正常成人寰樞關(guān)節(jié)齒突偏移及關(guān)節(jié)間隙的螺旋CT測量研究*

湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院CT室（湖北 宜昌 443100）

周志強(qiáng) 賀文俊 鄭玉蘭 王曉玉 葉崇云 龍春琴

寰樞椎位于顱頸移行部，具有獨(dú)特的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能特點，寰樞關(guān)節(jié)是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶及關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成的復(fù)合體。從解剖上看，寰樞椎關(guān)節(jié)面略呈水平位，并具有杵臼關(guān)節(jié)的一些特點，雖沒有椎間盤結(jié)構(gòu)，但韌帶組織非常發(fā)達(dá)，齒狀突作為寰樞椎間的骨性結(jié)構(gòu)，起重要的旋轉(zhuǎn)軸作用。由于上述特點，使得寰樞關(guān)節(jié)成為脊柱中最為靈活的運(yùn)動功能單位，也使得寰樞關(guān)節(jié)缺乏其他椎間關(guān)節(jié)內(nèi)在的穩(wěn)定性，這就導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)很容易發(fā)生脫位。而寰樞關(guān)節(jié)間隙（齒突側(cè)塊間隙（LADI）和寰齒前間隙（ADI））常作為判斷寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)LADI不對稱可能是臨床上常見的影像學(xué)征象，亦有部分學(xué)者指出將LADI不對稱作為寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的指征需慎重[1]。寰樞關(guān)節(jié)的損傷可以造成其正常解剖構(gòu)成的異常改變，輕者導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)，寰樞關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重者可危及生命，目前，寰樞椎脫位主要依靠X線平片及螺旋CT通過測量寰樞椎間距離(ADI)診斷的[11]。螺旋CT影像檢查能夠真實客觀的反映寰樞椎的解剖關(guān)節(jié)，比普通X線檢查具有更高的準(zhǔn)確性，被認(rèn)為是診斷寰樞椎損傷的首選方法[9]，而寰樞關(guān)節(jié)間隙作為判斷寰樞關(guān)節(jié)脫位、半脫位的重要測量指標(biāo)一直是文獻(xiàn)討論的重要課題[2-3]。本文通過對三峽區(qū)域146例

圖1冠狀位測量雙側(cè)LADI、BLMS、DO（0）.

表1 齒突偏移值（DO）

表2 正常成人各年齡組寰齒前間隙（ADI）

表3 雙側(cè)齒側(cè)間隙差值（VBLADI）

表4 齒側(cè)間隙差值比率（RVBLADI）

材料和方法

1.1 測量對象 總共146例，男70例，女76例，年齡18—65歲，平均41.5歲，排除寰樞椎先天性畸形及骨折脫位等疾病患者。

1.2 CT 采用philips MX-8000雙排螺旋CI'機(jī)，取常規(guī)中立位標(biāo)準(zhǔn)掃描.受檢者仰臥，頭矢狀面與掃描床垂直，掃描范圍從樞椎椎體下緣到枕骨大孔,掃描條件120 kV，200 mA，層厚3mm，螺距0.875，重建層厚1.2mm，重建間隔0.6mm，數(shù)據(jù)輸入工作站進(jìn)行圖像后處理，以MPR形式觀察正中對稱冠狀位和中線矢狀位寰樞關(guān)節(jié)。

1.3 CT測量內(nèi)容 齒狀突偏移值（dens offest，DO），寰齒前間隙(atlanto-dental interval ，ADI)，寰齒側(cè)塊間隙(the lateral atlanto—dental interval，LADS)，雙側(cè)齒突側(cè)塊間間距差(variance of bilateral the lateral atlanto—dental interval VBLADI),齒側(cè)塊間隙差值比（ratio of variance of bilateral the lateral atlanto—dental interval，RVBLADI）。

