上消化道出血原因及治療

馬致國(guó)

1 上消化道出血

上消化道是指由口腔、食道、胃到十二指腸這一段消化器官。當(dāng)其中任一器官發(fā)生病變而導(dǎo)致出血時(shí)，就是上消化道出血。上消化道出血最常見(jiàn)的癥狀為吐鮮血或咖啡渣樣的嘔吐物以及解黑便或柏油樣瀝青便，而患者的臨床表現(xiàn)常取決于出血的程度、速度及是否伴隨有其他心臟、肝臟或腎臟疾病等，當(dāng)然其出血源疾病本身的癥狀亦有關(guān)。一般而言，出血量在500cc以下，且出血速度緩慢時(shí)很少出現(xiàn)全身癥狀，而更大量的出血或出血速度很快時(shí)，常伴有暈厥、頭暈、惡心、盜汗、口渴、皮膚蒼白及冰冷、心悸甚至低血壓及休克、死亡，后者的出血狀況應(yīng)是急診情形。

2 上消化道出血常見(jiàn)原因

引起上消化道出血的原因很多，除了最常見(jiàn)的消化道潰瘍外，肝硬化引起的食道或胃靜脈瘤出血，劇烈嘔吐后引起的食道撕裂傷、糜爛性胃炎、血管異常病變及腫瘤等也都可能造成上消化道出血。常見(jiàn)的原因是:1消化性潰瘍2糜爛性胃炎3食道或胃靜脈瘤4食道胃接合處黏膜撕裂，這些疾病占所有能發(fā)現(xiàn)明確病變的上消化道出血的90%以上。

2.1 消化性潰瘍 消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的原因，大多數(shù)為十二指腸潰瘍出血，患者常自己知道有很久反復(fù)發(fā)生的病史，有時(shí)甚至有多次出血的經(jīng)驗(yàn)。

2.2 糜爛性胃炎 可能和喝酒，使用消炎、止痛、退燒藥如阿司匹靈等有關(guān)，但是糜爛性胃炎也常發(fā)生于燒燙傷、重大手術(shù)后和嚴(yán)重全身性疾病的人。

2.3 食道或胃靜脈瘤 靜脈瘤出血的特征常常是突發(fā)和大量，而且是鮮血，患者常描述吐很多的血，原因常常是因?yàn)楦斡不瘜?dǎo)致門(mén)脈高壓所致，至于引起肝硬化的原因，在美國(guó)主要是乙醇引起，在中國(guó)則主要是肝炎。

2.4 食道胃接合處黏膜撕裂 這種黏膜撕裂引起的吐血，常出現(xiàn)在食道胃連接處，其特征一開(kāi)始常為干嘔或嘔出一堆剛吃下的食物，接著吐鮮血，吐血量也很多，在臨床上常碰到的患者。

2.5 其他疾病 如胃癌，息肉等較少見(jiàn)的原因。

3 上消化道出血患者的治療

約15%的十二指腸潰瘍患者會(huì)發(fā)生出血，首次出血的患者中約40%估計(jì)會(huì)發(fā)生反復(fù)出血，大多數(shù)消化性潰瘍出血患者經(jīng)內(nèi)科治療，包括鼻胃管抽吸引流、止血?jiǎng)?、制酸劑或H2-受體拮抗劑等皆可獲相當(dāng)?shù)寞熜?。一般而言，上消化道出血患者的處理取決于出血的部位、程度和速度。嘔血患者通常出血量比僅黑便者大，而死亡率更高出兩倍［1］。

處理上首先考慮的是維持適當(dāng)?shù)难萘?，穩(wěn)定的血壓、脈博并且評(píng)估出血量。并抽血檢測(cè)肝、腎功能、血紅素及凝血因子等，同時(shí)以鼻胃管沖洗，排出胃內(nèi)容物，并給予藥物治療，等病情穩(wěn)定，可進(jìn)行胃鏡檢查來(lái)確定出血源，并且針對(duì)不同病變擬定不同的治療計(jì)劃。

