閉合性腸損傷的CT診斷

萬明軍 葉波

腸及腸系膜在腹腔具有相對的活動(dòng)性，其損傷在腹部鈍性傷中均比較少見，發(fā)生率低于肝脾腎等臟器，在腹部鈍挫傷檢查中易被忽視，造成誤診或漏診;而腸及腸系膜損傷可引起腸道穿孔、腸系膜血管斷裂、并發(fā)致命性腹膜炎，如不及時(shí)診斷后果嚴(yán)重，甚至死亡［1］。這就需要更好了解腸損傷的CT表現(xiàn)，及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，為臨床及時(shí)制定治療方案提供依據(jù)。本文收集我院2007年5月至2012年3月間經(jīng)手術(shù)證實(shí)的16例腸損傷的病例資料進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其CT表現(xiàn)，以提高對本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集自2007年5月至2012年3月間經(jīng)我院手術(shù)證實(shí)的16例腸損傷病例，其中男10例，女6例，年齡為5～65歲，傷后檢查時(shí)間0.5 h～1 d，其中:車禍傷9例，墜落傷5例，擊傷3例。臨床表現(xiàn)輕重不同，主要表現(xiàn)為腹痛，腹脹和腹膜刺激征。

1.2 檢查方法 16例患者均行螺旋CT檢查。使用Philips MX 8000 2層 CT掃描機(jī)，120KV，170～200 mAs，螺距 1.0～1.5，層厚5～6.5 mm，512×512矩陣，掃描范圍從肝上緣至恥骨聯(lián)合。由于為急腹癥，所有病例均未作增強(qiáng)掃描，亦未作胃腸道檢查前必要的準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

2.1 腸破裂8例，其中:十二指腸、空腸破裂各2例，回腸破裂1例，結(jié)腸破裂3例，多腸管破裂1例，主要CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)腸管外積氣，腹腔積液，腸系膜血腫，腸壁增厚。腸管外積氣多位于前腹壁下肝前緣、劍突下隱窩，也可位于肝門區(qū)、腸系膜間。腹腔積液，位于肝脾周圍、網(wǎng)膜內(nèi)、結(jié)腸旁溝、肝腎隱窩、腹膜后及盆腔內(nèi)。

2.2 腸壁內(nèi)血腫5例，其中十二脂腸、空腸各2例子，回腸1例，主要CT表現(xiàn)為與腸管走行一致或相鄰的類圓柱形高密度影，相應(yīng)腸管管腔不同程度受壓、變窄或消失。

2.3 腸壁水腫11例，其中單純腸壁水腫2例，9例合并腸管其他損傷，主要表現(xiàn)為腸管壁增厚，密度減低。

2.4 腸系膜血管斷裂5例，其中腸系膜上動(dòng)脈2例，腸系膜下動(dòng)脈2例，多血管斷裂1例，主要CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)積血，部分為凝血塊，腸系膜血腫。

3 討論

急性閉合性腸及腸系膜損傷占腹部鈍性傷的5%［2］，而腸道破裂及腸系膜損傷診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)［3］，腸破裂的早期診斷關(guān)系手術(shù)效果，所以早期及時(shí)準(zhǔn)確診斷非常重要。螺旋CT檢查雖然不能直接反映腸管破裂部位及血管斷裂情況，但一些間接征像仍能較準(zhǔn)確的反映腸管的損傷情況，相對于超聲及立位DR片來說仍是一種較好的檢查方法。

