長托寧聯(lián)合血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理

李冬梅 江蘇省高淳縣人民醫(yī)院急診科 211300

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是基層醫(yī)院常見的危重急癥。病情兇險、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高、治療棘手。長托寧是一種新型抗膽堿藥物，作用時間長（半衰期10.4h），能全面對抗有機(jī)磷的毒覃樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)癥狀，引起心動過速等不良反應(yīng)小。我院2009年9月－2011年6月共收治重度AOPP 35例，其中19例采用長托寧聯(lián)合HP治療，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年9月－2011年6月我院共收治AOPP患者35例，均為口服中毒。其中男8例，女27例，年齡16～73歲，就診時均有典型的AOPP表現(xiàn)，全部全血膽堿酯酶（CHE）活力均＜20%，符合重度AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，將全部患者隨機(jī)分為治療組（長托寧聯(lián)合HP組19例）和對照組（阿托品組16例）。兩組患者在年齡、性別、服藥種類、中毒程度等方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 患者入院后均立即徹底洗胃、導(dǎo)瀉，同時行輸液、吸氧、保持呼吸道通暢等治療措施，定時檢測CHE活力。治療組首次長托寧6mg肌注，解磷定2g靜滴。用藥后30min，如果中毒癥狀無明顯改善且CHE活力＜50%，給予長托寧3mg肌注，解磷定1g靜推，用藥后2h，如果中毒癥狀仍未消失或重新出現(xiàn)，給予長托寧2mg肌注，解磷定1g靜推。如果患者病情基本好轉(zhuǎn)，僅有部分毒蕈樣中毒癥狀，給予長托寧2mg肌注，如果僅有煙堿樣中毒癥狀，或CHE活力＜50%，可單用解磷定1g靜推。中毒48h后，如果癥狀基本消失而CHE活力＜50%，酌情給予長托寧1～2mg肌注，1次／12h，以維持“長托寧化”（口干、皮膚干燥、肺啰音減少或消失、神經(jīng)、精神癥狀好轉(zhuǎn)），停藥24h后，患者癥狀消失，CHE活力＞60%，治愈出院。治療組待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后及時加用血液灌流（HP）治療，血液灌流治療時間2h。依據(jù)病情可重復(fù)血液灌流治療2～3次。對照組采用阿托品、解磷定聯(lián)合治療，阿托品首次5mg靜推，每5～10min 1次，直至達(dá)到阿托品化后逐漸減量，如果停藥24h后癥狀消失CHE活力＞60%，治愈出院。

1.3 結(jié)果 治療組與對照組比較，治療組治愈率、死亡率均顯示出顯著性差異。見表1。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較〔n（%）〕

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 立即洗胃、清除毒物。對口服中毒者，關(guān)鍵是及時有效地洗胃，以清水或生理鹽水為宜，而且可就地取材，不必過分強(qiáng)調(diào)洗胃液種類，以免延誤搶救時機(jī)。除敵百蟲外，均可用4%碳酸氫鈉，或者1∶5 000高錳酸鉀（對硫磷忌用）進(jìn)行反復(fù)洗胃，直至洗清無大蒜味為止，每次洗胃液為300～400ml，洗胃后給予大量導(dǎo)瀉劑，以排除進(jìn)入小腸的農(nóng)藥。為徹底清除毒物，對重度口服中毒患者首次大量洗胃后12～24h內(nèi)反復(fù)少量多次洗胃。皮膚黏膜吸收中毒者立即脫去被污染衣服，反復(fù)用肥皂水沖洗皮膚、毛發(fā)、指甲縫隙部位，禁用熱水或酒精擦洗，以防皮膚血管擴(kuò)張促進(jìn)毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氫鈉、生理鹽水或清水連續(xù)沖洗。2.1.2 保持呼吸道通暢。中毒早期，呼吸道有大量分泌物，重度中毒者常伴有肺水腫，因呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制致使呼吸衰竭，故保持呼吸道通暢、維持呼吸功能十分重要，及時清理呼吸道、有效吸痰、必要時氣管插管、機(jī)械通氣、注意吸痰管的選擇和吸痰時的壓力。

2.1.3 迅速建立血管通路。因有機(jī)磷中毒患者往往伴有抽搐、肌顫表現(xiàn)，在選擇血管及穿刺時，要求護(hù)士要有良好穿刺技能，盡量做到一次性成功，能盡快進(jìn)行股靜脈或頸內(nèi)中心靜脈置管，穿刺后要妥善固定，避免移位脫落，以保證有足夠血流量，為用藥、血生化檢驗(yàn)及下一步治療提供良好的平臺。

2.1.4 心電監(jiān)護(hù)。由于重度有機(jī)磷中毒患者病情危重變化快，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，同時注意觀察心率、神志、瞳孔及尿量的變化，并做好記錄，及時發(fā)現(xiàn)異常情況匯報醫(yī)生并積極配合處理。

2.2 血液灌流治療的護(hù)理 血液灌流（HP）又叫血液吸附，是一種在體外循環(huán)中應(yīng)用高分子材料吸附劑直接清除人體血液中的外源性和內(nèi)源性毒物的一種血液凈化手段，血液灌流裝置由灌流器、樹脂吸附劑和血泵組成，血液灌流中最主要的過程是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使血中毒物被吸附或清除［2］。

