成人股骨干中段骨折的手術(shù)治療

陳軍 黃明輝

成人股骨干骨折有手術(shù)和保守療法。手術(shù)常用的有帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和加壓鋼板內(nèi)固定，保守療法有骨牽引，小夾板和石膏外固定等。療法不同，效果可能不同。我們2005年5月至2010年5月收治了120例成人股骨干中段骨折患者，采取不同療法，分析手術(shù)和保守療法效果，為臨床選擇最佳療法提供些參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2005年5月至2010年5月收治120例成人股骨干中段骨折患者，男67例，女53例，平均年齡57歲(19～91歲)。無合并重要血管及神經(jīng)等損傷。其中閉合性骨折103例，開放傷17例。開放傷按Gustilo分類，Ⅰ型35例，Ⅱ型61例，ⅢA型24例。多因交通事故傷，次為跌摔傷。按時(shí)間分，則新鮮骨折106例，陳舊14例。按形態(tài)分，則橫斷28例，斜行骨折37例，螺旋形35例，蝶形20例。左側(cè)肢體傷28例，右側(cè)肢體33例。有71例合并其他部位的軟組織傷。

1．2 X-Ray檢查 完善股骨正、側(cè)位X線片甚CT檢查，明確診斷，擬定治療方案，后期行患肢功能檢查，復(fù)查X線片，看骨痂生長、愈合情況，骨折愈合取骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.3 分組 骨折類型隨機(jī)選擇，內(nèi)固定材料選同質(zhì)量。A組60例，將患肢置于托馬斯架上，局麻下，行股骨髁上穿釘牽引，并手法盡量整復(fù)骨折，輔以小夾板固定，第二天行肌肉功能鍛煉，應(yīng)用抗生素5～7 d，開放傷適當(dāng)延長至7～15 d，據(jù)消腫及復(fù)查X片情況及時(shí)調(diào)整小夾板松緊和牽引重量等；B組60例，①髓釘固定30例，閉合或有限切開復(fù)位，另在股骨大轉(zhuǎn)子端作約3 cm切口進(jìn)釘，髓釘遠(yuǎn)、近端均擰2枚螺釘交鎖。②鋼板固定30例，取股外側(cè)入路，切開分離各層組織，暴露骨折，清理斷端的血凝塊及碎屑軟組織等，復(fù)位骨折并固定，輔助石膏外固定。第二天行肌功能鍛煉，48 h內(nèi)拔出引流管，應(yīng)用抗生素7～10 d，開放傷延長至10～15 d，2周后拆線扶拐下床。據(jù)骨折愈合時(shí)間、患肢功能恢復(fù)情況及后期失敗率、并發(fā)癥等方面，探討手術(shù)與保守之療效。手術(shù)組另從切口長、術(shù)時(shí)、出血量、操作難易度等方面探討療效。