1.4 測量方法 利用CI'工作站重組圖像測量計算齒突生長性偏移值，先在冠狀位以齒狀突基底部橫行線1/2點為中心點，并作出樞椎椎體中軸線，在測量齒狀突基底部中心點和樞椎椎體中軸線之間的垂直距離；矢狀位測量寰椎齒狀突前距離，選擇近齒狀突長軸中點層面，測量齒突前正中點到環(huán)椎前弓后緣的距離(寰-齒間距)；冠狀位測量兩側(cè)齒突側(cè)塊間距(齒-側(cè)間距)，選擇齒狀突腰部層面測量寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)與齒突腰部外側(cè)距離；測量計算齒側(cè)間隙差，用左側(cè)LADI-右側(cè)LADI，使用絕對值計算；測量計算齒側(cè)間隙差值比，齒側(cè)間隙差與兩側(cè)側(cè)塊間距之比（如圖1、2、3)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0版軟件處理數(shù)據(jù)，計算各項參數(shù)均值，并t檢驗比較各年齡段之間的差異。DO、ADI、LADI、VBLADI、RVBLADI計算用S。

圖2冠狀位測量雙側(cè)LADI、BLMS、DO；圖3矢狀位測量ADI。

結(jié) 果

本組146例中，具體測量的DO、ADI、LADI、VBLADI、RVBLADI、數(shù)據(jù)見表1-4。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，A組與B組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義,χ2=0.47,p<0.05;A組與C組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義,χ2=0.63,p<0.05；B組與C組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義，P值>0.05。

討 論

過去常把X線和非螺旋CT作為寰樞關(guān)節(jié)檢查診斷的主要影像學(xué)方法，但是因為寰樞關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和復(fù)雜性（投照位置、患者體位、骨性重疊等）致使X線和非螺旋CT檢查不能完全直接真實的顯示寰樞關(guān)節(jié)的全貌。而螺旋CT多平面重組技術(shù)，可作冠狀面、矢狀面、斜面、曲面重建顯示寰樞關(guān)節(jié)，通過對其進(jìn)行多平面觀察，能較全面的觀察寰樞關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，并能觀察寰樞關(guān)節(jié)齒狀突生長偏移及間隙不對稱情況，它比X線和非螺旋CT能提供更多和更有意義的診斷信息，能更早、更多的發(fā)現(xiàn)頸椎異常[10]。隨著多排螺旋CT及重建技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，它已逐漸成為寰樞關(guān)節(jié)病變評估的首選影像學(xué)檢查手段。

本組研究測量顯示，齒狀突生長偏移（DO）平均為0.256±0.444，其中偏移人數(shù)：62人偏移率：42.5%，最大偏移值:2mm。寰齒前間隙（ADI）平均為（1.70±0.47）mm，A組與B組比較、B組與C組比較、A組與C組比較有差異，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。ADI在不同年齡階段存在一定差異性，隨著年齡的增長，ADI的距離相對變窄，并且日趨穩(wěn)定，可能與寰樞關(guān)節(jié)區(qū)域韌帶結(jié)構(gòu)發(fā)育的成熟過程以及軟骨退變有關(guān)[4,5]。本研究中A組中98%的ADI≤3mm，B組中98%的ADI≤2.5mm，C組中98%的ADI≤2mm。

