337例兒童甲型H1N1流感確診病例分析

雷琦，陸愛(ài)梅，馮程，于慧穎，郭營(yíng)瑾，薛麗

337例兒童甲型H1N1流感確診病例分析

雷琦，陸愛(ài)梅，馮程，于慧穎，郭營(yíng)瑾，薛麗

目的：分析337例確診的兒童甲型H1N1流感病例，了解其流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特征及治療方法。方法：對(duì)我院發(fā)熱門診確診的337例患兒的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析。結(jié)果：337例患兒中，學(xué)齡兒童較為集中，占所有患兒的78%，其發(fā)病高峰時(shí)間為10月份。初診時(shí)患兒均以發(fā)熱就診，伴發(fā)癥狀依次為咽痛（73%）、咳嗽（52%）、流涕（49%）、頭痛（45%）、乏力（28%）、肌肉酸痛（22%）、咯痰（15%）、胸痛（11%）、嘔吐（2.6%）、腹瀉（2.2%）等癥狀。337例患兒咽拭子均為陽(yáng)性結(jié)果。血常規(guī)顯示，74例患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，138例患兒中性粒細(xì)胞升高，95例C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高。39例胸片提示肺部感染，7例心肌酶增高。337例患兒中僅2例口服奧司他韋，有206例給予抗生素，其中117例給予阿奇霉素，89例給予頭孢類抗生素，同時(shí)均結(jié)合中成藥治療。除了咳嗽、咯痰癥狀，其他癥狀在1周左右消失。結(jié)論：兒童是甲型H1N1流感的重點(diǎn)防護(hù)人群，特別是學(xué)齡兒童的防護(hù)是重中之重。

兒童；甲型H1N1流感；臨床特征；流行病學(xué)特點(diǎn)；轉(zhuǎn)歸

R 511.7

自2009年3月墨西哥、美國(guó)爆發(fā)甲型H1N1流感后，疫情迅速蔓延至全球包括我國(guó)。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部通告（21號(hào)）文件報(bào)告，截至2009年11月30日，全國(guó)31個(gè)省份累計(jì)報(bào)告甲型H1N1流感確診病例92 904例，死亡200例。其中僅11月份新增甲型H1N1流感確診病例46 213例，死亡194人。我院發(fā)熱門診兒科診室從2009年5月至11月確診兒童甲型H1N1流感病例337例，均門診治療并隨訪，現(xiàn)將其流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸情況分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用衛(wèi)生部頒布的《甲型H1N1流感診療方案（2009年試用版第1版）》[1]中的甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn)，即出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下1種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果即可診斷為確診病例：（1）甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（real-time RT-PCR和RT-PCR）；（2）分離到甲型H1N1流感病毒；（3）血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。本研究納入337例兒童甲型H1N1流感患兒均為2009年5月15日—11月30日在我院發(fā)熱門診兒科診室確診病例。

1.2 觀察指標(biāo)（1）流感相關(guān)癥狀及體征。337例確診病例均具有流感相關(guān)癥狀、體征，包括發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、頭痛、咽痛、鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、咯痰等癥狀，以及咽喉部、球結(jié)膜、肺部體征。于就診第1天、第3天、第7天對(duì)這些癥狀、體征隨訪記錄。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查。病原學(xué)檢查主要進(jìn)行咽拭子標(biāo)本核酸檢測(cè)：甲型流感病毒通用（M基因），豬H1N1流感病毒通用（NP基因），甲型H1N1流感病毒特異（HA基因）；常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)+C-反應(yīng)蛋白（CRP），根據(jù)伴發(fā)癥狀選擇檢測(cè)胸片或心肌酶等其他檢查。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn)（1）患兒人群分布。337例患兒中男孩181例，女孩156例，男女比例為1:0.86，最小年齡4個(gè)月，最大年齡14歲，平均年齡8.9歲。甲型H1N1流感患病年齡分布曲線圖顯示，學(xué)齡兒童較為集中，占所有患兒的78%。見(jiàn)圖1。（2）患兒發(fā)病時(shí)間。兒童甲型H1N1流感發(fā)病高峰時(shí)間為10月份。其8月份3例，9月份60例，10月份225例，11月份49例。

