學(xué)用大青龍湯方證應(yīng)重視的若干問(wèn)題※

● 王 付

大青龍湯由麻黃去節(jié)、六兩(18g)，桂枝去皮、二兩(6g)，甘草炙、二兩(6g)，杏仁去皮尖、四十枚(7g)，生姜切、三兩(9g)，大棗擘、十枚，石膏碎、如雞子大(48g)所組成。其用法及注意事項(xiàng)是“上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗，汗出多者，溫粉敷之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也?！敝髦微偬?yáng)傷寒證與里熱證相兼，如《傷寒論》第38條:“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！雹谔?yáng)營(yíng)衛(wèi)濕郁證，如《傷寒論》條39條:“傷寒，脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！雹垡顼媻A熱證，如《金匱要略》第十二23條:“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之;小青龍湯亦主之。”結(jié)合多年運(yùn)用大青龍湯治病體會(huì)，現(xiàn)將學(xué)用大青龍湯的若干問(wèn)題探討于次。

1 麻黃與石膏用量比例

張仲景設(shè)大青龍湯主治表寒里熱證，即太陽(yáng)傷寒證與里熱證相兼，運(yùn)用大青龍湯除了辨證、用方準(zhǔn)確外，還必須重視調(diào)配麻黃與石膏用量比例，麻黃用量為六兩約18g，石膏用量如雞子大約48g，比例關(guān)系是3:8。若石膏用量偏大則直接影響麻黃發(fā)汗透達(dá)，若麻黃用量偏大則直接影響石膏清熱，運(yùn)用大青龍湯只有按比例調(diào)配用量，才能取得最佳治療效果。再則，石膏既能制約麻黃發(fā)汗太過(guò)傷津，又能生津益汗源。

2 大青龍湯與“太陽(yáng)中風(fēng)”

辨識(shí)“太陽(yáng)中風(fēng)”的臨床意義有二:①以“風(fēng)”代風(fēng)寒之邪侵入;②以“風(fēng)”代里有陽(yáng)熱之邪，即里熱證。可見(jiàn)，張仲景論“太陽(yáng)中風(fēng)”，不是辨太陽(yáng)中風(fēng)證，而是辨表里兼證。

3 大青龍湯與“脈浮緩”

辨識(shí)“脈浮緩”的辨證精神有二:①大青龍湯主治因人不同而有“脈浮緊”與“脈浮緩”;②辨“脈浮緩”是重點(diǎn)論大青龍湯既能主治表寒里熱證，又能主治太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)濕郁證。因濕邪浸淫太陽(yáng)，郁滯營(yíng)衛(wèi)，太陽(yáng)之氣奮起抗邪則脈浮;濕邪壅滯經(jīng)氣則脈緩?？梢?jiàn)，運(yùn)用大青龍湯，既是主治表寒里熱證的重要代表方，又是主治太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)濕郁證的重要基礎(chǔ)方，以此才能學(xué)好用活大青龍湯。

4 大青龍湯與太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)寒濕證

張仲景設(shè)大青龍湯方藥組成，解表散寒藥以麻黃等為主，清瀉里熱藥以石膏為主，方藥組成決定功效是解表散寒，清瀉里熱，主治表寒里熱證。大青龍湯為何又能主治太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)濕郁證?因太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)寒濕證，非用發(fā)汗藥則不能治療寒濕，用發(fā)汗藥量小又不能達(dá)到發(fā)散寒濕的目的，而用量大又有發(fā)汗太過(guò)而損傷陰津，所以大青龍湯重用麻黃為18g，大發(fā)其汗以除濕散寒，又重用石膏為48g，制約麻黃大發(fā)汗而不致大出汗，且達(dá)到微微汗出以除濕散寒。

5 大青龍湯與“無(wú)少陰證”

張仲景論大青龍湯主治與“無(wú)少陰證”之間的辨證重點(diǎn)有二:①辨太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)寒濕證之身重與少陰陽(yáng)虛寒濕證相類(lèi)似，應(yīng)與少陰陽(yáng)虛寒濕證相鑒別，即辨少陰陽(yáng)虛寒濕證，身雖重但以疼痛為主;而大青龍湯證身雖痛但以重為主;②運(yùn)用大青龍湯，既有適應(yīng)證又有禁忌證，以此學(xué)用才能更好地辨治病證。

