療。三診后，患者自訴病痛大減，未再復(fù)診。

三叉神經(jīng)痛一則:萬某，男，78歲，2010年7月復(fù)診。主訴:眼周電擊樣疼痛2天。病史:訴2009年春曾出現(xiàn)類似癥狀，當(dāng)時(shí)診斷為三叉神經(jīng)痛，并給與局部疼痛處刺絡(luò)放血治療后癥狀消失。2天前再次發(fā)病，以目眶下疼痛為甚，并可竄至鼻唇溝及太陽穴處。要求再次行刺絡(luò)放血治療。查體:眼周、鼻唇溝有疼痛扳機(jī)點(diǎn)，但未見青筋，舌紅苔黃厚膩，口苦，脈大。治療上，給予局部眼周放血后，患者訴病情未有緩解，綜合患者癥狀，考慮為陽明胃火上炎，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯，《張氏醫(yī)通》載:“面痛，不能開口言語，手觸之即痛，此是陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒，傳入經(jīng)絡(luò)，血凝滯而不行。不通則痛”。故取四白、合谷、豐隆針刺瀉法，厲兌刺血瀉其足陽明之火，五診而愈。

以上二則病案皆為痛證，然一則病在經(jīng)、刺其穴，一則病在絡(luò)、刺其血。如《靈樞·經(jīng)脈第十》云:“經(jīng)脈者常不可見也，其虛實(shí)以氣口知之，脈之見者，皆絡(luò)脈也……其會(huì)皆見于外。故刺諸絡(luò)脈者，急取之以瀉其邪而出其血?！焙芏嗖∽C只尋經(jīng)取穴治療，其效不佳，殊不知，其邪在絡(luò)，而辨別在經(jīng)在絡(luò)最直接的方法，就是觀察病變顯現(xiàn)在皮膚表面而出現(xiàn)或青或赤的絡(luò)脈。如《靈樞·血絡(luò)論》中指出:“血脈者，盛堅(jiān)橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋，則瀉之萬全也。”其中盛堅(jiān)橫以赤的血脈，就是有瘀血征象的絡(luò)脈，瀉之則可。正如上所述的其會(huì)皆見于外，并刺絡(luò)放血，疾隨血出而瘥[4]。

3.2 辨為何經(jīng)

絡(luò)病則刺其邪而出其血，那如果是經(jīng)病，如何分辨病證所屬的具體經(jīng)脈呢?

咽痛一則:李某某，女，26歲，2011年9月以咽痛2天為主訴就診。病史:發(fā)病2天，不慎受寒，隨即感微惡寒，無發(fā)熱，頭暈乏力，嗜睡，咽痛，偶咳嗽，口干，舌紅，脈微細(xì)。自訴以往感冒皆是以頭暈乏力嗜睡、咽痛、口干為主證，無發(fā)熱。曾到門診行少商、商陽刺絡(luò)放血，并針刺合谷、列卻等穴，其效不顯。

按:《靈樞·經(jīng)脈》云:“是主腎所生病者，口熱、舌干、咽腫，上氣，嗌干及痛……嗜臥?！庇纱丝芍渥C與腎所生病相合，又根據(jù)其脈微細(xì)、但欲寐之證可知為六經(jīng)少陰病，不發(fā)熱為陽虛感冒之特征，診為陽虛感冒，其咽痛為腎虛，虛火上擾，因腎經(jīng)入肺中，循喉嚨，故虛火循經(jīng)而致咽痛。針刺其太溪、照海益腎陰，又金生水，水可治火，故取列缺調(diào)肺金[5]。方藥取附子10 g、細(xì)辛6 g，白術(shù)15 g，甘草10 g。為麻黃附子細(xì)辛湯變方，去麻黃防過汗更損陽氣，細(xì)辛解表，附子補(bǔ)火助陽，白術(shù)固護(hù)后天，甘草調(diào)和諸藥。針?biāo)幭嗪希?次即愈。

以上病案正是根據(jù)病證特點(diǎn)，尋其為腎經(jīng)所主病候，對(duì)證選穴而愈。十二經(jīng)脈病證各有所主。要辨別為何經(jīng)病變，首先要了解各條經(jīng)脈的循行部位。再通過四診所采集的資料進(jìn)行綜合，從而判定疾病所屬經(jīng)脈。十二皮部是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)反映于體表的部位?！端貑枴てげ空摗吩?“欲知皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然?！惫士梢酝ㄟ^望診，知其皮部上的陽性反應(yīng)點(diǎn)結(jié)合舌象、面色、針刺反應(yīng)等了解疾病所屬經(jīng)絡(luò)?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》歸納了各經(jīng)所主證候，可作為問診內(nèi)容，同時(shí)可結(jié)合其他問診內(nèi)容，如疾病發(fā)生的部位(各經(jīng)頭痛部位有差異)、發(fā)作的規(guī)律、時(shí)間等進(jìn)行判斷。切診的內(nèi)容則包括診脈和揣穴。揣穴可以辨別經(jīng)病在何經(jīng)絡(luò)上，同時(shí)切按患處及相應(yīng)穴位，可了解疾病的性質(zhì)。如脾胃虛弱的患者其脾俞穴或足三里穴多按之凹陷。西北針王鄭魁山教授就善用左手揣穴來治療疾病。

