慢性收縮性心力衰竭的新概念、新指南

王冬梅，田蕓

心力衰竭(心衰)是多種心血管疾病的終末階段，5年存活率與惡性腫瘤相近。2007年中國心力衰竭指南將心衰定義為由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等)，引起心肌結構和功能的變化，導致心室泵血和(或)充盈功能低下的臨床綜合征。其主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和體液潴留。心衰是一種進行性病變，一旦起始，即使臨床處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。

1 心衰的發(fā)病機制

近年來提出的心血管事件鏈成為慢性心衰防治的新理念。心衰的形成需要環(huán)境基礎，與多種因素有關。高血壓、糖尿病等危險因素首先引起血管內皮損傷，動脈粥樣硬化、左室肥厚，繼而出現(xiàn)心肌梗死，左室重構，接著發(fā)生心室擴張，心力衰竭，最終導致終末期心臟病甚至死亡。目前認為心衰的發(fā)生和發(fā)展主要有以下幾種機制:

1.1 神經內分泌對心衰的影響 初始的心肌損傷后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經系統(tǒng)(SNS)興奮性增高，多種內源性神經內分泌和細胞因子長期處于激活狀態(tài)，促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。

1.2 心肌肥厚和心衰 從心肌肥厚到心衰的發(fā)生機制包括:①心肌細胞功能異常:鈣穩(wěn)態(tài)、收縮蛋白、能量等異常;②心肌細胞數量減少:死亡增加、不增殖;③心肌微血管障礙:血管損傷增加、血管新生減少;④細胞外間質增加:細胞外間質、纖維化增加;⑤炎癥免疫因素:致炎因子/抑炎因子失衡，細胞/體液免疫紊亂等。

1.3 心肌重構 心肌重構表現(xiàn)為心肌重量和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀等，是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型變化的過程。其特征為:①伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大;②心肌細胞凋亡;③心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加;④內分泌的過度激活。

1.4 心肌細胞死亡 心肌細胞的壞死通常與損傷和細胞膜破裂有關，可能在衰竭心臟中發(fā)揮重要作用。心肌細胞死亡包括凋亡和自噬。心肌細胞凋亡是使心肌肥厚從“代償”向“失代償”轉化的關鍵因素之一，凋亡導致的心肌細胞的喪失是心衰進行性惡化的重要基礎。心肌細胞自噬是心肌對壓力超負荷的適應性反應之一，自噬反應的異常也是導致心臟功能低下的原因之一。

1.5 炎癥機制 炎癥機制在心肌肥厚發(fā)生發(fā)展中的作用已經成為心臟疾病研究領域的熱點。炎性因子、白細胞介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)等可直接引起心肌肥厚反應，并參與心肌肥厚的發(fā)生發(fā)展過程?？寡字委熑缢☆愃幬铮蓽p輕心肌肥厚。

1.6 心衰的電生理特點 心衰時血流動力學不穩(wěn)定可引起神經內分泌系統(tǒng)激活、離子通道/載體表達功能變化、細胞間偶聯(lián)改變、炎癥介質激活、細胞間質變化等，進而引起心肌肥大、動作電位變化、復極離散度增加，易導致惡性室性心律失常事件及猝死等，同時有細胞間傳導延遲或阻滯，造成心室內或心室間傳導不同步，心臟收縮不協(xié)調，心臟功能降低等改變。

2 心衰的流行病學

近年來，隨著人們生活方式和飲食習慣的變化，心血管疾病有逐年升高的趨勢，并已成為危害人類健康和導致死亡的主要原因。據2008～2009年疾病譜調查顯示，中國心血管病的患病人數至少2.3億，即每10個成人中有2人是心血管病患者，每年死于心血管病人數300萬，占總死亡人數1/3以上。而心衰作為各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn)，患病人數也日益增加。美國2005年的統(tǒng)計資料顯示，心衰患者約500萬，預計到2037年，將增加到1000萬;其發(fā)病率為550 000例/年，50～59歲人群患病率約1%，80歲以后人群超過10%?；仡欀袊^去的40年，心衰導致的死亡風險上升了6倍。我國流行病學統(tǒng)計表明心衰的患病率為0.9%，目前大約有400萬心衰患者。地區(qū)分布顯示，心衰發(fā)病率城市大于農村，北方多于南方;病因構成中冠心病占45.6%，風心病占18.6%，高血壓占12.9%;死因包括泵衰竭占59%，心律失常占13%，猝死占13%。

3 心衰治療新指南解讀

近年來，美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)、歐洲心臟病協(xié)會(ESC)以及美國、加拿大心衰協(xié)會頒布了多項心衰治療指南。將心衰主要發(fā)生發(fā)展階段劃分為ABCD四個階段:階段A:“前心衰階段”(pre-heart failure):包括心衰高危人群，但尚無心臟的結構和功能異常，也無心衰的癥狀和體征;階段B:前臨床階段(pre-clinical HF):患者已發(fā)展成器質性心臟病、結構性心臟病，但無心衰的癥狀和(或)體征;階段C:臨床心衰階段(NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級):患者已有基礎的結構性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和(或)體征;或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但既往曾因此治療過;階段D:難治性心衰階段:進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。

