國(guó)外核與放射事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援體系的現(xiàn)狀

向建華，陳華，王巖

國(guó)外核與放射事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援體系的現(xiàn)狀

向建華，陳華，王巖

核應(yīng)急；醫(yī)學(xué)救援

TL 73

1.2 核與放射事故應(yīng)急醫(yī)療救治體系的設(shè)置[3，5-7]國(guó)際上多采用三級(jí)醫(yī)療救治體系，即現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、地區(qū)救治和?？漆t(yī)治。也有一些國(guó)家實(shí)行四級(jí)救治體系，即現(xiàn)場(chǎng)自救、場(chǎng)內(nèi)救護(hù)、地區(qū)救治和?？漆t(yī)治。（1）日本核與放射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急采用三級(jí)制。第一級(jí)，即各核設(shè)施的職工醫(yī)院。較重的事故患者送到第二級(jí)，即附近設(shè)備比較完善的醫(yī)院。核設(shè)施與醫(yī)院訂立合同。如果核設(shè)施離醫(yī)院太遠(yuǎn)，亦可在核設(shè)施內(nèi)建立一個(gè)設(shè)備較好的診療所，由合同醫(yī)院派醫(yī)師來(lái)支援，同時(shí)等待中央派專家來(lái)作出醫(yī)療處理的決定。嚴(yán)重外照射或內(nèi)照射患者或合并嚴(yán)重外傷和疾病的患者應(yīng)送到輻射醫(yī)療中心，即第三級(jí)醫(yī)療中心。日本的第三級(jí)輻射醫(yī)療中心在東部是由NIRS承擔(dān)，西部地區(qū)由廣島大學(xué)承擔(dān)。醫(yī)療中心擁有綜合醫(yī)療設(shè)備和特殊儀器設(shè)備，以及具有特殊知識(shí)和技能的專家。中心有輻射損傷醫(yī)療專家24 h值班，隨時(shí)可攜帶監(jiān)測(cè)儀器和醫(yī)療器材前往事故現(xiàn)場(chǎng)。（2）英國(guó)和法國(guó)采用的三級(jí)醫(yī)療救治體系與日本基本相同，均將一級(jí)救治設(shè)定在涉核單位內(nèi)部，再由涉核單位與附近水平較高的醫(yī)院簽訂合同，承擔(dān)前出支援和收治后送傷員的二級(jí)救治任務(wù)。英國(guó)將米德爾塞克斯醫(yī)院作為中央輻射損傷醫(yī)療中心，獨(dú)自承擔(dān)三級(jí)救治任務(wù)，法國(guó)將豐特內(nèi)奧羅斯研究所和巴黎居里醫(yī)院選作三級(jí)救治力量，收治嚴(yán)重患者。（3）美國(guó)同樣采用三級(jí)醫(yī)療救治體系，原則上把核設(shè)施醫(yī)療所作為第一級(jí)，把距離核設(shè)施10～50 km、具有50～100張病床的中等規(guī)模醫(yī)院作為第二級(jí)，把距離10～60 km、具有200～250張病床的綜合醫(yī)院作為第三級(jí)。與其他國(guó)家不同，美國(guó)沒有設(shè)置指定的輻射損傷頂級(jí)救治水平的醫(yī)院作為三級(jí)力量，但美國(guó)依托橡樹嶺科學(xué)教育研究所，成立了全球性的輻射應(yīng)急救援中心（REAC），針對(duì)各種類型的輻射事故，制定醫(yī)學(xué)應(yīng)急響應(yīng)方案和技術(shù)指南，并負(fù)責(zé)全球范圍內(nèi)對(duì)輻射事故的醫(yī)學(xué)應(yīng)急提供訓(xùn)練、咨詢或救援，同時(shí)還主要依托軍隊(duì)，組建了多支醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援隊(duì)，分為有建制的常備救援隊(duì)和就近抽調(diào)有關(guān)人員組建的臨時(shí)救援隊(duì)兩種，專門負(fù)責(zé)對(duì)一級(jí)、二級(jí)救援提供支援。