3.3 經(jīng)病選穴

每條經(jīng)絡(luò)上，穴位眾多，通過四診，判定為經(jīng)脈所主的病候如何選穴治療呢?常用方法有近部取穴和遠(yuǎn)部取穴。筆者在此將近部取穴定義為在病變處或其附近取穴，遠(yuǎn)部取穴就是相對(duì)近部取穴而言，在離病變較遠(yuǎn)處取穴，可為本經(jīng)，也可為他經(jīng)。近部選穴常用的方法，其原理大多是經(jīng)絡(luò)所過、主治所及或以痛(疾)為俞，如面癱選用面部的地倉、頰車、陽白、四白，肩周炎選用疼痛周圍和其痛點(diǎn)上的穴位。但對(duì)于遠(yuǎn)部取穴，第6版《針灸學(xué)》教材所提到其原理為經(jīng)絡(luò)所過、主治所及的歸納筆者并不茍同。照此原理，只要選擇該經(jīng)穴遠(yuǎn)部任何穴位都應(yīng)該達(dá)到經(jīng)絡(luò)所過、主治所及的效果。但臨床上，在同一條經(jīng)絡(luò)上選穴，穴位不同療效仍然是有差異的。筆者認(rèn)為，這是由于經(jīng)穴各自不同的偏性造成?；诖它c(diǎn)，就要將疾病性質(zhì)與穴位性質(zhì)相結(jié)合來選取對(duì)應(yīng)的穴位。經(jīng)病遠(yuǎn)部選穴，臨床應(yīng)用較多的還是五輸穴。有將五輸配以五行，然后按“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”的觀點(diǎn)，在本經(jīng)或他經(jīng)進(jìn)行子母補(bǔ)瀉。也有根據(jù)五輸穴各自特點(diǎn)來取穴的。如《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》載:“病在臟者，取之井;病變于色者，取之滎”。《難經(jīng)·六十八難》載:“井主心下滿，滎主身熱”，這就是根據(jù)五輸穴不同偏性治療相應(yīng)的病癥。另外，《靈樞·邪氣臟腑病形》說:“滎輸治外經(jīng)”，《太素》注:“五藏六府滎輸未至于內(nèi)，故但療外經(jīng)之病”;《類經(jīng)》注:“滎輸氣脈浮淺，故可治外經(jīng)之病”。筆者結(jié)合《靈樞·九針十二原》載:“所出為井、所溜為滎、所注為輸……所入為何”，猜想井穴及經(jīng)穴、合穴都是經(jīng)氣出入之處，而滎輸為經(jīng)氣行于體表之時(shí)，與《太素》注解相合，故治外經(jīng)病。除應(yīng)用五輸穴治療外經(jīng)病外，臨床上還常用巨刺法。何為巨刺?《靈樞·官針》云:“巨刺者，左取右，右取左?！奔慈梭w一側(cè)有病而選取對(duì)側(cè)經(jīng)穴治療的刺法。但要同繆刺相鑒別?！端貑枴た姶陶摗分赋鼍薮逃糜凇靶翱陀诮?jīng)”的病痛，并“必中其經(jīng)，非絡(luò)脈也”。本法與繆刺二者均于痛處對(duì)側(cè)取穴，但巨刺刺經(jīng)，繆刺刺絡(luò)。高樹中教授的“對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)取穴法“類似臨床的巨刺法。臨床經(jīng)驗(yàn)用穴，如腰痛穴、落枕穴、膽囊穴等不僅可以治療外經(jīng)病，亦可治療臟腑病。近年來，隨著生物全息理論的發(fā)展，針灸應(yīng)用該理論治療疾病的臨床效果也較好。篇幅所限，不做贅述。

由上文可知，臟腑病多選背腧穴、募穴、原穴、下合穴，病證在絡(luò)，可刺絡(luò)放血，如為外經(jīng)病癥，則可近部取穴，至于遠(yuǎn)部取穴治法，有五輸穴對(duì)癥選穴、巨刺法、經(jīng)驗(yàn)取穴、生物全息理論。然針灸理法廣博，取穴之法更是，除了以上取穴方法，臨床還常用八會(huì)穴、八脈交會(huì)穴、郄穴等等，面對(duì)如此多的取穴方法，唯有察機(jī)辨證，靈活應(yīng)用，本文試舉出一二，道出筆者總結(jié)的取穴思路，篇幅及水平所限不能盡數(shù)，僅供同道參考指正。

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[3]陳時(shí)，付文濤.從《靈樞》看六腑病的取穴原則[J].按摩與導(dǎo)引，2008，24(10):40

[4]趙慧玲，張印生，關(guān)紅雨，等.《內(nèi)經(jīng)》刺絡(luò)瀉血法探析[J].中國民間療法，2009，17(11):3

[5]賀普仁.針灸治痛[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1987:260