本組研究在測量LADI、VBLADI的同時，還增加了測量計算RVBLADI值來反映LADI的對稱情況。LADI不對稱發(fā)生率達(dá)77.39%,其中94%VBLADI值在0.1～2.0mm之間，而RVBLADI為1.5～5.3%之間,A組不對稱率為：86%，92%的VBLADI值范圍是0.2～3mm、RVBLADI的范圍是1.1%～18%，B組不對稱率為：74%，95%的VBLADI值的范圍是0.1～2mm、RVBLADI的范圍是1.2%～14.2%，C組不對稱率為：77%，其中97%的VBLADI的范圍是0.2～1.5mm，RVBLADI的范圍是1.2%～9%，其不對稱比例青年組大于中、老年組，這可能與青年人韌帶、骨骼發(fā)育尚未完善有關(guān)，這亦提示臨床，在診斷青年寰樞關(guān)節(jié)脫位時，應(yīng)區(qū)別于中、老年人標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于寰樞關(guān)節(jié)脫位或半脫位的診斷問題，臨床傾向于成人ADI大于3mm可診斷寰椎前脫位，而根據(jù)我們的分組研究結(jié)果，正常成人ADI正常值范圍18-29歲ADI≤3mm，30-49歲ADI≤2.5mm，≥50歲ADI≤2mm，這與隨著年齡的增長，寰樞關(guān)節(jié)的增生、退變，ADI間隙逐漸變窄有關(guān)，所以我們認(rèn)為正常成人ADI根據(jù)不同年齡段18-29歲ADI≥3mm，30-49歲ADI≥2.5mm，≥50歲ADI≥2mm應(yīng)視為異常。對于LADI的對稱程度關(guān)系到寰樞關(guān)節(jié)脫位或半脫位的診斷問題。目前，國內(nèi)、外學(xué)者已做了較多研究[6,7]。但LADI的診斷標(biāo)準(zhǔn)有較大爭議，因為正常成人人群中LADI不對稱占有相當(dāng)高的比例，其中也還有較多為齒突生長性偏移。陳育春等[8]利用64排CT對200例正常人的LADI不對稱值（VBLADI）進(jìn)行測量，認(rèn)為成人LADI不對稱發(fā)生率高達(dá)92%，且VBLADI大部分在0.1～2.0mm之間，而我們的研究為LADI不對稱發(fā)生率達(dá)77.39%,其齒突生長性偏移率達(dá)42.5%，分組研究結(jié)果為18-29歲組VBLADI0.2～3.0mm，RVBLADI1.1～18%，30-49歲VBLADI0.1～2.0mm，RVBLADI1.2%～14.2%，≥50歲VBLADI0.2～1.5mm，RVBLADI1.2%～9%。所以，在無臨床癥狀的病人身上，我們認(rèn)為LADI不能單獨(dú)作為寰樞關(guān)節(jié)異?；蜿P(guān)節(jié)不穩(wěn)的指征,當(dāng)有明確的頸部外傷或疾病史，LADI不對稱，且15[A1]-29歲VBLADI超過3.0mm，RVBLADI大于18%，30-49歲VBLADI超過2.0mm，RVBLADI大于14.2%，≥50歲VBLADI超過1.5mm，RVBLADI大于9%，結(jié)合臨床可考慮診斷寰樞關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

通過本組測量研究和相關(guān)性分析，其齒突偏移值與VBLADI、RVBLADI成正相關(guān)Pearson值=0.21，值<0.05,說明齒狀突偏移值越大，雙側(cè)LADI越不對稱。本組測量齒狀突生長偏移（DO）最大偏移值2mm；18-29歲組中98%的ADI≤3mm，30-49歲組中98%的ADI≤2.5mm，≥50歲組中98%的ADI≤2mm； 15[A2]-29歲組VBLADI0.2～3.0mm，RVBLADI1.1～18%，30-49歲VBLADI0.1～2.0mm，RVBLADI1.2%～14.2%，≥50歲VBLADI0.2～1.5mm，RVBLADI1.2%~9%。由于齒突生長性偏移等關(guān)系，導(dǎo)致正常成人LADI不對稱發(fā)生率較高且成人在不同階段ADI、VBLADI、RVBLADI的正常參考值數(shù)據(jù)有差異，所以在寰樞關(guān)節(jié)脫位或半脫位的診斷上一定要慎重，必須結(jié)合臨床及CT影像提供的正常成人各年齡段的ADI、VBLADI、RVBLADI的正常參考值數(shù)據(jù)，綜合考慮方可作出正確診斷。

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