血壓變異性與靶器官損害研究進展

李宏偉，李海濤，于海艷，李素新

血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是近年來高血壓研究的一項熱點。研究表明，BPV可用于評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)、預(yù)測心腦血管事件及預(yù)后判斷，也可用于評價抗高血壓藥物的療效。近年來，BPV作為一項高血壓無創(chuàng)監(jiān)測指標與靶器官損害之間的關(guān)系受到廣泛關(guān)注。

1 血壓變異性的概念

血壓變異性又稱血壓波動性，是指一定時間內(nèi)血壓波動的程度［1］。血壓變異性是體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌動態(tài)調(diào)節(jié)平衡的結(jié)果，一般采用一段時間內(nèi)血壓的標準差作為其量化指標。如通過計算24 h內(nèi)每半小時血壓平均值(共48個血壓值)的標準差，即每半小時間的血壓變異，來表示血壓變異性的大小。

血壓變異性按觀察時間分類可分為瞬時變異(心動周期間變異)、短時變異和長期變異［2］;按原因分類可分為生理變異、病理變異和藥物所致的血壓變異。由于觀察目的和研究方法不同，目前衍生出個體間血壓變異性［3］(用以評價同一隨訪時點、組內(nèi)不同觀察對象之間的血壓變異性)、隨診間血壓變異性［4］(用以評價同一患者在整個隨訪期間的血壓變異性)等。

2 靶器官功能損害過程中血壓變異性變化

近年有研究顯示慢性心衰患者的血壓變異性顯著增高，并伴有內(nèi)皮損害、血小板和凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，并且血壓變異性越大，內(nèi)皮損害和血小板激活越顯著［5］。老年患者左室肥厚(LVH)與脈壓水平有明顯相關(guān)性，老年單純收縮期高血壓合并左心室肥厚患者中，24 h、白天、夜間的收縮壓血壓變異及舒張壓血壓變異均顯著增大，其中收縮壓血壓變異大于舒張壓血壓變異。曾榮等［6］研究顯示，平均收縮壓、24 h收縮壓負荷和24 h收縮壓變異性增加是LVH的預(yù)測因素。但也有研究認為24 h血壓變異系數(shù)降低是導(dǎo)致左室肥厚的重要因素。因此，24 h收縮壓負荷大于50%和(或)收縮壓和舒張壓的夜間下降率均小于10%的患者，應(yīng)進一步檢查排除左心室肥厚的存在。

研究表明左心室肥厚、無癥狀的腦血管疾病、微量白蛋白尿和腎功能損害的進展，在夜間血壓下降幅度減小或消失的個體中比正常的血壓晝夜節(jié)律的個體嚴重［7］。在日本的一項研究中，對有癥狀的腔隙性腦梗塞的患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，平均隨訪3.2年，在隨訪中有腦血管意外發(fā)生的一組比沒有發(fā)生腦血管意外組的夜間動態(tài)血壓下降程度減小。

3 血壓變異性對靶器官功能變化的影響

3.1血壓變異性與心力衰竭由于體內(nèi)神經(jīng)體液因子激活，心力衰竭早期表現(xiàn)為一定程度的血壓上升、心率加快，但隨著心臟功能不斷惡化，心排血量逐漸下降，會出現(xiàn)低血壓;心力衰竭晚期的患者血壓波動更大，更易發(fā)生低血壓，導(dǎo)致靶器官的灌注不足，但目前尚不明確怎樣的血壓水平才能導(dǎo)致靶器官的灌注不足。自主神經(jīng)功能嚴重受損是高血壓合并心力衰竭患者血壓波動較大的原因之一，此時人體應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)降低，導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能調(diào)節(jié)不良和心電不穩(wěn)定，從而誘發(fā)心律失常，而心律失常是心力衰竭發(fā)生的常見誘因。因此，監(jiān)測心力衰竭患者動態(tài)血壓變化對評估預(yù)后及調(diào)整治療方案具有重要價值［8］。此外，血壓變異性低的心力衰竭患者死亡率增高，研究顯示平均動脈壓不高于90 mm Hg的慢性心力衰竭患者生存率顯著降低［9-10］。

3.2血壓變異性與左心室肥厚人體血壓調(diào)節(jié)機制使得血壓隨著生理狀況和環(huán)境條件變化，波動在一個正常范圍內(nèi)。正常人夜間血壓較日間低，而嚴重植物神經(jīng)功能障礙和有明顯動脈粥樣硬化的老年患者，夜間血壓明顯升高，這種非杓型血壓曲線的變化，使得血壓的正常生理調(diào)節(jié)消失，心臟長期處于高后負荷，造成左心室肥厚［11］。此外，收縮壓變異度、收縮壓負荷值與左室肥厚密切相關(guān)，而舒張壓、舒張壓變異度、舒張壓負荷值與左室肥厚無相關(guān)性［12］。但也有其他觀點:高血壓患者左室肥厚是平均血壓水平升高、血壓負荷增大和血壓變異性增加等因素共同作用的結(jié)果，尤以夜間血壓升高和血壓負荷增大對其影響較大。