2.2.1 做好解釋工作。因中毒危重昏迷患者，病情兇險、預(yù)后極差，在治療前應(yīng)與家屬交代治療中可能發(fā)生的意外，如血小板減少、出血、空氣栓塞、呼吸心跳停止、失衡綜合征等病情變化，以取得家屬的理解和配合。

2.2.2 灌流裝置監(jiān)護(hù)。灌流過程中應(yīng)密切注意保持管道暢通，避免受壓扭曲、反折、脫落。對昏迷、躁動、抽搐等患者適當(dāng)上束帶，固定好手腳，以免穿刺針移位和脫出，影響治療正常進(jìn)行。

2.2.3 出凝血的觀察。肝素用量不足、血流量不足、環(huán)境溫度過低等都可引起在血液灌流過程中發(fā)生凝血將嚴(yán)重影響血液灌流效果，甚至被迫終止血液灌流，而血液灌流過程中對血小板的吸附作用和使用抗凝劑均可導(dǎo)致不同程度的出血現(xiàn)象，其主要表現(xiàn)皮下出血及血尿，一般發(fā)生于灌流開始的2h內(nèi)［3］，因此，在治療過程中，必須嚴(yán)密觀察早期出凝血現(xiàn)象，及早給予對癥處理。

2.2.4 灌流操作。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及消毒隔離制度，加強(qiáng)血液灌流管道系統(tǒng)的接頭管理，在治療程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，防止交叉感染。

2.2.5 灌流綜合征。血液灌流30～60min后，個別患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等癥狀，這可能與血小板、白細(xì)胞于吸附劑表面相互作用并釋放血管活性物質(zhì)和其他刺激因子有關(guān)，灌流前使用肝素預(yù)沖液在灌流器內(nèi)保留較長時間，并適當(dāng)提高肝素濃度，可有助于防止并發(fā)癥的發(fā)生，血液灌流綜合征一旦發(fā)生，靜脈注射5～10mg地塞米松，可有效控制癥狀，一般不需要中斷血液灌流［4］。

2.3 長托寧的觀察和護(hù)理

2.3.1 長托寧不良反應(yīng)。長托寧的不良反應(yīng)包括頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高，且長托寧半衰期長，其癥狀持續(xù)時間長，躁動譫妄患者易出現(xiàn)拔管、墜床、傷人等意外，用藥期間要加強(qiáng)安全管理，妥善固定各種管道，用床欄保護(hù)專人看護(hù)，為避免發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，四肢使用毛巾約束固定，注意觀察手足的末梢循環(huán)，及時調(diào)整約束帶的松緊度，必要時力月西鎮(zhèn)靜處理，防止意外。

2.3.2 管道護(hù)理。長托寧可導(dǎo)致尿潴留，予以留置導(dǎo)尿后要做好尿道口護(hù)理，防止尿路感染；長托寧對抗腺體分泌作用強(qiáng)，導(dǎo)致腺體分泌減少，氣道干燥，容易形成痰栓堵塞氣

道，因此防止痰液堵塞、窒息以及預(yù)防呼吸道感染至關(guān)重要，用機(jī)械通氣的患者應(yīng)密切監(jiān)測呼吸參數(shù)，做好氣道濕化，及時吸痰，清理呼吸道，預(yù)防肺部感染，本組5例發(fā)生肺部感染，表現(xiàn)為氣道內(nèi)痰液多、黏稠，肺部聽診聞濕啰音，X線胸片檢查示片狀浸潤陰影，予翻身拍背，加強(qiáng)氣道濕化、吸痰、抗感染等積極治療護(hù)理后，5例患者均好轉(zhuǎn)，長期臥床患者采用臥氣墊，加強(qiáng)翻身，未有褥瘡發(fā)生。

2.3.3 口腔護(hù)理。長托寧對抗腺體分泌作用強(qiáng)，易引起口干或口角糜爛，導(dǎo)致口腔真菌感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，用雙氧水或碳酸氫鈉漱口3～4次／d，或口腔護(hù)理3次／d，效果好，本組未發(fā)生口腔感染。

2.4 心理護(hù)理 急性有機(jī)磷中毒患者，服藥原因大多是由于社會、家庭、自身等因素導(dǎo)致的心理失衡，因而采取極端行為自暴自棄，待患者意識恢復(fù)后護(hù)理人員應(yīng)針對其心理特點(diǎn)和實(shí)際背景，予以情緒上的疏導(dǎo)和認(rèn)識上的幫助，并爭取家屬及親朋好友的支持，最大限度的減輕患者心靈上的創(chuàng)傷，解開心結(jié)，以新的人生觀對待以后的生活，樹立樂觀的態(tài)度。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者使用長托寧同時，盡早行血液灌流清除毒素是有機(jī)磷中毒患者搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)理重點(diǎn)是密切監(jiān)測患者生命體征變化，長托寧不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)、灌流護(hù)理及心理護(hù)理、呼吸道護(hù)理、口腔護(hù)理等綜合的處理，以提高搶救成功率。

［1］ 陸再英，鐘南山，等.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：925－928.

［2］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)〔M〕.第2版.北京：科技出版社，2003：347，357－358.

［3］ 方華.血液灌注聯(lián)合血液透析治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的護(hù)理〔J〕.護(hù)理研究，2008，21（7C）：1885－1886.

［4］ 盧勇，秦偉毅，唐紹輝，等.血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床研究〔J〕.透析與人工器官，2008，19（1）：17－18.