鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的顯微外科治療

楊晉生 范 波 李 濤

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000）

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤約占顱內(nèi)腦膜瘤的5%～10%，手術(shù)治療是最有效的治療方法，但周圍毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)空間狹小，我科自2003～2008采用顯微外科技術(shù)治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤31例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2001至2008年期間我科收治的31例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者，男9例，女22例，年齡31～69歲，平均44.3歲，病程2月～6年。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn)

視力減退29例，其中單側(cè)12例，雙側(cè)17例，視力正常2例。單顳側(cè)視野缺損22例，雙顳側(cè)視野缺損4例，視野正常5例。伴頭痛19例，性功能減退2例，額葉受損癥狀2例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有病例均行MRI檢查，27例行CT檢查。MRI表現(xiàn)為鞍上類圓形占位病灶，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等高信號(hào)，增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化。4例瘤周水腫明顯；腦膜尾征陽(yáng)性者22例；包裹前循環(huán)動(dòng)脈者9例；12例腫瘤最大直徑＜3cm，19例腫瘤≥3cm。蝶鞍多無(wú)擴(kuò)大；CT多顯示鞍上等或稍高密度影，1例顯示鈣化。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前有腦水腫患者應(yīng)用激素。手術(shù)入路取決于腫瘤的部位、大小、生長(zhǎng)方向，26例采取額下入路，5例采取翼點(diǎn)入路。無(wú)論采取何種入路，首先充分釋放腦脊液使額葉依重力下垂，以避免對(duì)腦組織的過(guò)度牽拉，電凝分離腫瘤硬膜附著處，以減少腫瘤血供，行囊內(nèi)減壓縮小腫瘤體積，逐漸增加操作空間，以便沿腫瘤界面分離周圍神經(jīng)血管。直徑＜3cm的腫瘤一般與周圍結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜界面明顯，易于分離；大型腫瘤往往失去蛛網(wǎng)膜界面，充分囊內(nèi)減壓、包膜塌陷后，再游離周圍，特別注意腫瘤與視路、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及其分支以及垂體柄等的關(guān)系，其解剖結(jié)構(gòu)依腫瘤起源部位生長(zhǎng)方式而不同，應(yīng)注意辨別。與上述結(jié)構(gòu)粘連緊密者不可強(qiáng)行分離，可殘留予以電凝。5例腫瘤侵入視神經(jīng)管，2例磨除神經(jīng)管，3例輕柔刮除。硬膜尾征表現(xiàn)為腫瘤周圍苔蘚樣改變，多在腫瘤周圍1.5cm內(nèi)，予以清除。所有腫瘤附著處均未切除，雙極電凝燒灼處理。

2 結(jié) 果

腫瘤 全切27例，次全切4例。未能全切腫瘤主要因?yàn)槟[瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈粘連緊密，分離困難。視力改變?cè)?.2定義為視力好轉(zhuǎn)或惡化，29例視力障礙患者中，20例患者術(shù)后視力較術(shù)前改善，7例視力無(wú)變化，2例視力較術(shù)前惡化，視力無(wú)變化及惡化者多見(jiàn)于腫瘤直徑≥3cm患者；3例嗅覺(jué)減退；1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經(jīng)腰穿置管后停止；4例患者出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩；因嚴(yán)重下丘腦功能紊亂死亡1例。隨訪8個(gè)月～4年，所有患者均采用MRI檢查，失訪4 例，全切患者中復(fù)發(fā)1例，次全切患者繼續(xù)生長(zhǎng)1例，行立體定向放射治療。