6 服用大青龍湯與注意事項(xiàng)

運(yùn)用大青龍湯主治表里兼證，在表不是太陽(yáng)傷寒證而是太陽(yáng)中風(fēng)證，則不能用大青龍湯;在里是郁熱夾氣虛或?yàn)殛?yáng)虛證，也不能選用大青龍湯，若逆而用之，則會(huì)導(dǎo)致病證發(fā)生變化。

7 大青龍湯與“服之則厥逆，筋惕肉瞤”

運(yùn)用大青龍湯，①?gòu)堉倬罢摗胺畡t厥逆”的目的是強(qiáng)調(diào)運(yùn)用大青龍湯主治太陽(yáng)中風(fēng)證與里熱證相兼，必定會(huì)損傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)虛不能溫煦則演變?yōu)樨誓?②張仲景論“筋惕肉瞤”的目的是強(qiáng)調(diào)誤用大青龍湯而損傷陽(yáng)氣陰津，導(dǎo)致筋脈既不得陽(yáng)氣溫煦，又不得陰津滋養(yǎng)。

8 服大青龍湯與大汗出

運(yùn)用大青龍湯，既有主治證，又有禁忌證。根據(jù)病證表現(xiàn)不能用大青龍湯，一定不能用;若逆而用之，則會(huì)導(dǎo)致大汗出而損傷陽(yáng)氣。常用補(bǔ)救方法有二:①選用桂枝加黃芪湯內(nèi)服，以益氣固表止汗;②選用黃芪牡蠣粉(即黃芪、牡蠣各等分，研為細(xì)粉)外用，以益氣斂陰固表，也可選用內(nèi)服藥與外用藥相結(jié)合。

9 大青龍湯與“煩躁”

運(yùn)用大青龍湯主治里熱以“煩躁”為主，其病變證機(jī)是郁熱內(nèi)擾心神，治當(dāng)清瀉里熱;而誤用大青龍湯而出現(xiàn)煩躁，其病變證機(jī)是陽(yáng)氣受損而不能守護(hù)心神。若陽(yáng)虛誤用大青龍湯則可引起的陽(yáng)虛煩躁證，其病證表現(xiàn)比較輕者，可用干姜附子湯;若病證表現(xiàn)比較重者，可用茯苓四逆湯、或用吳茱萸湯?？傊?，辨治煩躁，若病變證機(jī)是內(nèi)熱肆虐，則舌紅苔黃;若病變證機(jī)是陽(yáng)虛不固，則舌淡苔薄白。

10 運(yùn)用大青龍湯思路與方法

運(yùn)用大青龍湯主要有三:①主治表里兼證即太陽(yáng)傷寒證與里熱證相兼，類(lèi)似于受涼感冒而誘發(fā)慢性支氣管炎急性發(fā)作(咯黃痰)，或因受涼而誘發(fā)慢性鼻炎急性發(fā)作(黃鼻涕)，或因受涼而誘發(fā)神經(jīng)性頭痛急性發(fā)作(舌紅苔黃)等;②太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)寒濕證，類(lèi)似于肌肉風(fēng)濕，或關(guān)節(jié)風(fēng)濕;③溢飲熱證，類(lèi)似于肺氣腫或肺源性心臟病以及腎病等所引起水腫。

11 合方應(yīng)用大青龍湯

運(yùn)用大青龍湯，若以胃熱為主，可與白虎湯合方應(yīng)用;若以肺熱為主，可與葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯合方應(yīng)用;若是肌肉風(fēng)濕，可與白虎加桂枝合方應(yīng)用等。

學(xué)用大青龍湯既要辨證準(zhǔn)確，又要用方無(wú)誤，更要深入研究運(yùn)用大青龍湯的若干問(wèn)題，以此才能學(xué)好用活大青龍湯以辨治諸多疑難雜病。