遏制抗菌藥物耐藥，避免過(guò)量使用是關(guān)鍵

陳文萍

（新疆烏蘇市人民醫(yī)院藥劑科，新疆 烏蘇 833000）

近年來(lái)，WHO多次提出抗菌藥耐藥問(wèn)題，但耐藥菌數(shù)量仍在增加。原因是多方面的，最重要的原因是抗菌藥用量過(guò)大。研究顯示，耐藥菌數(shù)量增長(zhǎng)曲線(xiàn)與抗菌藥用量增加曲線(xiàn)近似平行。國(guó)外早有專(zhuān)家極嚴(yán)肅地指出，減少耐藥菌數(shù)量的根本方法是少用抗菌藥。

目前，不僅醫(yī)療行業(yè)在大量應(yīng)用抗菌藥，農(nóng)、林、牧、副、漁等其他行業(yè)亦在大量使用抗菌藥，故在農(nóng)副產(chǎn)品中產(chǎn)生大量耐藥菌，人類(lèi)在食用上述產(chǎn)品時(shí)，即將耐藥菌攝入體內(nèi)。用的藥物越多，引起不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)越高。

1 走出耐藥困境，須各方共同努力

在WHO提出的抗菌藥耐藥的六因素中，我國(guó)做得最差的就是“缺少承諾”，控制、管理不力。政府一定要抓落實(shí)，在出臺(tái)很多指導(dǎo)原則的同時(shí)，應(yīng)相應(yīng)出臺(tái)具一定強(qiáng)制性的獎(jiǎng)懲制度，不能僅靠醫(yī)師的職業(yè)道德去執(zhí)行。

藥物生產(chǎn)者：一方面不應(yīng)僅以盈利為目的，一味宣傳推廣大量應(yīng)用抗菌藥。要正面宣傳教育公眾慎用抗菌藥。以第三代氟喹諾酮類(lèi)的莫西沙星為例，合理使用可收到良效，而正是由于過(guò)量、不適當(dāng)?shù)氖褂茫霈F(xiàn)了多起嚴(yán)重肝毒性等不良反應(yīng)。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)研發(fā)。我國(guó)目前常見(jiàn)細(xì)菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)90%，氟喹諾酮類(lèi)達(dá)70%，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)為30%～50%，總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)細(xì)菌耐藥率比發(fā)達(dá)國(guó)家高20%左右。因此，除加強(qiáng)管理外，還應(yīng)大力發(fā)展新抗菌藥。

自上世紀(jì)90年代末抗菌藥物研發(fā)達(dá)到頂點(diǎn)以來(lái)，新上市的抗菌藥越來(lái)越少。近5年，F(xiàn)DA平均每年批準(zhǔn)的20～25種新藥中，抗菌藥僅1～2種。從去年年底開(kāi)始，WHO號(hào)召各國(guó)政府為研發(fā)抗菌藥企業(yè)提供補(bǔ)助和各種優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)抗菌藥的研發(fā)。

WHO指出，如果我們只強(qiáng)調(diào)抗菌藥的“可及性”，而不強(qiáng)調(diào)合理使用性，則細(xì)菌耐藥問(wèn)題不可能得到解決。目前，全球“超級(jí)耐藥菌”已有8種，如果不采取堅(jiān)決、有效措施，將越來(lái)越多, 有可能迫使人類(lèi)回到“前抗菌藥年代”。

醫(yī)師：臨床上基本每一個(gè)科室，每一個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生都在使用抗生素，它的使用率是非常高，對(duì)于感染，包括病毒感染，細(xì)菌的感染，寄生蟲(chóng)的感染，支原體、衣原體等微生物感染都需要使用抗生素。我們平常的很多疾病也確實(shí)屬于感染性疾病，如普通的感冒，上呼吸道的感染，泌尿道的感染，皮膚的感染，但他們引起的感染原是不同的，上呼吸道80%～90%是病毒感染，而泌尿道的是細(xì)菌感染。如果是病毒感染我們要用抗病毒的抗生素，如果是細(xì)菌感染就要用抗細(xì)菌的抗生素。在醫(yī)院里抗生素的使用占總量的30%～50%。其中一部分是需要使用的，另外一部分屬于不合理使用。所以醫(yī)師應(yīng)以職業(yè)道德為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)其處方行為，嚴(yán)格按照《抗菌藥使用指導(dǎo)原則》合理使用。