食道或胃靜脈瘤出血的治療:以內(nèi)視鏡施予靜脈瘤結(jié)扎術(shù)，或在靜脈瘤中打入硬化劑、凝膠劑(如同快干膠)，輔以血管收縮劑及黏膜保護(hù)劑治療。

非靜脈瘤出血的治療:除了不斷推陳出新的抗酸藥物外，內(nèi)視鏡止血術(shù)也是不可或缺的，以下做簡(jiǎn)單介紹:①熱能止血法(熱探針、電燒、氬氣電漿凝固等);探針及電燒:除利用熱能，使出血處凝固止血，本身直接壓迫出血點(diǎn)，也有壓迫止血的效果。氬氣電漿凝固法:不需直接接觸出血點(diǎn)，即可產(chǎn)生凝固止血效果，適用于大面積病灶或轉(zhuǎn)彎處，難以直接接觸的出血點(diǎn)的止血。②局部注射藥物法:在出血點(diǎn)周?chē)⑸淠I上腺素等藥物，使血管收縮，且受壓迫而止血;或在血管內(nèi)注射純酒精等硬化劑或凝膠劑止血。③機(jī)械性止血法(止血夾、套圈、結(jié)扎法等):以止血夾直接夾出血的血管，或以套圈及特制橡皮筋綁住出血的血管來(lái)止血［2］。以上內(nèi)視鏡止血術(shù)根據(jù)病情合并使用或單獨(dú)使用一種，止血成功率九成以上，若初次內(nèi)視鏡治療失敗或再發(fā)出血，仍可重復(fù)內(nèi)視鏡治療，再嘗試各種止血法。如若不幸仍然失敗，有些病灶可利用X光血管攝影，找到出血點(diǎn)，再注射藥物或?qū)嵤┧ㄈ寡Ｈ绻麅?nèi)科治療失敗，就要考慮外科手術(shù)縫合或病灶切除止血。

4 上消化道出血的預(yù)防

一旦上消化道出血經(jīng)治療止血后，就必需針對(duì)此次出血病因處理，以預(yù)防再次出血。

例如，消化性潰瘍出血，若合并感染幽門(mén)螺旋桿菌，則必須治療幽門(mén)螺旋桿菌。(十二指腸潰瘍患者，有90%以上合并感染幽門(mén)螺旋桿菌;胃潰瘍患者，則有85%左右幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性)綜合國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期追蹤的研究報(bào)告顯示，治療十二指腸潰瘍合并消除幽門(mén)螺旋桿菌后，可使?jié)儚?fù)發(fā)率降低到20%以下，而且大部份不再?gòu)?fù)發(fā)，但未根除此菌者，雖然十二指腸潰瘍治癒，一年的復(fù)發(fā)率約80%，二年復(fù)發(fā)率約100%［3］。若有服用藥物(止痛藥等)引起消化性潰瘍出血者，就必須停止此類(lèi)藥物，不得已一定要用，則可改用安全性較高的同類(lèi)藥物或并用防止?jié)兯幬?，預(yù)防再發(fā)。

對(duì)于胃及食道靜脈瘤出血病患，除了靜脈瘤的治療外，也需配合使用降低肝門(mén)脈壓的藥物。若仍反復(fù)出血，則需考慮施行降低門(mén)脈壓的手術(shù)，若肝病已末期，則肝臟移植才是根本解決之道。

總之，隨著不斷的醫(yī)學(xué)研究，及各種治療方法的不斷進(jìn)步，許多上消化道出血患者可以免受長(zhǎng)期腹痛、反復(fù)出血、多次內(nèi)視鏡檢查及開(kāi)刀之苦。

［1］Oztas E，Avci ME，Ozcan A，et al.Novel monoclonal antibodies detect Smad-interacting protein 1(SIP1)in the cytoplasm of human cells from multiple tumor tissue arrays.Exp Mol Pathol，2010，89(2):182-189.

［2］伏幼娟，王一平.非靜脈曲張性上消化道出血的治療.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(2):12.

［3］陳建英.生長(zhǎng)抑素對(duì)上消化道出血的治療作用機(jī)制.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010(19):44-45.