3.1 閉合性腸損傷的CT表現(xiàn) ①氣腹:是診斷腸破裂的一種特異性較高的征像，多位于前腹壁下肝前緣、劍突下隱窩，也可位于破裂孔鄰近的肝門區(qū)、腸系膜間或腎前間隙內(nèi)，呈弧形或小圓形，量可多可少，與破裂孔的大小及位置有關(guān)，用寬窗觀察效果較好。氣腹在排除氣胸、縱隔氣腫及膀胱破裂后，多可提示腸破裂，但腸破裂并不一定有氣腹存在，本組8例手術(shù)證實(shí)腸破裂患者CT檢查有1例未見氣腹，這可能與破裂口較小，外傷后腸痙攣、腸內(nèi)容物或血塊堵塞有關(guān)［4］。②口服造影劑外溢:亦為診斷腸破裂的重要征像，但急診外傷患者，往往病情較重，不宜作相關(guān)檢查。③腹腔積液:是腸管損傷發(fā)生率最高的征象，本組16例腸損傷患者均有不同程度的腹腔積液，但確不是腸損傷的特有征象，腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂亦可引起腹腔積液，二者也可同時(shí)發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)腹腔積液，應(yīng)考慮到腸損傷的可能性，特別是排除實(shí)質(zhì)性臟器破裂后。腹腔積液可位于肝脾外緣、結(jié)腸膀溝，也可位于網(wǎng)膜囊內(nèi)、腹膜后、肝腎隱窩及盆腔內(nèi)，根據(jù)量的多少，可位一個(gè)間隙或多個(gè)間隙。積液的CT值取決于出血量的多少，以及有否腸內(nèi)容物的溢出及溢出多少，大多以液體形式存在，也可以凝血塊或血腫存在。④腸壁內(nèi)血腫:多發(fā)生于小腸，結(jié)腸少見，本組5例均發(fā)生小腸。急性期表現(xiàn)為與腸管走行一致的類圓柱形高密度影［5］，邊界多較清晰，光滑，形態(tài)多不規(guī)則，相應(yīng)段腸管不同程度受壓、管腔變窄，甚至不能顯示;隨著血腫吸收，可表現(xiàn)為邊緣呈環(huán)形高密度和中心有融冰樣高密度片狀影，CT表現(xiàn)較有特征性。但本病臨床相對少見，以往文獻(xiàn)報(bào)到較少，在實(shí)際診斷中易被忽視而漏診，熟悉CT表現(xiàn)，則可提高本病診斷的準(zhǔn)確性，以避免漏診或延誤診斷而引起腸管進(jìn)一步損傷。⑤腸壁水腫:表現(xiàn)為腸管壁增厚，多大于5 mm，密度減低，呈條形，可位于一側(cè)管壁，也可位于兩側(cè)。腸損傷患者術(shù)后證實(shí)大多合并腸壁水腫，但CT表現(xiàn)往往不太典型而忽視，這可能是因位急腹癥患者不能作常規(guī)檢查前必要的腸道準(zhǔn)備，腸內(nèi)容物較多，有時(shí)與腸壁分界不清。⑥腸系膜血腫及水腫:表現(xiàn)為腸袢結(jié)構(gòu)消失、腸管變形增厚，腸系膜增厚糾集、形態(tài)不規(guī)則，網(wǎng)膜囊積液混濁，局限性密度增高。⑦腸系膜血管斷裂:CT平掃并不能直接顯示腸系膜血管斷裂，只能顯示血管斷裂引起的腹腔積血，而外傷性腹腔積血原因較多，診斷腸系膜血管斷裂DSA仍是金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 CT檢查在腸損傷中的價(jià)值 目前腸損傷的首選檢查方法仍是CT，CT不但能發(fā)現(xiàn)腸損傷所引起的腹腔積液、血腫及腸系膜及腸壁水腫，更能發(fā)現(xiàn)腸破裂特異性較高的征像:氣腹。常規(guī)X線立位片也可作為氣腹的檢查方法，但如果氣體較少，膈下脂肪墊較厚時(shí)，易出現(xiàn)假像延誤診斷治療。超聲對腸損傷引起的腹腔積液較敏感，對氣腹診斷價(jià)值不大，而腸損傷特異性較高的征像氣腹，腹腔積液并不是腸損傷的特有征像，腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷均可引起腹腔積液。所示臨床懷疑腸損傷的患者，應(yīng)首選CT檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)與治療，防止漏診或誤診引起并發(fā)致命性腹膜炎甚至死亡等嚴(yán)重后果。

［1］Xeropotamos NS，Nousias VE，Ioannou HV，et aI.Mesenteric injury after blunt abdominal trauma.Eur JSurg，2001，167:106-169.

［2］周榮康主編.腹部CT診斷學(xué).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994:288-297.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版，2007:421.

［4］李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).第2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1999:1248-1249.

［5］鄭婷，郭召友，等.十二脂腸壁內(nèi)血腫的CT診斷價(jià)值.臨床放射學(xué)雜志，2008，3:404-405.