2 結(jié)果

經(jīng)12～36個(gè)月，平均18個(gè)月的調(diào)研，得到保守療法效果最差，手術(shù)效果良好，帶鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板內(nèi)固定治療成人股骨干中段骨折各有優(yōu)勢。A組：平均出血約3 ml(2～5 ml)，釘切口長1 cm(0.5 cm～1.5 cm)，臥床時(shí)間4個(gè)月(3～6個(gè)月)。3例牽引2月后，因復(fù)位及骨痂生長差，改手術(shù)后恢復(fù)。5例穿釘口發(fā)生感染，7例骶尾部褥瘡，4例并發(fā)泌尿系感染，2例肺部感染，皆經(jīng)清創(chuàng)及抗生素治療后轉(zhuǎn)好，1例夜間突發(fā)心梗，搶救后脫險(xiǎn)，余無重要長期臥床并發(fā)癥發(fā)生。骨折均獲骨性愈合，時(shí)間3～10個(gè)月，平均6個(gè)月。據(jù)Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)，獲得優(yōu)22例，良17例，中14例，差7例，優(yōu)良率65.0%。B組：(1)髓釘固定：組平均術(shù)時(shí)2小時(shí)10分(1.2～3.0 h)，平均出血約200 ml(80～300 ml)，切口長12 cm，其中有限切開復(fù)位的切口長5 cm(3～7 cm)，入釘口長3 cm(2～4 cm)，4枚螺釘孔總切口長4 cm。術(shù)時(shí)過長主因粉碎骨折復(fù)位難，遠(yuǎn)端的2枚螺釘孔道在鉆孔及攻絲時(shí)常出現(xiàn)瞄準(zhǔn)偏差，2例擴(kuò)髓時(shí)出現(xiàn)股骨之骨裂需處理。術(shù)后2周扶拐下床活動(dòng)，隨訪無骨不連、釘斷裂松動(dòng)等，據(jù)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨性愈合時(shí)間平均4個(gè)月(3～6個(gè)月)。1例發(fā)生淺表感染傷口延遲愈合。據(jù)Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例，良11例，中1例，差1例，優(yōu)良率92.3%，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)115°(90°～135°)；(2) 鋼板固定組：取8～14孔加壓鋼板，平均術(shù)時(shí)1小時(shí)30分(1.0～2.5 h)，出血約200 ml(100～300 ml)，切口長15 cm(8～16 cm)。術(shù)后淺、深部感染傷口各1例，清創(chuàng)等處理后傷口延遲愈合。術(shù)后2周扶拐下床活動(dòng)，隨訪1例因鋼板螺釘松動(dòng)致骨折處分離不愈合，1例鋼板斷裂并骨不連，再術(shù)后恢復(fù)。據(jù)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨性愈合時(shí)間4～10個(gè)月，平均5個(gè)月。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)110°(80°～125°)。據(jù) Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 13例，良14例，中 2例，差1例，優(yōu)良率90.0%。

3 討論

成人股骨干中段骨折的股骨髁上骨牽引保守治療，操作簡單，無手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)，然骨折對位對線，骨折愈合及功能恢復(fù)并不理想，患者長期臥床即對精神造成了極大痛苦，體質(zhì)不斷下降，還易導(dǎo)致一系列臥床并發(fā)癥發(fā)生，就褥瘡而言，輕者可以治愈，重者可中毒喪命。骨折不能有效復(fù)位多因斷端夾雜有肌肉等軟組織，阻擋了復(fù)位，或者粉碎骨折塊翻轉(zhuǎn)并分離而難復(fù)位等，如本調(diào)研牽引失敗的3例在手術(shù)中就得到驗(yàn)證，且骨牽引與小夾板外固定并不牢固，骨折端易位移、失穩(wěn)，導(dǎo)致骨折延期愈合甚不愈合。本組并發(fā)癥多，骨愈合時(shí)間均長達(dá)6個(gè)月，優(yōu)良率低，為65.0%。帶鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折能取得滿意療效，二者各有長處。如何正確去選擇，還要取決患者的具體情況、骨折類型及醫(yī)院設(shè)備許可、術(shù)者操作習(xí)慣等定。

多數(shù)股骨干骨折治療應(yīng)首選髓釘。該手術(shù)創(chuàng)傷小，穩(wěn)定性強(qiáng)，髓釘?shù)目箯澱?、旋轉(zhuǎn)移位、抗壓縮強(qiáng)度好，患者能早下床鍛煉，療效顯著，優(yōu)良率高，在力學(xué)性能及應(yīng)用多方面優(yōu)于鋼板固定，文獻(xiàn)多有報(bào)道［1］，本組中從術(shù)時(shí)、出血量、切口長、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥等方面也得到驗(yàn)證吻合。其操作技術(shù)關(guān)鍵在于循序漸進(jìn)擴(kuò)髓與幾枚交鎖螺釘需瞄準(zhǔn)并準(zhǔn)確通過髓釘橫孔上。對多發(fā)中段骨折、粉碎骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定就應(yīng)首選，以利建立更穩(wěn)定的中心位骨干縱軸連接，降低術(shù)后骨折端松動(dòng)、分離及旋轉(zhuǎn)移位的概率。髓內(nèi)釘固定有擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓及動(dòng)、靜力型之分，對部分開放骨折，若合并軟組織重傷，髓內(nèi)釘比使用其他固定更易處理軟傷［2］，有限切口也降低了骨折局部軟組織進(jìn)一步的損傷，更利降低術(shù)口感染、促進(jìn)骨折愈合［3］。Grosse等報(bào)告應(yīng)用髓內(nèi)釘治療股骨干開放性骨折的感染率僅為2.4% ～2.6%［4］。非擴(kuò)髓型髓釘治療GustiloⅠ、Ⅱ度開放骨折骨愈合率高，功能恢復(fù)好，而感染率與其他方法相近，可作為首選固定方法，對Ⅲa度開放骨折，可選有限擴(kuò)髓或非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘，但應(yīng)慎用；Ⅲb度開放骨折為髓釘禁忌證。

