外科治療延遲性脾破裂的臨床探討

葉應強

武警湖北總隊醫(yī)院急診科，湖北武漢 430061

延遲性脾破裂(Delayed Rupture of Spleen，DSR)是脾臟創(chuàng)傷性破裂的其他類型，占整個脾臟創(chuàng)傷發(fā)生例數的15%～20%[1]。DSR的病情較為隱匿，且疾病變化和發(fā)展過程非常迅速，容易導致疾病的誤診發(fā)生。流行病學調查研究發(fā)現(xiàn)，DSR的死亡率和并發(fā)癥明顯高于一般的脾破裂，是脾臟損傷中危險性極大、疾病后果非常嚴重的疾病。因此對該院2007年2月—2011年2月門診收治的18例延遲性脾破裂患者進行研究，擬總結外科診斷治療延遲性脾破裂的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例延遲性脾破裂患者均為該院門診行外科治療病人，其中男l(wèi)4例，女4例，平均年齡為(38.2±7.4)歲。從脾臟受到損傷一直到出現(xiàn)出血臨床癥狀的時間均超過48h。經詢問病史，有明確脾臟受傷史15例，3例無明確的脾臟受傷史。脾臟受到損傷后到出血前有7例在外院或本院就診。調查結果顯示18例患者出血量在1000～2500mL范圍內，5例患者在治療中行輸血治療，輸血量在400～1000mL范圍內。

1.2 臨床表現(xiàn)和診斷

12例患者表現(xiàn)為左上腹脹痛不適;向左肩呈放灼痛者5例。疼痛有明顯緩解期表現(xiàn)者2例,延遲性脾破裂時主要表現(xiàn)為突然劇烈的腹痛不適4例,腹部隱痛逐漸發(fā)展至脹痛者6例。有休克臨床癥狀和表現(xiàn)者12例。腹膜刺激征陽性者7例,腹部有移動性濁音表現(xiàn)者8例。B超檢查顯示脾臟有低回聲區(qū)、脾包膜不完整、液性暗區(qū)等表現(xiàn)者10例。CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟有破裂。術前所有患者腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)抽得不凝血而確診為DSR。

1.3 外科治療方法

本組15例行脾臟切除術治療，3例行脾臟部分切除術治療，術中術后所有患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應及并發(fā)癥。

2 結果

18例延遲性脾破裂患者經手術治療均痊愈，所有患者隨訪時間為6個月～2年，恢復情況良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

DRS的病情較為隱匿，易導致疾病的誤診發(fā)生。流行病學調查研究發(fā)現(xiàn)，DSR的死亡率和并發(fā)癥明顯高于一般的脾破裂，是危險性極大、疾病后果非常嚴重的疾病。其又被稱之為繼發(fā)性脾破裂、隱匿性脾破裂和脾包膜下破裂，是指脾臟收到損傷48h后才出現(xiàn)出血等臨床癥狀的脾破裂類型。其發(fā)病機制有以下幾點[2]：①約有半數的患者最初主要是脾臟包膜下出現(xiàn)破裂，然后脾臟包膜再出現(xiàn)破裂而表現(xiàn)為出血臨床癥狀。②部分患者首先為完全性脾臟破裂，但局部產生的血凝塊與周圍組織臟器發(fā)生明顯的粘連現(xiàn)象，最終導致血腫的產生，經再次外傷作用以后，脾臟繼續(xù)發(fā)生出血。③部分患者脾臟開始的破裂程度較輕微，且出血速度較為緩慢，持續(xù)較長時間后出現(xiàn)內出血臨床癥狀。

DSR患者的特點是既往均存在不同程度的腹部外傷史，受到損傷以后可表現(xiàn)為腹部隱痛不適，程度較輕微，如患者不加重視或者在醫(yī)院就醫(yī)時因臨床癥狀缺乏特征性而極易誤診為一般類型的腹部外傷疾病。經過48h～14d的疾病隱匿期后，患者才會出現(xiàn)顯著的腹部臨床癥狀和體征，嚴重者甚至還伴隨著重度的貧血和早期休克等臨床癥狀[3]。因此，當存在以下情況時應排除DSR的可能性：①既往有腹部或左季肋等部位的外傷史。②有腹痛-緩解期-再次出現(xiàn)腹痛并且加劇緩解期在2d以上。③患者左上腹有明顯的壓痛，并且體格檢查可發(fā)現(xiàn)有濁音區(qū)(BaHanee)，位置較固定。④腹穿檢查時可以抽出不發(fā)生凝固的血液，或者予以腹腔灌洗后的灌洗液檢查結果顯示>1.0×105RBC/mL，均可證實患者腹腔內存在明顯的出血現(xiàn)象。⑤患者既往無明顯的出血誘發(fā)原因，X線檢查結果示患者的左膈肌明顯升高或活動受到明顯的限制，檢查結果示胃底或胃體部位有明顯的充盈缺損表現(xiàn)(lodmer三聯(lián)征)。⑥在脾臟不同部位行B超檢查可探及到低回聲區(qū)、液性暗區(qū)等影像學表現(xiàn)，CT檢查結果顯示脾臟裂傷及腹腔積血非常精確[4]。

當DRS確診以后應立即采取手術方法進行治療，傳統(tǒng)的手術方法主要為脾臟切除術。因為此疾病的起病至受傷的時間較長，脾臟包膜與實質之間常有明顯的分離和剝脫現(xiàn)象，脾臟的裂口中央部位常有較多的凝血塊，因而難以徹底清除干凈和止血處理，此外局部組織還有顯著的水腫和粘連現(xiàn)象，從而使得脾臟的縫合和修補過程十分困難[5－6]。此外其他研究結果顯示，DRS常為脾臟包膜下的破裂，即使脾臟的破裂程度嚴重而難以保留時，這種淺薄的裂傷比一般的脾臟裂傷易于進行修補或者部分脾臟切除。針對DRS采取脾臟切除治療還是行脾臟保留手術方法進行治療，應根據患者的脾臟損傷嚴重程度和脾臟受到損傷的具體時間來予以確定。如果患者脾臟受到損傷的時間短，損傷程度輕微，僅為輕、中度脾臟裂傷，且脾臟周圍的組織粘連和腹腔內污染程度輕微，不存在其他的臟器組織合并損傷情況，應積極的選擇保脾手術進行治療。而如果患者的病情嚴重，脾臟出現(xiàn)廣泛性的裂傷或粉碎破裂情況，腹腔內污染程度嚴重則應行脾切除術進行治療[7]。

[1]馬興龍.外份陸延遲性脾破裂臨床實例分析[J].大連醫(yī)科大學學報,2007,29(1):51-52.

[2]張富根.延遲性脾破裂36例診治體會[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16(5):618-619.

[3]魚軍,唐毅,馬小安.延遲性脾破裂27例診治體會[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,40(8):997-999.

[4]陳海亮.延遲性脾破裂的診斷與外科治療[J].實用醫(yī)學雜志,2006,22(4):427-428.

[5]吳志兵,程中安.延遲性脾破裂25例[J].安徽醫(yī)藥,2004,8(4):267-268.

[6]孫樹林,楊海林,徐殿穎.遲發(fā)性脾破裂12例診治體會[J].黑龍江醫(yī)學,2001,25(8):604.

[7]王亞平,湯國有.延遲性脾破裂11例治療體會[J].河南外科學雜志,2011,17(3):89-90.