3 討 論

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是指起源于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)、前床突以及鞍隔的腦膜瘤，手術(shù)治療有確切效果。手術(shù)入路選擇有多種，基本入路有翼點(diǎn)入路和額下入路。額下入路能夠很好的顯示并處理腫瘤基底，對(duì)于需要處理的第一間隙和視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤更為方便，所以我們26患者采取此入路，5例側(cè)方生長(zhǎng)的腫瘤采取翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤多屬良性，生長(zhǎng)緩慢，通常在損傷視覺(jué)通路后才出現(xiàn)癥狀，術(shù)后視力恢復(fù)成為影響患者生存質(zhì)量的注意因素。雖然影響術(shù)后視力恢復(fù)的原因很多，包括癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前視力障礙嚴(yán)重程度、腫瘤大小以及與頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的粘連程度等[1，2]，但術(shù)中視路的保護(hù)是至關(guān)重要的問(wèn)題。通常，在腫瘤與周圍神經(jīng)血管之間存在在蛛網(wǎng)膜屏障，毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈視神經(jīng)、垂體柄及下丘腦等，其重要性不言而喻[3]。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)，大部分腫瘤與視神經(jīng)、視交叉及動(dòng)脈血管間均可找到易分離的解剖間隙，尤其是在行囊內(nèi)切除后。這部分患者術(shù)后視力多有不同程度的恢復(fù)。但當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)巨大時(shí)，蛛網(wǎng)膜界面可被腫瘤破壞，而且除腫瘤對(duì)視神經(jīng)、視交叉的直接壓迫外，腫瘤和視路還存在共同血供。因此在處理腫瘤時(shí)，先設(shè)法縮小腫瘤體積，以利于及早確認(rèn)、保護(hù)和分離重要結(jié)構(gòu)。視神經(jīng)、視交叉的血供主要來(lái)自眼動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈以及垂體上動(dòng)脈等的穿支，在分離過(guò)程中，除非明確供應(yīng)腫瘤，應(yīng)避免電凝蛛網(wǎng)膜層的這些小血管，如遇出血，盡量壓迫止血。當(dāng)腫瘤難以與穿動(dòng)脈分離時(shí)，為保留視神經(jīng)功能寧可殘留薄層腫瘤。對(duì)于術(shù)前瀕于失明的患者，銳性分離和視神經(jīng)的無(wú)張力牽拉尤為重要。視神經(jīng)管內(nèi)殘余腫瘤與術(shù)后視力術(shù)恢復(fù)不理想及復(fù)發(fā)有關(guān)[4]，但與視神經(jīng)鞘瘤不同，侵入視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤，較易與視神經(jīng)分離[5，6]本組病例3例可輕柔牽拉后刮除，其中2例打開(kāi)視神經(jīng)管切除。

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤與血管的關(guān)系多為推擠、粘連，循動(dòng)脈走行，沿腫瘤與動(dòng)脈之間的蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離，一般無(wú)困難。但粘連緊密或包裹不易解剖分離時(shí)，切勿強(qiáng)行分離，否則可能造成嚴(yán)重后果[7]。本組1例在分離右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，過(guò)度剝離致其上壁破裂，予以縫合。由于在血管周圍操作較多，可用罌粟堿浸敷，防治可能的血管痙攣。

防止丘腦下部、垂體柄損傷是關(guān)系到預(yù)后的重要方面，因?yàn)槠鋼p傷是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。小型腫瘤切除后，在腫瘤的后方或后外方多可看到垂體柄，但對(duì)于大型腫瘤，垂體柄有時(shí)難以辨認(rèn)且與腫瘤粘連，此時(shí)殘留薄層是明智的選擇。同樣對(duì)于侵入下丘腦的腫瘤亦應(yīng)謹(jǐn)慎，保護(hù)來(lái)自顱底動(dòng)脈環(huán)的細(xì)小穿支，對(duì)維持術(shù)后下丘腦的功能非常重要，本組1例術(shù)后出現(xiàn)尿崩、高熱、意識(shí)障礙，術(shù)后第5天死亡。

[1] Kim TW，Jung S，Jung TY.Prognostic factors of postoperative visual outcomes in tuberculum sellae meningioma[J].Br J Neurosurg，2008，22(2)：231-234.

[2] Galal A，F(xiàn)aisal A，Al-Werdany M.El Determinants of postoperative visual recovery in suprasellar meningiomas[J].Acta Neurochir(Wien)，2010，152(1)：69-77.

[3] Margalit NS，Lesser JB，Moche J.Meningiomas involving the optic nerve： technical aspects and outcomes for a series of 50 patients[J].Neurosurgery，2003，53(3)：523-532.

[4] DeMonte F.Surgical treatment of anterior basal meningiomas[J].J Neurooncol，1996，29(3)：239-248.

[5] Schick U，Hassler W.Surgical management of tuberculum sellae meningiomas： involvement of the optic canal and visual outcome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(7)：977-983.

[6] Schick U，Hassler W.Surgical management of tuberculum sellae meningiomas： involvement of the optic canal and visual outcome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(7)：977-983.

[7] Bassiouni H，Asgari S，Stolke D.Tuberculum sellae meningiomas：functional outcome in a consecutive series treated microsurgically[J].Surg Neurol，2006，66(1)：37-44.