外科切口感染常見危險因素分析及護(hù)理對策

陶云霞

外科切口感染常見危險因素分析及護(hù)理對策

陶云霞

外科切口感染是外科手術(shù)后最常見的感染之一，本文對外科切口感染危險因素進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)以減少手術(shù)切口的發(fā)病率。

外科切口感染; 危險因素; 護(hù)理

醫(yī)院感染分很多種，據(jù) CDC統(tǒng)計，泌尿系統(tǒng)感染占33.1%，肺部感染占15.5%，切口感染占14.8%，血液系統(tǒng)感染占13.1%，其他感染占23.5%。外科切口感染是外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，是直接延長住院時間和額外經(jīng)濟(jì)損失的重要因素之一，大大增加患者負(fù)擔(dān)，甚至于給患者造成病殘或死亡，使手術(shù)完全失敗。因此切口感染的預(yù)防和控制在外科具有重要意義。

1 危險因素分析

1.1 患者的身體情況 體質(zhì)好、抵抗力強(qiáng)，切口愈合快，感染風(fēng)險性小;反之，切口感染風(fēng)險性將增大，如老年患者、體質(zhì)差、抵抗力弱，切口愈合慢，感染幾率大大高于年輕患者。

1.2 手術(shù)室環(huán)境未達(dá)到要求

1.3 手術(shù)過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 污染類切口手術(shù)感染率明顯高于清潔類。

1.4 手術(shù)視野直接暴露時間的長短 隨著手術(shù)時間的延長，手術(shù)視野受手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)者及手術(shù)人員攜帶的病原菌污染的機(jī)會也相應(yīng)增加。據(jù)報道，手術(shù)時間的長短與術(shù)后感染發(fā)生的概率有一定關(guān)系，手術(shù)時間＞2 h是發(fā)生術(shù)后感染的一個高危因素［1］。據(jù)郭翠蘭［2］報道，嚴(yán)格無菌術(shù)的基礎(chǔ)上，持續(xù)1 h或1 h以下手術(shù)的，切口感染率為1.3%。持續(xù)3 h或更長時間切口感染率接近14%。若手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中出血及局部組織損傷嚴(yán)重，很容易成為術(shù)中定植到創(chuàng)面的污染菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基。

1.5 術(shù)前住院時間的長短 因?yàn)樾g(shù)前住院時間長，相應(yīng)接觸醫(yī)院環(huán)境中存在的病原菌的機(jī)會也增多。鄧?yán)降龋?］報道，54例術(shù)后切口感染病例中術(shù)前住院時間≥8 d感染率為3.08%，4～7 d為0.62%，≤3 d為0.05%。

1.6 科室分布亦與切口感染的發(fā)生有一定關(guān)系 胸、泌尿外科切口感染率高，與胸、泌尿外科手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)面大、泌尿道手術(shù)污染多有關(guān)。

2 護(hù)理對策

2.1 與患者相關(guān)的情況

2.1.1 患者的全身狀況與手術(shù)切口感染的發(fā)生率有著密切的關(guān)系，擇期手術(shù)患者術(shù)前要增加營養(yǎng)，以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力，改善術(shù)前狀態(tài)。術(shù)后在可以進(jìn)食的情況下，根據(jù)病情給予高蛋白、高熱量飲食，以改善局部和全身狀況和增強(qiáng)機(jī)體防御能力，降低切口感染率。如果不能進(jìn)食，可根據(jù)病情靜脈給予營養(yǎng)，如輸血、白蛋白、脂肪乳等糾正患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)手術(shù)切口的早期愈合。

2.1.2 手術(shù)前一天應(yīng)用消毒肥皂沐浴，以改善術(shù)前切口條件，降低切口的感染率。據(jù)調(diào)查，術(shù)前沒有沐浴的患者，術(shù)后清潔切口的感染率2.3%，肥皂沐浴者為2.1%，而以消毒肥皂沐浴者僅為1.3%［4］。

