Branch Atheromatous Disease研究進(jìn)展

莊 君， 唐春花綜述， 郭淮蓮審校

Branch Atheromatous Disease(BAD)由Caplan于1989年提出［1］，該病近年來在日本有較多的研究，而國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。本文將BAD的概念、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、研究及研究進(jìn)展做一綜述。

1 BAD的概念

深部穿支動(dòng)脈領(lǐng)域腦梗死的機(jī)制有:(1)穿支動(dòng)脈本身的脂質(zhì)透明樣變性，即臨床上狹義的腔隙性腦梗死;(2)顱內(nèi)、外主干動(dòng)脈病變:由于發(fā)出穿支動(dòng)脈的主干動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致穿支動(dòng)脈供血區(qū)低灌注;(3)心源性栓塞。此外，Caplan提出了另外一種病理學(xué)機(jī)制［1］:穿支動(dòng)脈入口處發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化所致的狹窄或者閉塞，不同于高血壓所致的脂質(zhì)透明樣變性，該病國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一的中文名稱，本文暫將其稱為分支動(dòng)脈粥樣硬化病(BAD)。

穿支動(dòng)脈起始部閉塞的機(jī)制有:(1)發(fā)生在主干動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支動(dòng)脈入口部;(2)由主干動(dòng)脈向穿支動(dòng)脈延伸的結(jié)合部斑塊;(3)穿支動(dòng)脈起始部發(fā)生的粥樣硬化斑塊。

BAD是指穿支動(dòng)脈入口處發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞所造成的病變。由于閉塞發(fā)生在穿支動(dòng)脈入口處，因此，與穿支動(dòng)脈的高血壓性血管病變所造成的腔隙性腦梗死相比，BAD所形成的梗死灶更大，長徑常大于15mm，形成巨大腔隙(giant lacuna)［1］。

從理論上來講，顱內(nèi)有6個(gè)可能產(chǎn)生 BAD的動(dòng)脈［2，3］:(1)豆紋動(dòng)脈(lenticulostriate artery，LSA)(大腦中動(dòng)脈的分支);(2)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈的分支);(3)Heubner返動(dòng)脈(大腦前動(dòng)脈的分支);(4)丘腦穿動(dòng)脈(大腦后動(dòng)脈分支);(5)丘腦膝狀體動(dòng)脈(大腦后動(dòng)脈的分支);(6)腦橋旁正中動(dòng)脈(paramedian pontine artery，PPA)及短回旋支(基底動(dòng)脈的分支)。目前，只有豆紋動(dòng)脈和腦橋旁正中動(dòng)脈的BAD因具有獨(dú)特的影像學(xué)征象，在臨床上能夠識別。

2 BAD型腦梗死的影像學(xué)特征

LSA的外側(cè)支是由大腦中動(dòng)脈的M1或M2處分出，灌流區(qū)域較為恒定［4］，其灌流區(qū)域位于基底核、內(nèi)囊、放射冠的外側(cè)，由下方向上呈扇狀擴(kuò)展，其擴(kuò)展的范圍在軸位頭部MRI影像上可達(dá)3個(gè)斷面(層厚5mm，層間距2mm)，其長徑大于15mm以上，在冠狀位上則呈縱長形類似逗號的巨大腔隙灶，該影像學(xué)特征是LSA供血區(qū)BAD影像學(xué)診斷的重要依據(jù)［5］。PPA是由腦橋腹側(cè)的基底動(dòng)脈直接發(fā)出的，由于BAD是穿支起始部的閉塞，梗死灶常沿穿支動(dòng)脈走行向遠(yuǎn)端呈某種程度的延伸，在頭部MRI表現(xiàn)為梗死灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側(cè)表面，該影像學(xué)特征是PPA供血區(qū)BAD影像學(xué)診斷的重要依據(jù)［5～7］。

3 BAD的臨床表現(xiàn)

3.1 危險(xiǎn)因素 BAD與非BAD腦梗死在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等危險(xiǎn)因素方面與非BAD組無顯著區(qū)別［8］。