圖1 各年齡段發(fā)病人數(shù)（例）n=337

2.2 流感樣癥狀特點(diǎn)對(duì)337例兒童甲型H1N1流感患兒臨床癥狀、體征觀察發(fā)現(xiàn)，初診時(shí)患兒均以發(fā)熱就診。伴發(fā)其他癥狀依次為咽痛（73%）、咳嗽（52%）、流涕（49%）、頭痛（45%）、乏力（28%）、肌肉酸痛（22%）、咯痰（15%）、胸痛（11%）、嘔吐（2.6%）、腹瀉（2.2%）等癥狀。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)337例患兒咽拭子均為陽(yáng)性結(jié)果。血常規(guī)檢查結(jié)果中，其中74例患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，138例患兒中性粒細(xì)胞升高，95例CRP升高。39例胸片提示肺部感染，7例心肌酶增高。

2.4 治療情況337例患兒中僅2例口服奧司他韋，有206例給予抗生素，其中117例給予阿奇霉素，89例給予頭孢類抗生素，同時(shí)均結(jié)合中成藥治療。除了咳嗽、咯痰癥狀，其他癥狀在1周左右消失。見(jiàn)表1。

3 討論

流感大流行是指一種新型流感病毒在全球范圍內(nèi)的迅速傳播，具有高感染率、高發(fā)病率和高死亡率，并且流行2～3年。20世紀(jì)以來(lái)，有3種新型甲型流感病毒（H1N1、H2N2和H3N2）造成了4次流感大流行：（1）1918—1919年“西班牙流感”，由H1N1亞型流感病毒引起；（2）1957—1958年“亞洲流感”，由H2N2亞型流感病毒引起；（3）1968—1969年“香港流感”，由H3N2亞型流感病毒引起；（4）1977—1978年“俄羅斯流感”，致病病毒為1950年流行的H1N1病毒株變異體[2]。充分反映了流感病毒抗原多變的生物學(xué)特性。通過(guò)基因序列分析發(fā)現(xiàn)，本次流行的甲型H1N1流感病毒是一種整合了古典豬流感（HA、NP和NS）、歐亞豬流感（NA和M）、禽流感（PB2、PA）和人季節(jié)性H3N2流感（PB1）病毒基因的四源重組毒株[3]。序列對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，甲型H1N1流感病毒的HA氨基酸序列與2008年分離的H1N1流感病毒有27.2%不同，與1918年和1976年的H1N1流感病毒分別有18%和12%不同。而NA氨基酸序列2008年分離的H1N1流感病毒有18.2%不同[4]。結(jié)果表明，甲型H1N1流感病毒HA和NA蛋白均不同于先前流行的病毒，是一種新的流感病毒。