鋼板內(nèi)固定術(shù)操作簡單，術(shù)時(shí)短。對年齡大，體質(zhì)差，或合并較重內(nèi)科病等，不利耐受長時(shí)間手術(shù)的，可考慮為首選，以速?zèng)Q保命安全為主。某些股骨延長或短縮術(shù)也宜鋼板固定。鋼板常置于股骨干后外側(cè)與股骨解剖外形最妥帖且承載力最強(qiáng)［5］，然鋼板的偏心位固定等缺陷在患者過早或不當(dāng)負(fù)重鍛煉中，難免增加了松動(dòng)斷裂的概率［1］。本組2例發(fā)生鋼板螺釘松動(dòng)或斷裂致骨折分離不愈合的患者就為粉碎性骨折，考慮鋼板對此類粉碎骨折偏心位固定缺乏長久穩(wěn)固性，而髓釘則大大降低了術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)斷裂的概率。除力學(xué)欠穩(wěn)原因，多段性骨折常需多塊鋼板與大切口，創(chuàng)傷大，出血多，感染機(jī)會(huì)加大，費(fèi)用也高，以后取內(nèi)固定還需手術(shù)，輔以石膏外固定易致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬，顯然髓內(nèi)釘內(nèi)固定更具優(yōu)勢。對股骨干陳舊骨折、骨不連、缺損及畸形愈合者，髓內(nèi)釘與鋼板均宜，然需配合矯形與植骨術(shù)。

髓內(nèi)釘組骨折愈合快，主要考慮術(shù)中有限短切口對骨膜剝離少，對局部軟組織、血運(yùn)破壞減少，且中心位髓釘抗拒了術(shù)后折端較大幅度位移可能，加強(qiáng)了縱軸線上制動(dòng)穩(wěn)定性，均利骨痂生長［6］。本髓內(nèi)釘組尚未發(fā)生骨不連的患者。

自80年代初交鎖髓內(nèi)釘研制成功并在歐美流行以來，目前對成人股骨干中段骨折，骨牽引與小夾板治療已用的很少，除常用加壓鋼板固定，國外已將髓內(nèi)釘作為首選，在國內(nèi)眾多醫(yī)院也普遍得到重視?；颊咝g(shù)后2周扶拐下床活動(dòng)，據(jù)失敗病例分析，即證實(shí)了帶鎖髓內(nèi)釘?shù)目箯澱坌D(zhuǎn)移位、抗壓縮強(qiáng)度高于鋼板，也提醒我們要盡量延遲鋼板組患者的臥床時(shí)間，然對此后期效果還待進(jìn)一步研究。

［1］ 王金光，鄭啟新．旋入式髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療股骨骨折的臨床研究，臨床外科雜志，2006(3)：164-166.

［2］ 羅先正，邱貴興．髓內(nèi)釘內(nèi)固定．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：60-62.

［3］ 于克迎，張兆德，余永波．交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折76例體會(huì)．臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18(10)：672-673.

［4］ GrosseA，ChristieJ，Taglang G．et al．Open adult femoral shaft fracture treated by early intramedeullary nailing J．J Bone Joint Surg(Br)，1993，75：562-565.

［5］ 馮趕年，程光龍，等．股骨干骨折接骨板后外側(cè)固定的實(shí)驗(yàn)研究．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1994，4：254.

［6］ 彭阿欽譯．骨折手術(shù)治療原理．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：296-305.