2.2 與手術(shù)相關(guān)的情況

2.2.1 術(shù)前備皮 術(shù)前備皮可以降低手術(shù)切口被皮膚及毛發(fā)本身所攜帶的細(xì)菌污染的幾率，降低術(shù)后切口感染的可能性。目前國內(nèi)外常用的備皮方法有剃毛備皮法、脫毛劑備皮法、脫毛備皮法、不剃毛備皮法［5］。常用的備皮用具有刮胡安全刀片、脫毛劑或電動剃毛器。禹躍海等［6］報道，清潔皮膚及剃毛備皮后皮膚細(xì)菌檢出率可降至20% ～60%，提示清潔皮膚可以降低皮膚表皮攜帶細(xì)菌數(shù)量，且備皮時間與手術(shù)時間愈近愈好。國內(nèi)對于剃毛與不剃毛備皮研究發(fā)現(xiàn)，不剃毛備皮組術(shù)后切口感染率低于剃毛備皮組［7～8］。Prigot等［9］對526例患者做術(shù)前應(yīng)用化學(xué)脫毛劑效果的觀察，評分為優(yōu)474例(占 89.50%)，良 45例(占 8.55%)，差 11例(占2.10%)。且脫毛劑對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及銅綠假單胞菌等常見的致病菌有抗菌作用。Alexander等［10］對1013例前瞻性隨機(jī)對照研究的結(jié)果是，手術(shù)日早晨用刮胡刀片組感染率6.4%，電動剃毛器備皮的感染率僅為1.8%。因此提倡用電動剃毛器或化學(xué)脫毛法備皮。但需注意的是，無論使用何種備皮用具(刮胡安全刀或電動剃毛器)都必須嚴(yán)格消毒。在使用化學(xué)脫毛劑前需做皮膚過敏試驗(yàn)。

2.2.2 加強(qiáng)監(jiān)控手術(shù)室空氣消毒的效果 空氣消毒的目的在于清除或殺滅存在于空氣中的各種微生物，以預(yù)防由于空氣作為媒介引起的各種醫(yī)院內(nèi)感染，同時還可以減少對室內(nèi)物體的間接污染。常規(guī)的紫外線照射消毒法，因其具有殺菌譜廣、經(jīng)濟(jì)安全、使用方便的特點(diǎn)，是普通病房最廣泛使用的消毒方法。但紫外線穿透力差。朱文芬等［11］報道，單用紫外線對空氣中自然菌的殺滅率為41.1%，紫外線加換氣法殺滅率為64.1%，紫外線加二氧化氯和換氣方法殺滅率可達(dá)到100%。對于外科而言，對無菌要求很高，但在院患者往往病情較危重、疾病譜廣，在這種情況下，單用紫外線照射進(jìn)行空氣消毒難以達(dá)到理想的消毒質(zhì)量。為此筆者探索出一種安全、有效、切實(shí)可行、符合實(shí)際現(xiàn)狀的空氣消毒方法，提倡病區(qū)除常規(guī)進(jìn)行紫外線消毒外，也重視自然通風(fēng)，無論在何種季節(jié)，必須堅持每天2次以上的通風(fēng)換氣，這是行之有效的方法。

2.2.3 強(qiáng)調(diào)對手術(shù)室的合理的整體布局 手術(shù)室非限制區(qū)在最外側(cè)，包括接收室、出入推車交換處等，半限制區(qū)在中間，包括辦公室、洗手間、無菌物品存放間。區(qū)與區(qū)之間分開或設(shè)立明顯分界標(biāo)志［12］。推車上的患者進(jìn)手術(shù)室從正門越過消毒液地毯墊到半限制區(qū)，通過二道門進(jìn)無菌區(qū)入手術(shù)室。手術(shù)間分一般手術(shù)、感染手術(shù)、無菌手術(shù)，如手術(shù)間有限，先做無菌手術(shù)后再做污染手術(shù)。

2.2.4 保證無菌物品的滅菌效果 所有高危險物品都必須有包內(nèi)、包外指示劑。要求供應(yīng)室每天對壓力蒸汽消毒鍋進(jìn)行BD試驗(yàn)，每月對壓力蒸汽鍋進(jìn)行生物監(jiān)測，而對環(huán)氧乙烷爐必須每爐進(jìn)行生物監(jiān)測。消毒員必須持證上崗。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

