MSCTA評價腸系膜下動脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)的價值

南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院放射科（廣東 佛山 528200）

姚呂祥 靳倉正 梁文釗 劉 艷

腸系膜動脈包括腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)和腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)，診斷上述血管疾病的傳統(tǒng)方法是選擇性數(shù)字減影血管造影(DSA)。多層螺旋CT以其更快的掃描速度和更高的空間分辨率，使得多層螺旋CT血管造影(MSCTA)越來越多的應(yīng)用于臨床，目前該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于血管狹窄或閉塞、動脈瘤、血管變異等疾病的診斷[1], 并對DSA的金標準地位提出了挑戰(zhàn)。本研究采用回顧分析南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院2008年7月至2011年6月間因診斷腹部大血管病變就診的病例，共50例患者行MSCTA檢查，其中出現(xiàn)IMA狹窄或閉塞者13例，采用容積再現(xiàn)血管添加技術(shù)對該血管進行三維重建，觀察IMA狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)形成情況，評估MSCTA對IMA狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)形成的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

材料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2008年7月至2011年6月間診斷腹部大血管病變行MSCTA檢查的病例。共50例患者行MSCTA檢查，其中出現(xiàn)腸系膜下動脈狹窄或閉塞者13例，男8例，女5例，年齡38～81歲，平均58.5歲；其中10例有腹主動脈硬化及高血壓病史，1例為先天性腹主動脈縮窄，1例有大動脈炎病史，6例為腹主動脈瘤，3例為腹主動脈支架植入術(shù)后（2例腹主動脈瘤、1先天性腹主動脈縮窄）。

1.2 掃描技術(shù) 采用GE公司8排螺旋CT機（Lightspeed Ultra）掃描，掃描范圍從膈頂或腎下極至恥骨聯(lián)合下緣，增強掃描參數(shù)為：120KV，200-300mAs，層厚5mm，層間距5mm，重建層厚1.25mm，間隔0.625mm。經(jīng)前臂淺靜脈穿刺，高壓注射器注入非離子型造影劑（300mgI/ml）90-100ml，注射速度3.0-4.0ml/s，延遲時間26-30s。

1.3 圖像后處理 采用GE公司ADW 4.3工作站進行圖像處理，主要采用容積再現(xiàn)（volume rendering,VR）血管添加技術(shù)（add vesse,AV）進行血管三維重建。

1.4 判斷標準 正常狀態(tài)下不發(fā)生供血關(guān)系的血管與病變血管主干或遠端分支交通或解剖學上存在的網(wǎng)狀吻合支發(fā)生擴張，稱為側(cè)支循環(huán)。

結(jié) 果

13例患者均可見側(cè)支循環(huán)---中結(jié)腸動脈左支（或副中結(jié)腸動脈）發(fā)出1支與左結(jié)腸動脈直接吻合---形成Riolan動脈弓。IMA開口輕、中度狹窄時，IMA主干在CTA重建圖像上顯影，并與腹主動脈相連接；IMA開口重度狹窄時，IMA主干在CTA重建圖像上顯影，但與腹主動脈不相連接，在源圖像上隱約可見腹主動脈壁間段呈不連續(xù)點狀或不規(guī)則線樣狹窄，Riolan動脈弓直徑明顯大于IMA主干（圖1）；IMA閉塞時，主干不顯影，Riolan弓明顯增粗且直接延續(xù)至直腸下動脈，成為IMA各分支的主干（圖2、3）。

圖1 腹主動脈瘤。IMA開口狹窄，主干顯影，Riolan動脈弓側(cè)支循環(huán)形成(箭）；圖2 IMA閉塞。主干不顯影，Riolan弓形成并直接延續(xù)至直腸下動脈(箭)；圖3 與圖2相似，腹主動脈瘤支架植入術(shù)后IMA閉塞，Riolan弓形成(箭)。

討 論

多層螺旋CT血管造影能夠直觀地顯示腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈等血管解剖結(jié)構(gòu)，顯著提高了腸缺血性疾病診斷的準確率[2,3]，但是目前對腸系膜下動脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)等方面的報道較少。

常用的MSCTA圖像后處理技術(shù)有最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）、多平面重建（Multi-plane restructuring，MPR）及常規(guī)VR等。MIP依據(jù)觀察角度方向上投射線最大像素進行投影形成的二維圖像，薄層MIP能清楚顯示血管解剖細節(jié)及鄰近組織，但血管顯示缺乏連續(xù)性，通過增大層塊厚度，可增大血管顯影率，有利于血管全段顯示，但周圍血管及組織的重疊顯影也增多，解剖細節(jié)觀察受到干擾。因此，MIP不能同時兼顧血管整體性及解剖細節(jié)的顯示。MPR可以對橫斷面圖像進行任何平面、任意方向的切割與旋轉(zhuǎn)，從而重組為新的二維圖像，包括了曲面重組，可以沿興趣區(qū)劃線顯示出感興趣的血管，但仍難以完整顯示出走行和分支較復(fù)雜的血管全貌。VR利用了原始圖像所有的容積數(shù)據(jù)進行后處理，軟件對所有組織結(jié)構(gòu)自動成像，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)CT值的不同軟件自動賦予不同偽彩色及顏色深淺以示區(qū)別；其顯示血管受閾值及透過度影響，若將閾值調(diào)大，雖可以去除周圍組織的影響，但部分顯影淡薄的細小血管亦不顯影，因此側(cè)支血管顯示不完整；反之，血管豐富的區(qū)域可出現(xiàn)血管相互重疊而呈“扎堆”現(xiàn)象，使得側(cè)支血管解剖細節(jié)顯示困難。因此，VR具有較強的立體感，是當前血管重建的最佳方法[4]，但是仍然難以滿足所有側(cè)支血管的成像要求。而DSA的有創(chuàng)性限制了其本身的使用選擇。