2 核與放射事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援體系的建議

2.1 核與放射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備中需重視4個(gè)問(wèn)題（1）探討急性輻射癥狀分類診斷。核與放射事故中，通常采用物理劑量計(jì)和生物劑量計(jì)判定輻射癥狀。物理劑量確定一般需要回顧重建，不僅花費(fèi)時(shí)間，而且結(jié)果還具備不確定性；生物劑量計(jì)的細(xì)胞染色體分析結(jié)果待數(shù)日后，才可得到，因此這些劑量數(shù)據(jù)雖對(duì)輻射損傷的診治和遠(yuǎn)期效應(yīng)的評(píng)估有價(jià)值，但對(duì)受照人員最初的臨床救治作用是有限的。近年來(lái)，引入損傷等級(jí)的概念，作為一個(gè)急性放射病臨床診斷的新方法[8-9]，用半定量方法描述急性輻射損傷的嚴(yán)重程度，從而指導(dǎo)早期救治方案的確定和預(yù)后的判斷。（2）正確應(yīng)用在核與放射事故應(yīng)急中的穩(wěn)定性碘。人們都已把穩(wěn)定性碘預(yù)防作為核事故應(yīng)急的一項(xiàng)重要措施，但能否正確使用穩(wěn)定性碘發(fā)揮應(yīng)有的阻斷效果，仍然是值得重視的問(wèn)題。服用穩(wěn)定性碘因不同年齡而有差異，年輕人出現(xiàn)甲狀腺癌增加的危險(xiǎn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而胎兒、新生兒、兒童的輻射致癌敏感性較成年人高2～3倍，因此必須考慮服用碘片量與年齡的相關(guān)性。（3）建立完善的核與放射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)學(xué)應(yīng)急數(shù)據(jù)庫(kù)是核與放射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備的重要內(nèi)容，是核與放射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急決策支持系統(tǒng)的重要部分，為應(yīng)急決策準(zhǔn)確、快速地提供有關(guān)信息，在核與放射事故的早、中期，它為醫(yī)學(xué)應(yīng)急決策提供基本資料和數(shù)據(jù)，為應(yīng)急防護(hù)措施的實(shí)施提供依據(jù)；在核與放射事故后期，也可為恢復(fù)措施的實(shí)施、事故后果及公眾健康影響評(píng)價(jià)提供基本資料和數(shù)據(jù)；在核電廠運(yùn)行期間，同樣可為評(píng)價(jià)核電廠運(yùn)行對(duì)公眾健康的影響提供基本資料和數(shù)據(jù)。為此，在進(jìn)行醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)針對(duì)特定的核電廠建立相應(yīng)的醫(yī)學(xué)應(yīng)急數(shù)據(jù)庫(kù)，并不斷更新、充實(shí)和完善。（4）放射性核素內(nèi)污染的促排治療。主要依據(jù)核事故情況下，體內(nèi)污染的不同放射性核素來(lái)選擇合理的促排治療方案，選用的原則：符合促排治療對(duì)象的條件；無(wú)論阻吸收或促排治療，皆應(yīng)盡早用藥；合理選擇治療方案；減少藥物的毒副作用。