患者：亦不要一味追求好藥、貴藥、進(jìn)口藥，不以?xún)r(jià)格衡量藥物好壞。

藥師：在醫(yī)師處方過(guò)程中，藥師所起的作用越來(lái)越大。“處方點(diǎn)評(píng)”制度實(shí)行4年來(lái)，已在不少醫(yī)院收到了很好的效果。但由于藥師的臨床知識(shí)不足，不能僅由藥師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，應(yīng)由醫(yī)師和藥師組成點(diǎn)評(píng)小組，定期隨機(jī)檢查處方，對(duì)不合理處方在科主任會(huì)議或全院會(huì)議上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，更好地起到約束作用。

2 應(yīng)對(duì)不合理使用，多項(xiàng)措施出臺(tái)

抗菌藥物的不合理使用主要包括技術(shù)層面和醫(yī)療體制兩個(gè)方面，前者涵蓋藥物適應(yīng)證、用量、療程以及排泄途徑（如給泌尿系感染患者應(yīng)用從糞便排泄藥物，給膽囊炎患者應(yīng)用從尿液排泄藥物）等方面的不合理，后者在我國(guó)則主要為“以藥養(yǎng)醫(yī)”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)使用抗菌藥總量是美國(guó)的10倍，住院患者抗菌藥用量是發(fā)達(dá)國(guó)家的2.8倍！

為改變此種局面，我國(guó)衛(wèi)生部曾多次下發(fā)文件和使用指導(dǎo)原則。自2004年起，衛(wèi)生部相繼出臺(tái)3個(gè)文件，即《抗菌藥使用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期抗菌藥使用指導(dǎo)原則》和《氟喹諾酮類(lèi)藥物使用指導(dǎo)原則》。

在上述文件發(fā)布后，據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)“全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”數(shù)據(jù)顯示，在2009年至2010年，我國(guó)抗菌藥使用總量略有減少，充分表明很多醫(yī)院貫徹了上述文件的精神，尤其是抗菌藥物的分級(jí)管理制度，取得了比較好的效果。

2010年，衛(wèi)生部將各醫(yī)院的“藥事管理委員會(huì)”更名為“藥事與藥物治療管理委員會(huì)”，其職責(zé)將從管理、采購(gòu)藥品等行政事務(wù)轉(zhuǎn)向合理使用藥物的管理與處置方面，并通過(guò)“處方點(diǎn)評(píng)”，指導(dǎo)臨床合理用藥。

2011年，衛(wèi)生部明確要求“全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)” 的工作重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)四大類(lèi)藥物使用，即抗菌藥、抗腫瘤藥、心血管用藥和血液制品的使用。把抗菌藥的嚴(yán)格控制放在首位，可以看出國(guó)家對(duì)于抗菌藥的合理使用是非常重視的。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在每年的醫(yī)院管理質(zhì)量評(píng)比中，也納入了控制抗菌藥應(yīng)用的硬指標(biāo)。

為配合此次世界衛(wèi)生日，我國(guó)衛(wèi)生部還將出臺(tái)一系列方針政策，并開(kāi)展相應(yīng)行動(dòng)，以應(yīng)對(duì)抗菌藥耐藥威脅。

抗菌素耐藥根本原因是“過(guò)量使用”，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)以實(shí)事求是和科學(xué)態(tài)度對(duì)待疾病，盡量少用抗菌藥；藥企要正面宣傳教育公眾慎用抗菌藥；國(guó)家一方面應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，另一方面要加強(qiáng)患者教育，不只是專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員需要合理地使用抗生素，普通的民眾和患者也要有合理使用的意識(shí)，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，不要盲目地自己購(gòu)買(mǎi)抗生素使用。這樣才能促進(jìn)我們國(guó)家抗生素的合理使用，避免藥物的濫用。