2.3.1 選擇優(yōu)質(zhì)的洗手液、洗手刷。對醫(yī)護(hù)人員推薦揉搓洗手法，減少醫(yī)護(hù)人員手的破損率，增加醫(yī)護(hù)人員對外科洗手的依從性。

2.3.2 選擇高效消毒劑進(jìn)行皮膚消毒。必須用高效消毒劑進(jìn)行皮膚消毒，由內(nèi)至外，消毒面積要超過手術(shù)切口周圍15 cm，消毒嚴(yán)密，不可有盲區(qū)。

2.3.3 選用背后遮蓋式手術(shù)衣和閉合式戴手套法，以減少因術(shù)中交換位置引起的污染，盡量采用閉合式的戴手套方法，進(jìn)關(guān)節(jié)的手術(shù)必須戴雙層手套。

2.4 建立良好的切口屏障

2.4.1 規(guī)范手術(shù)鋪巾，手術(shù)鋪巾的尺寸要足夠大，切口周邊的鋪巾要4～6層，有大量沖洗或滲出的選用防水鋪巾，污染手術(shù)用一次性鋪巾，用后集中焚燒，避免交叉感染。

2.4.2 選用黏性、透氣性良好的手術(shù)薄膜，無菌要求高的手術(shù)如關(guān)節(jié)置換、心臟手術(shù)，盡可能選用抗菌手術(shù)薄膜。需要大量沖洗或大量滲出的手術(shù)可選用U型積液袋的薄膜。

2.5 對手術(shù)醫(yī)生的建議 有的醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)生術(shù)后切口感染作專項(xiàng)監(jiān)測與控制，使切口感染率下降，醫(yī)生應(yīng)重視術(shù)前全面檢查，有無感染灶處。術(shù)前使用抗生素，消除體內(nèi)潛在感染，術(shù)中加強(qiáng)無菌操作技術(shù)和手術(shù)技巧。盡量減少切口組織損傷和出血，不留死腔、異物，盡可能縮短手術(shù)時間，加強(qiáng)手指甲及其周圍部位的消毒，以防止手術(shù)者手上的細(xì)菌散播到手術(shù)區(qū)域。

3 與科室相關(guān)的情況

3.1 對于手術(shù)創(chuàng)傷大、污染切口多時，特別注意加強(qiáng)科室清潔、空氣消毒、通風(fēng)等，加強(qiáng)細(xì)菌監(jiān)測，嚴(yán)格術(shù)后患者的管理與教育，以及嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止二重感染。

3.2 嚴(yán)格控制患者的陪護(hù)率，以減少病房的人流量和空氣中的污染菌。

3.3 換藥時用具和換藥時間也做嚴(yán)格的要求，為減少“人為的污染”的機(jī)會，采用一個換藥包只供一人使用的小包裝換藥包、拆線包。無菌缸和無菌持物鉗選用干缸，有效期4 h。換藥和拆線的時間集中在7:30～9:30的時間段，病房消毒后治療前，重要在于非探視時間。

3.4 加強(qiáng)對術(shù)后切口局部情況的觀察，發(fā)現(xiàn)切口敷料滲濕立即通知床位醫(yī)師及時更換清除含菌敷料及滲液。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理切口前洗手、戴手套，檢查和處理開放性創(chuàng)面和引流物、處理不同切口時應(yīng)洗手，以避免交叉感染。

總之，外科切口感染與患者情況、手術(shù)室環(huán)境及設(shè)備、切口污染情況、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間及科室特點(diǎn)均有關(guān)。術(shù)前清潔皮膚、提高患者抵抗力、縮短術(shù)前住院天數(shù)，術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)配合，減少手術(shù)時間，嚴(yán)格按照無菌操作，術(shù)后加強(qiáng)切口護(hù)理，針對科室特點(diǎn)注意各環(huán)節(jié)預(yù)防措施，均有利于減少切口感染發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.030

463000河南省駐馬店市衛(wèi)生學(xué)校

陶云霞

2011－12－21)

(本文編輯:陳丹云)