2.2 核與放射事故應(yīng)急醫(yī)療體系設(shè)置應(yīng)當(dāng)遵循的3個(gè)基本原則（1）堅(jiān)持把分級(jí)救治作為救援體系構(gòu)成的基本原則。綜觀國(guó)際核醫(yī)學(xué)救援體系建設(shè)，本質(zhì)上都是以輻射損傷的救治理論為基礎(chǔ)，按照輻射損傷救治流程分級(jí)展開的。目前，國(guó)際上多采用三級(jí)醫(yī)學(xué)救援體系，分級(jí)構(gòu)架基本按照現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、地區(qū)救治和?？漆t(yī)治三級(jí)劃分，各級(jí)力量均以使命任務(wù)為牽引，救援能力整體凸顯相同的變化趨勢(shì)，以三級(jí)救援體系為例，救援力量由一級(jí)至三級(jí)，輻射損傷?？凭戎文芰σ来渭訌?qiáng)，救援反應(yīng)的應(yīng)急性、時(shí)效性依次減弱。（2）堅(jiān)持把注重時(shí)效作為核輻射損傷醫(yī)學(xué)救援的核心。一方面體現(xiàn)在一級(jí)醫(yī)學(xué)救援上。由于核事故造成的輻射損傷傷情特殊，對(duì)救治時(shí)效的要求更高，各國(guó)核醫(yī)學(xué)救援體系不約而同都將一級(jí)醫(yī)學(xué)救援定位在現(xiàn)場(chǎng)救治的層面上，由涉核單位內(nèi)部人員承擔(dān)，充分體現(xiàn)出盡快救人的思路。另一方面，各國(guó)體系的時(shí)效性還體現(xiàn)在各級(jí)救援之間，特別是一、二級(jí)醫(yī)學(xué)救援之間。各國(guó)核醫(yī)學(xué)救援體系都將二級(jí)救治力量選定在涉核單位附近，美國(guó)甚至將距離明確在10～50 km范圍，目的就是傷員能夠盡快后送到二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行全面、專業(yè)的治療。（3）堅(jiān)持把合理布局作為核醫(yī)學(xué)救援體系建設(shè)的基本要求。目前，英、法、日等國(guó)在全國(guó)范圍選定一、二家輻射損傷的頂級(jí)救治單位作為三級(jí)救治力量，而美國(guó)則明確距離各涉核單位10～60 km的區(qū)域內(nèi)選定一家醫(yī)院，獨(dú)自承擔(dān)三級(jí)救治任務(wù)。我們認(rèn)為，雖然國(guó)際核醫(yī)學(xué)救援體系各俱特點(diǎn)，但布局上同樣科學(xué)、合理。從地理因素來(lái)看，英、法、日等國(guó)國(guó)土面積相對(duì)狹小，采取集中式保障，不會(huì)影響傷員在二、三級(jí)單位間轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)效性；而美國(guó)幅員遼闊，僅有一、二家三級(jí)救治單位，勢(shì)必延長(zhǎng)傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，甚至造成二次損傷。從救治能力來(lái)看，美國(guó)是世界上最早應(yīng)用核能的國(guó)家，經(jīng)過(guò)多年建設(shè)，在構(gòu)建救援體系、輻射損傷救治等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，整體醫(yī)治水平較高，還能通過(guò)有效培訓(xùn)一、二級(jí)力量減輕三級(jí)救治壓力，使美國(guó)具備區(qū)域式保障的能力。

綜上所述，國(guó)際核醫(yī)學(xué)救援體系的構(gòu)建，充分考慮了各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的行政和醫(yī)療體制等，全盤統(tǒng)籌地理位置、救治能力等因素，布局合理，各俱特點(diǎn)。

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核與放射事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援作為核安全工作的重要組成部分，是維護(hù)人們生命健康的重要環(huán)節(jié)。為及時(shí)處理核與放射事故的突發(fā)事件，近年來(lái)國(guó)際組織和各國(guó)都十分重視建立醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備體系和設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)療體制，這對(duì)于國(guó)家安定和公眾健康具有至關(guān)重要的意義。

1 國(guó)外核與放射事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援體系的現(xiàn)狀[1-4]