3.2 發(fā)病率 BAD是引起皮質(zhì)下梗死的重要機(jī)制之一［9］，發(fā)病率并不低，研究提示在亞洲人群中，LSA和PPA供血區(qū)急性腦梗死中BAD的發(fā)病率在40%左右，高于大動(dòng)脈粥樣硬化組(30%)和腔隙性腦梗死組(30%)［10］。

3.3 臨床癥狀及體征 BAD型腦梗死在臨床上多表現(xiàn)為腔隙性綜合征的癥狀［11，12］。梅村等［13］將 LSA 供血區(qū)域的BAD定義為幕上BAD，PPA供血區(qū)域的BAD定義為幕下BAD。幕下BAD中 PPA供血區(qū) BAD研究較多。Tagaki［12］報(bào)道22例BAD型腦橋梗死，全部病例均有不全偏癱及構(gòu)音障礙，半數(shù)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(Ataxichemiparesis)。構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(dysarthria-clumsy hand syndrome)亦可見。感覺障礙、意識障礙、眼球活動(dòng)障礙等腦橋被蓋部的癥狀少見，即使有上述癥狀也多為一過性表現(xiàn)。幕上BAD中LSA供血區(qū)BAD主要表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pure motor hemiparess，PMH)，構(gòu)音障礙較幕下BAD少見，少部分患者存在感覺障礙。BAD的臨床特點(diǎn)是急性期易出現(xiàn)病情進(jìn)行性加重，尤其以運(yùn)動(dòng)障礙的加重更明顯［14］，高木誠等［11］對幕上、幕下BAD型51例，腔隙性腦梗死96例進(jìn)行臨床癥狀觀察，BAD患者中有51%病情呈進(jìn)行性加重，腔隙性腦梗死患者中有22%病情呈進(jìn)行性加重，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。星野等［15］分析了2008年日本8個(gè)中心入組的共413例急性腦梗死患者，入院治療期間神經(jīng)功能缺失癥狀進(jìn)展(入院后NIHSS評分增加1分以上)者在LSA供血區(qū)BAD和非BAD患者中分別占30.1%和15.7%，在PPA供血區(qū)BAD和非BAD患者中分別占43.6%和9.4%，差異均具有顯著性意義。癥狀進(jìn)行性加重的BAD患者復(fù)查頭部MRI，梗死灶面積會較前擴(kuò)大［16］。梅村等［13］認(rèn)為與病情進(jìn)展相關(guān)的因素幕上BAD為高齡，幕下BAD為糖尿病。守屋里織等［17］的研究認(rèn)為靠近內(nèi)囊后肢病灶或基底節(jié)區(qū)靠下區(qū)域的病灶短期內(nèi)病情容易進(jìn)展。

BAD系穿支動(dòng)脈入口部狹窄或閉塞所致的腦梗死，而非主干病變病變，因此生命預(yù)后良好，但功能預(yù)后相對不良，高木誠等報(bào)道70例穿支動(dòng)脈腦型梗死，出院時(shí)功能良好者(Modified Rankin scale，mRS≤2)BAD組為72%，非 BAD組為90%［5］。守屋里織等［17］觀察 33 例 BAD，預(yù)后良好者(mRS≤2)16例，預(yù)后不良者(mRS≥3分)17例，尤其以高齡、急性期癥狀進(jìn)展者預(yù)后不良。星野等［15］分析了413例LSA供血區(qū)及PPA供血區(qū)急性腦梗死患者，出院時(shí)狀況良好(mRS評分在0～1分)者在LSA供血區(qū)BAD和非BAD患者中分別占40.5%和60.0%，在PPA供血區(qū)BAD和非BAD患者中分別占36.1%和67.6%，差異均具有顯著性意義，提示BAD短期預(yù)后不良。梅村等［13］認(rèn)為與預(yù)后相關(guān)的因素幕上BAD為年齡及入院時(shí)NIHSS評分，幕下BAD為年齡。守屋里織等［17］對33例LSA區(qū)域的BAD患者的DWI影像進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)軸位像上病灶垂直高度較長或基底節(jié)區(qū)位置靠下的病灶預(yù)后相對不良(出院時(shí)mRS≥3分)。LSA供血區(qū)及PPA供血區(qū)BAD患者主要臨床表現(xiàn)均為偏癱和構(gòu)音障礙，考慮與LSA及PPA所支配的區(qū)域主要為錐體束走行的區(qū)域有關(guān)，BAD患者較普通腔隙性腦梗死臨床癥狀更重，主要表現(xiàn)為癱瘓程度較重，急性期易出現(xiàn)進(jìn)行性加重、功能預(yù)后相對不良［11，18］，北川一夫［19］認(rèn)為可能的機(jī)制包括穿支動(dòng)脈入口處動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、進(jìn)展及血栓擴(kuò)大等。此外，缺血引起的白質(zhì)病變也是導(dǎo)致梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大的一個(gè)原因［18］。此外，少數(shù)BAD在臨床上可表現(xiàn)為TIA發(fā)作［20］。