3.3血壓變異性與腎臟損害腎臟作為血壓調(diào)節(jié)的重要器官，對于維持血壓的穩(wěn)定有著重要意義。它通過調(diào)節(jié)血容量、保持電解質(zhì)的平衡狀態(tài)以及維持腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)穩(wěn)態(tài)發(fā)揮作用。長期血壓增高可以造成腎臟損害，而血壓的波動性變化又會加重腎損害的進程。有資料表明，當人體正常生理性血壓波動減少或消失，會導(dǎo)致腎功能的損傷，特別是夜間高血壓的患者。這種“非杓型”高血壓患者引起腎功能損害的原因主要是夜間血壓水平無明顯下降，導(dǎo)致腎小球灌注增加，損傷腎小球血管內(nèi)皮，使得微量白蛋白分泌增多，這也是發(fā)現(xiàn)早期腎損害的敏感指標［13］。

Manios等研究發(fā)現(xiàn)24 h收縮壓變異性與腎功能損害呈正相關(guān)，是腎功能損害的獨立決定因素［14］。也有研究顯示24 h收縮壓高于150 mm Hg、24 h脈壓高于58 mm Hg，24 h舒張壓過度下降的高血壓性腎損害高危患者，特別是脈壓＞60 mm Hg的高血壓患者血、尿β2-微球蛋白高于脈壓＜60 mm Hg的高血壓患者，提示腎損害隨著脈壓和脈壓指數(shù)的增大而加重。另有研究表明，不論平均血壓水平如何，日間及24 h血壓變異性均顯著而獨立地與高血壓病早期腎臟損害有關(guān)，血壓變異性低的高血壓患者與血壓變異性高的高血壓患者相比，器官損害的程度及發(fā)生率均低，提示降低日間及24 h血壓變異性可能阻止高血壓患者早期腎臟損害的發(fā)展［15］。

3.4血壓變異性與頸動脈內(nèi)膜中層厚度頸動脈內(nèi)膜中層增厚是動脈硬化的早期征象，是動脈硬化的亞臨床表現(xiàn)，超聲測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)是反映全身動脈粥樣硬化的一項重要指標。而血壓波動是影響頸動脈增厚的一個主要因素。Blanco［16］認為收縮壓的波動同頸動脈損傷關(guān)系密切，而脈壓的變化也能促使頸動脈壁增厚。Timo等［17］研究發(fā)現(xiàn)收縮壓和脈壓與頸動脈IMT呈正相關(guān)，特別是高血壓合并糖脂代謝異常時會影響及加重頸動脈IMT。國內(nèi)有學(xué)者研究證實高血壓患者的血壓變異性與IMT關(guān)系密切，高血壓患者其24 h、白晝和夜間血壓變異性增大時加重其IMT增厚及頸動脈斑塊形成。其中，“非杓型”高血壓病患者血壓變異性更大，而頸動脈IMT增厚更明顯。姚琪等［18］對125例高血壓患者IMT與血壓變異性比較中，24 h收縮壓變異性和白晝收縮壓變異性IMT＞1.0 mm組明顯大于IMT≤1.0 mm組，而夜間收縮壓變異性及所有舒張壓變異性兩組間無顯著差異，提示頸動脈IMT與收縮壓變異性關(guān)系更密切。因此，血壓變異性可能會成為頸動脈IMT進展較好的預(yù)測指標。

3.5血壓變異性與心腦血管事件研究表明，血壓水平與主動脈、冠狀動脈和腦動脈硬化程度正相關(guān)。Rizzoni和Mancia等認為:血壓變異性與血管內(nèi)皮損傷、血管結(jié)構(gòu)的重構(gòu)密切相關(guān)，血壓的波動可使血管內(nèi)壓力對管壁的創(chuàng)傷作用增大，血壓變異大者血管壁更易受到損害［19］，其促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展、使血管順應(yīng)性降低，從而增加心腦血管事件的發(fā)生［20］。其中，舒張壓變異性對心血管事件的發(fā)生率有顯著的預(yù)測價值［21］，而收縮壓變異性預(yù)示著腦卒中的發(fā)生，它的預(yù)測價值高于平均收縮壓，且不受平均收縮壓的影響，在接受降壓治療及沒有接受降壓治療患者中都可以得到證實［22］。Rothwell發(fā)現(xiàn)，增高的BPV是腦卒中和冠心病等的獨立預(yù)測因素，尤其隨訪間BPV是腦卒中及冠心病事件的更強預(yù)測因子，而平均收縮壓對二者的預(yù)測性則相對較差［23］。

4 小結(jié)

血壓變異性增大與高血壓靶器官損害發(fā)生率及其嚴重程度密切相關(guān)，減小血壓變異性可以降低心血管疾病發(fā)生風險，改善血壓變異性可能是心血管疾病預(yù)防的新途徑［24］。血壓水平可能與血壓變異性存在不同的調(diào)節(jié)途徑，因此，對高血壓患者應(yīng)盡早進行動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓水平和血壓變異性等情況，為臨床選擇最佳降壓時機，及早防治高血壓靶器官的損害。因此，在高血壓治療實踐中，降壓達標的同時，降低血壓變異性，使心腦腎等重要器官的損害降低到最低。

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