1.1 核與放射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備體系的建立為推進(jìn)全世界輻射應(yīng)急的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備和救援工作，世界衛(wèi)生組織（WHO）于1987年組織建立了輻射應(yīng)急醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備與響應(yīng)網(wǎng)絡(luò)（WHO／PREMPAN），制定了WHO／PREMPAN輻射應(yīng)急醫(yī)學(xué)響應(yīng)指南。目前，全世界已經(jīng)設(shè)立了32個(gè)合作中心和聯(lián)絡(luò)機(jī)構(gòu)。國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）等[1]13個(gè)國(guó)際組織共同發(fā)布《國(guó)際組織聯(lián)合輻射應(yīng)急管理計(jì)劃》規(guī)定了各個(gè)國(guó)際組織在核與放射事故應(yīng)急中的職責(zé)和任務(wù)。內(nèi)設(shè)3個(gè)工作部門，第一部門是加強(qiáng)對(duì)受照全體的醫(yī)治及檢測(cè)的輻射應(yīng)急醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備和援助工作；第二部門是減輕公眾因低劑量遷延性照射所致的長(zhǎng)期效應(yīng)，包括碘的預(yù)防用藥、社會(huì)心理障礙的宣傳教育等；第三部門對(duì)受放射性核素污染者開展長(zhǎng)期隨訪觀察和流行病學(xué)調(diào)查工作。主要任務(wù)：推進(jìn)WHO成員國(guó)內(nèi)輻射事故的準(zhǔn)備工作；在發(fā)生核與放射事故應(yīng)急情況下，提供咨詢和援助；協(xié)助隨訪觀察和恢復(fù)工作。（1）澳大利亞設(shè)立輻射防護(hù)與核安全機(jī)構(gòu)（ARPANSA）[2]。1999年，澳大利亞輻射實(shí)驗(yàn)室（ARL）與核安全局聯(lián)合組建成澳大利亞輻射防護(hù)與核安全機(jī)構(gòu)（ARPANSA），其職責(zé)是：協(xié)助成員國(guó)精心設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備計(jì)劃；推進(jìn)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備的個(gè)人培訓(xùn)；確定過(guò)量照射的診斷及醫(yī)學(xué)處理的最佳方案；在澳大利亞和有雙邊協(xié)議的國(guó)家內(nèi)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)和專門醫(yī)務(wù)部門的受照人員提供醫(yī)學(xué)援助。在輻射事故或輻射應(yīng)急情況下，應(yīng)州或聯(lián)邦當(dāng)局的要求，ARPANSA可提供保健物理咨詢，并派出保健物理監(jiān)測(cè)小組協(xié)助開展工作。（2）德國(guó)實(shí)施METREPOL方案[3]。1997年，德國(guó)UIM大學(xué)與WHO合作，建立輻射事故處理協(xié)作中心，實(shí)施METREPOL方案，這是依據(jù)計(jì)算機(jī)程序編制的輻射事故受害者醫(yī)學(xué)處理方案，匯編《輻射事故醫(yī)學(xué)處理——急性放射癥候群指南》的手冊(cè)，目的是對(duì)輻射事故受害者采用新的診斷程序及選擇最佳治療方案，以便在事故發(fā)生后的最短時(shí)間內(nèi)，對(duì)事故受害者作出正確判斷和處理。（3）瑞典建立放射醫(yī)學(xué)中心（CRM）[4]。2002年，瑞典針對(duì)輻射事故時(shí)的醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備，國(guó)家衛(wèi)生和福利部門在Stockholm的Haral inska研究所新建立了放射醫(yī)學(xué)中心（CRM），該中心負(fù)責(zé)進(jìn)行有關(guān)電離輻射醫(yī)學(xué)效應(yīng)研究、教育和咨詢等工作。并與瑞典輻射防護(hù)當(dāng)局和其他國(guó)際組織密切合作，以便對(duì)急性放射癥候群改進(jìn)診斷程序與快速確定最佳治療方案，例如，干細(xì)胞移植及細(xì)胞因子的應(yīng)用等。

100841北京，海軍后勤部衛(wèi)生部（向建華，陳華，王巖）

向建華，E-mai l：wy_yanwang@126.com

2012-08-23）