4 BAD的診斷

目前的臨床技術(shù)尚不能直接觀察到穿支動(dòng)脈入口處動(dòng)脈粥樣硬化形成，臨床上可借助其所致梗死灶的影像學(xué)特征來診斷。目前僅有LSA及PPA供血區(qū)BAD因其獨(dú)特的影像學(xué)特征能夠進(jìn)行臨床診斷。由于BAD是發(fā)生在穿支動(dòng)脈入口處的病變，因此，要診斷BAD必須除外穿支動(dòng)脈所屬載體動(dòng)脈主干的病變及心源性栓塞。目前常用日本高木誠等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［21］:(1)LSA供血區(qū)BAD:梗死灶在軸位頭部MRI影像上≥3個(gè)層面;無主干動(dòng)脈(大腦中動(dòng)脈或者頸內(nèi)動(dòng)脈)高度狹窄(50%以上)或閉塞;無心源性栓子來源。(2)PPA供血區(qū)BAD:梗死灶在軸位頭部MRI影像上表現(xiàn)為由腦橋深部延伸至腦橋腹側(cè)表面;無基底動(dòng)脈高度狹窄(50%以上)或閉塞;無心源性栓子來源。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，有理由相信將來出現(xiàn)能清楚顯示穿支動(dòng)脈入口處狹窄及閉塞情況的技術(shù)手段。

5 BAD的治療

關(guān)于BAD的治療方法，目前尚缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證據(jù)［19］。疑診BAD的病例多按照動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗死的治療原則進(jìn)行治療［16］。有文獻(xiàn)報(bào)道BAD患者存在抗凝及纖溶系統(tǒng)活性亢進(jìn)，因而一旦出現(xiàn)癥狀進(jìn)行性加重多開始抗凝治療。目前BAD的治療多為抗血小板制劑(阿司匹林、氯吡咯雷等)與抗凝劑(Argatroban、華法令)并用［22］。另外，可給予抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊、改善血管內(nèi)皮功能治療，他汀、血管緊張素II受體拮抗劑等可抑制血管內(nèi)炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能。其次，保持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，積極預(yù)防感染、發(fā)熱及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥也非常關(guān)鍵。

6 BAD概念提出的臨床意義

Caplan于 1989年提出(branch atheromatous disease，BAD)概念，該概念提出后在日本等國家受到重視，研究提示BAD在亞洲國家并非少見病，在急性期，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的運(yùn)動(dòng)障礙，急性期轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn)較高。BAD無論是病理學(xué)機(jī)制、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征、治療及預(yù)后方面均與非BAD腦梗死不同，是一種獨(dú)立于大動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈脂質(zhì)樣透明變性以外的腦梗死病理學(xué)機(jī)制。研究BAD臨床特點(diǎn)有助于提高對該病的診斷水平，正確評估患者短期預(yù)后及病情進(jìn)行性加重的風(fēng)險(xiǎn)，在急性期采取更積極的治療措施，為患者爭取更好的治療效果。

［1］Caplan LR.Intracranial branch atheromatous disease:A neglected，understudied，and underused concept［J］.Neurology，1989，39(9):1246-1250.