腹盆腔動脈分支眾多，當采用上述后處理技術(shù)時，可能因周圍軟組織和其他血管交叉重疊，致使血管解剖細節(jié)顯示不佳。本組采用密度示蹤技術(shù)的AV進行血管重建，對感興趣區(qū)的目標血管進行成像，重建出的血管具有超選擇性[5]，既避免了周圍非目標血管、高密度組織等的重疊干擾，又使得走行迂曲、方向紊亂的血管均能在一幅圖像上完整顯示，與超選擇性DSA具有同樣的效果。因此，它具有效性及無創(chuàng)性的特點，是進行血管重建觀察側(cè)枝循環(huán)的良好方法。通過對本組13例腸系膜下動脈狹窄或閉塞后側(cè)支血管的觀察，在同時兼顧顯示血管的完整性和解剖細節(jié)等方面，AV技術(shù)明顯地優(yōu)于其他的重建方法。

脊椎動物的腸系膜動脈（mesenteric artery）是由背大動脈發(fā)出的走行在腸系膜內(nèi)、分布于消化管的動脈，包括腸系膜上動脈和腸系膜下動脈。前者主要分布于小腸左側(cè)，后者分布于大腸、泄殖腔等處。腸系膜下動脈向左下方走行于乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)，其分支主要有：左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈及直腸上動脈等。腸系膜上動脈與下動脈間存在重要的交通支，主要有結(jié)腸邊緣動脈弓和Riolan動脈弓[6]。結(jié)腸邊緣動脈弓位于結(jié)腸系膜內(nèi)，與降結(jié)腸平行走行，從不彎曲，正常情況下該動脈管徑很細，如果不用血管舒張藥，很難看到。Riolan動脈弓則相對較粗大，連接中結(jié)腸動脈左支（或副中結(jié)腸動脈）和左結(jié)腸動脈，走行較迂曲蜿蜒，管徑大小一致，血管造影一般能清晰顯示該血管。當腸系膜上動脈或下動脈單支血管明顯狹窄或閉塞時，上述交通支即代償性擴張形成側(cè)支循環(huán)。這些側(cè)枝循環(huán)的出現(xiàn)是提示慢性腸缺血的唯一間接征象，有助于慢性腸缺血的早期診斷[7,8]。本組13例IMA狹窄或閉塞后結(jié)腸邊緣動脈弓顯示不明確，但均顯示Riolan弓。導(dǎo)致IMA狹窄或閉塞的病因，主要有動脈粥樣硬化、腹主動脈瘤附壁血栓形成、主動脈夾層、大動脈炎等血管性病變，另外，腹主動脈下段支架植入術(shù)后，因支架擴張后附壁血栓的擠壓或支架直接壓迫IMA開口也易致其閉塞。

無論是術(shù)前造影或是術(shù)中確定Riolan弓的存在，對制定腹主動脈及左半結(jié)腸的手術(shù)方案都很有臨床意義，確定Riolan弓的血流方向至關(guān)重要[9]。行腹主動脈手術(shù)時首先要確定Riolan弓的血流方向，如果是順向血流，為避免阻斷左結(jié)腸動脈與直腸上動脈間的通道，結(jié)扎部位應(yīng)該選擇腸系膜下動脈根部而不能在其主干；如果存在逆行血流，則必須再植腸系膜下動脈，否則容易導(dǎo)致左半結(jié)腸和小腸缺血壞死。行腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)時也存在同樣的問題。在擬行左半結(jié)腸手術(shù)時發(fā)現(xiàn)Riolan弓存在，不適宜廣泛切除腸系膜或結(jié)扎Riolan弓，如果血流為順向，切除腸系膜或結(jié)扎Riolan弓可引起乙狀結(jié)腸和直腸上段缺血壞死，以及下肢缺血；相反，如果Riolan弓是逆向血流，則可導(dǎo)致右半結(jié)腸和整個小腸血供明顯減少，甚至可能發(fā)生壞死。曾行腹主動脈手術(shù)者，除非能證實已行該動脈的再植，一般可認為已結(jié)扎腸系膜下動脈，此時左半結(jié)腸及直腸上段血流主要由腸系膜上動脈經(jīng)Riolan弓提供，腹部任何手術(shù)，包括結(jié)腸癌的根治術(shù)均不應(yīng)隨意切斷或結(jié)扎該血管，以免發(fā)生腸缺血壞死。

總之，MSCTA操作簡單而且較安全[10]，容積再現(xiàn)（VR）血管添加技術(shù)（AV）重建的圖像能直觀、完整地顯示IMA及其主要分支，并可準確評價其狹窄或閉塞后的側(cè)支循環(huán)形成情況，對外科醫(yī)生制定手術(shù)方案及介入科醫(yī)生選擇支架類型有重要的參考價值。

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