表1 第1天、第3天、第7天伴發(fā)癥狀轉(zhuǎn)歸情況（例）

從臨床上看，甲型H1N1流感與普通流感一樣，是一種呼吸道自限性疾病。本次甲型H1N1流感的嚴(yán)重程度次于1918年，但與1957年流感相當(dāng)[5]。傳染性和病死率均高于季節(jié)性流感[5-6]。據(jù)最新數(shù)據(jù)報(bào)告，確診病例的病死率為1.24%,與早先估計(jì)的1%～1.5%相符。從流行病學(xué)特點(diǎn)上看，本研究納入337例患兒分析，各年齡段均有病例分布，但好發(fā)年齡主要集中在學(xué)齡兒童，7～14歲患兒占到78%，這可能與學(xué)校的聚集生活有關(guān)，加強(qiáng)人群聚集地方（如學(xué)校、醫(yī)院等）的個(gè)人防護(hù)非常必要，也是降低感染率的關(guān)鍵。兒童屬于易感人群，從整個(gè)發(fā)熱門診的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，兒童發(fā)病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，兒童往返于學(xué)校和家庭，可以說(shuō)是重要的傳染源。加大感染兒童的管理是比較關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。從臨床表現(xiàn)上，典型癥狀是發(fā)熱，主要伴發(fā)咳嗽、咽痛、流涕、頭痛、肌肉酸痛等，不同于季節(jié)性流感的是，部分患兒出現(xiàn)消化道癥狀，其中嘔吐（2.6%）、腹瀉（2.2%）。輔助檢查發(fā)現(xiàn)有11.6%患兒伴發(fā)肺部感染，2.0%患兒出現(xiàn)心肌損害。早期血常規(guī)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)22.0%伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但中性粒細(xì)胞增高和CRP增高者較前者多，分別為40.9%和28.1%。充分表明，確診甲型H1N1流感仍需要依靠咽拭子標(biāo)本核酸檢測(cè)，血常規(guī)和CRP并不適合作為初篩標(biāo)準(zhǔn)，容易造成臨床漏診率增高。在治療上，我科主要使用衛(wèi)生部推薦的中成藥，僅有2例給予奧司他韋。雖然FDA授權(quán)在緊急情況下，對(duì)于大于3個(gè)月的嬰兒可以使用奧司他韋[3]，但抗病毒藥物的濫用和誤用可能會(huì)誘導(dǎo)病毒對(duì)藥物產(chǎn)生耐受，其后果不堪設(shè)想，而且其毒副作用也是我們不得不考慮的因素。337例患兒的綜合治療過(guò)程中，81.9%的患兒在3天內(nèi)體溫恢復(fù)正常，7天自限期后僅有1.5%的患兒仍有發(fā)熱，大部分癥狀都能在1周左右消失，除了感染性咳嗽較前期增多，3天隨診時(shí)咳嗽患兒較前增加13.1%，且有32.0%的患兒咳嗽延續(xù)到1周以后，甚至2～3周。就診患兒未出現(xiàn)死亡病例。

兒童甲型H1N1流感患兒的臨床表現(xiàn)與普通流感類似，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、頭痛、肌肉酸痛等，還伴有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。臨床診斷主要依靠咽拭子標(biāo)本核酸檢測(cè)，血常規(guī)和CRP只能作為輔助檢查指導(dǎo)合理用藥。兒童是易感人群，對(duì)傳染病的流行敏感性較強(qiáng)，是傳染病防護(hù)的工作重點(diǎn)。加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)，提高公眾的自我防護(hù)意識(shí)，提高高危人群的管理是防止病情擴(kuò)散的有利手段。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.甲型H1N1流感診療方案(2009試行版)[EB/OL].2009-06-08.

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100071北京，解放軍307醫(yī)院兒科(雷琦，陸愛(ài)梅，馮程，于慧穎，郭營(yíng)瑾，薛麗)

1.3 治療方法（1）抗病毒治療。輕癥患兒口服施保利通，0～1歲每次1片，1～6歲每次1～2片，6～12歲每次2片，12歲以上每次3片，3次/天。治療3天后仍有高熱的患兒考慮給予奧司他韋，1歲以上，體重＜15 kg者，予30 mg，2次/天；體重15～23 kg者，予45 mg，2次/天；體重23～40 kg者，予60mg，2次/天；體重＞40 kg者，予75mg，2次/天，療程5天。（2）中藥治療。根據(jù)患兒癥狀選用中成藥：①伴有發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽的給予連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液。重癥給予靜脈輸入熱毒寧注射液，3～5歲5～10 ml/次，6～10歲10ml/次，11～13歲15ml/次，14歲以上20ml/次，以5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液100ml稀釋后靜脈滴注，1次/天。②伴有發(fā)熱、惡寒、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、肌肉酸痛的給予葛根岑連丸、藿香正氣膠囊。③伴有高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚至神昏譫語(yǔ)的給予靜脈輸注醒腦靜注射液10～20 ml，用5%～10%葡萄糖250～500ml稀釋后靜脈滴注。（3）抗生素治療。合并細(xì)菌感染者加用頭孢類或者阿奇類抗生素。

2012-10-22）