［2］Damasio HA.Computed Tomographic guide to the identification of cerebral vascular territories［J］.Arch Neurol，1983，40(3):138-142.

［3］Ghika JA，Bugousslavsky J，Regli F.Deep perforators from the carotid system.Templates of the vascular territories［J］.Arch Neurol，1990，47(10):1097-1100.

［4］Feekes JA，Hsu S，Chaloupka JC，et al.Tertiary microvascular territories define lacunar infarcts in the basal ganglia［J］.Ann Neurol，2005，58(1):18-30.

［5］足立智英，高木誠.Branch atheromatous disease［J］.日本臨床，2006，8:155-159.

［6］Vemmos KN，Spengos K，Tsivgoulis G，et al.Aetiopathogenesis and long-term outcome of isolated pontine infarcts［J］.J Neurol，2005，252(2):212-217.

［7］Saia V，Pantoni L.Progressive stroke in pontine infarction ［J］.Acta Neurol Scand，2009，120:213-215.

［8］Toyoda K，Saku Y，Ibayashi S，et al.Pontine infarction extending to basal surface［J］.Stroke，1994，25(11):2171-2178.

［9］Kim JS.Branch atheromatous disease:an important cause of small subcortical infarction in Asia［J］.Rinsho Shinkeigaku，2011，51(11):882.

［10］Kwan MW，Mak W，Cheung RT，Ho SL.Ischemic stroke related to intracranial branch atheromatous disease and comparison with large and small artery diseases［J］.Neurol Sci，2011，303(1 ～2):80-84.

［11］高木誠.Branch atheromatous disease［J］.神經(jīng)內(nèi)科，2008，69:542-549.

［12］Takagi M，Hoshino H，Takeuchi I，et al.The dysarthria-hemiparesis syndrome:A stroke syndrome of paramedian pontine infarctions caused by atheromatous branch occlusion of the basilar artery［J］.Can J Neurol Sci，1993，20(supple 4):S173.

［13］梅村敏隆，松井克至，新美芳樹ら.Branch atheromatous diseaseの進(jìn)行と予後に関連する因子の臨床的検討［J］.脳卒中，2008，30:462-470.

［14］Steinke W，Ley SC.Lacunar stroke is the major cause of progressive motor deficits［J］.Stroke，2002，33(6):1510-1516.

［15］星野晴彥，高木誠，山本康正ら.Branch atheromatous diseaseにおける進(jìn)行性脳梗死の頻度と急性期転帰［J］.脳卒中，2011，33(1):37-44.

［16］Terai S，Hori T，Miake S，et al.Mechanism in progressive lacunar infarction:A case report with MRI［J］.Arch Neurol，2005，57(2):255-258.

［17］守屋里織，立足智英，后藤淳.腦卒中的診斷.Branch atheromatous disease［J］.腦卒中，2006，28:504-509.

［18］Yamamoto Y，Ohara T，Hamanaka M.Characteristics of intracranial branch atheromatous disease and its association with progressive motor deficits［J］.Neurol Sci，2011，304(1 ～2):78-82.

［19］北川一夫.Branch atheromatous diseaseの病態(tài)と治療［J］.脳卒中，2009，31(6):550-553.

［20］Yamamoto Y，Ohara T，Nagakane Y，et al.The concept of branch atheromatous disease(BAD)and its clinical significance［J］.Rinsho Shinkeigaku，2010，50(11):914-917.

［21］Chen L.Branch atheromatous disease［J］.Progress in Japanese Medicine，2007，28(2):90-93.

［22］Takeda H，Takagi M，Yamamoto Y，et al.Branch atheromatous disease:How do we analyze its pathophysiology and treat to prevent the progression of neruological symptoms for good prognosis［J］.Rinsho Shinkeigaku，2010，50(11):921-924.