對于心衰患者治療前要進行全面的評估，主要包括以下指標:①原發(fā)性心臟病的病因，如是否為缺血性心肌病;②心功能狀況(NYHA心功能分級);③左室射血分數(LVEF):常用超聲心動圖的simpson法;④液體潴留狀態(tài):短期體重增加是液體潴留可靠指標，顯性水腫，體重增加＞10%;⑤運動耐量(6 min步行試驗):在平直走廊盡可能快行走，測定6 min的步行距離，＜150 m提示重度心衰;150～425 m為中度心衰;426～550 m為輕度心衰;⑥腦鈉肽(BNP):與心衰程度正相關，＞400 pg/ml，心衰可能性很大;100～400 pg/ml，還應考慮其他原因;＜100 pg/ml，初步排除心衰。NT-proBNP(氨基末端腦鈉肽前體)＜300 pg/ml，排除心衰;＞1200 pg/ml，診斷心衰;心衰治療后＜200 pg/ml，預后較好。

慢性心衰治療模式隨著時代的進步逐漸發(fā)生著變化，20世紀40～60年代是以心腎模式為主，強調強心、利尿治療;60～70年代主張改善血流動力學，β受體激動劑開始逐漸應用于心衰治療;80年代以后為阻斷心室重構理論，通過血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物，阻斷神經、體液因子和細胞因子的激活;到2000年后的器械及輔助裝置治療心衰得到長足進展，如埋藏式心律轉復除顫器(ICD)、心臟再同步治療(CRT/CRT-D)、左心室輔助裝置(LVAD)等。目前尚在研究的基因治療、細胞植入/再生、異種移植等或許在不久的將來展現(xiàn)成果。目前心衰的治療已從短期的、血液動力學/藥理學措施轉變?yōu)殚L期的、修復性策略，其目的是更有利地改變衰竭心臟的生物學性質。

心衰的治療覆蓋了心衰所有的發(fā)生發(fā)展階段，也就是說涉及到“防”和“治”。階段A(前心衰階段):治療應針對控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)病:如積極治療高血壓、降低血壓至目標水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律的運動，限制飲酒，改善代謝綜合征;有多重危險因素者可應用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類(Ⅱa類，A級);血管緊張素受體拮抗劑(ARB)也可應用(Ⅱa類，C級)。階段B(前臨床心衰階段):治療措施為:①包括階段A所有的措施;②ACEI、β受體阻滯劑可應用于LVEF低下的患者(Ⅰ類，A級);③心肌梗死(MI)后伴LVEF低，不能耐受ACEI時可用ARB(Ⅰ類，B級);④冠狀動脈性心臟病(CHD)應作冠脈血運重建術(Ⅰ類，A級);⑤有嚴重血流動力學障礙的瓣膜狹窄或返流者，可作瓣膜置換或修補術(Ⅰ類，B級);⑥ICD可應用于MI后、LVEF≤30%、預計存活大于一年者;⑦其他治療:不應用地高辛(Ⅲ類，C級)，不用心肌營養(yǎng)藥(Ⅲ類，C級)，且負性肌力作用的鈣通道阻滯劑(CCB)有害(Ⅲ類，C級)。階段C(臨床心衰階段):治療包括階段A的措施，并常規(guī)應用利尿劑(Ⅰ類，A級)、ACEI(Ⅰ類，A級)、β受體阻滯劑(Ⅰ類，A級);為改善癥狀可加用地高辛(Ⅱa類，A級)，醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級)、ARB(Ⅰ或Ⅱa類，A級)、硝酸脂類(Ⅱb類，C級)等可應用于某些選擇性患者;CRT(Ⅰ類，A級)、ICD(Ⅰ類，A級)可選擇合適病例應用。階段D(難治性終末期心衰階段):治療包括所有階段A、B、C的措施，并可應用以下措施，如心臟移植、左室輔助裝置、靜滴正性肌力藥以緩解癥狀等;如嚴重腎功能不全伴難治性水腫，可應用超濾法或血液透析;并應注意及適當處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。

心衰的一般治療主要包括去除誘因;控制體重(3 d內體重增加＞2 kg，提示液體潴留);調整生活方式(限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運動);輔以心理、精神治療;限制可能加重心衰藥物的使用(如非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB);氧氣治療對急性心衰有效，對慢性心衰無應用指征。

心衰的藥物治療包括常規(guī)聯(lián)合使用的三大類藥物，即利尿劑、ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑;為進一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應是第四個可聯(lián)用的藥物;醛固酮受體拮抗劑則可用于重度心衰患者。

總之，心衰治療關鍵是阻斷神經內分泌過度激活，阻斷心肌重構;心衰治療目標是改善癥狀、提高生活質量，防止和延緩心肌重構發(fā)展，降低心衰的死亡率、住院率;心衰治療措施中，神經內分泌抑制劑ACEI、β受體阻滯劑等藥物仍是基本治療，其他治療方案為重要補充，瓣膜性心臟病心衰主要是手術修補或置換瓣膜。