經(jīng)皮雙腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓分析

趙友民 柴建文 李連東 徐桂安 郝冬琴 杜秋波 武鑫玲 張力儼

鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū) 鄭州 450003

2例頑固性高血壓患者，分別于2012－03－26－04－06在我院心內(nèi)科一病區(qū)接受雙腎動(dòng)脈去交感術(shù)，第1例術(shù)前血壓140～210／60～100mmHg，術(shù)后血壓120～130／70～80mm－Hg；第2例術(shù)前血壓130～190／70～100mmHg，術(shù)后血壓140～150／60～70mmHg。

射頻消融（radiofrequecy current ablaton，RFCA）最早應(yīng)用于快速心律失常的介入性治療，近年來(lái)快速普及到大中型醫(yī)院，技術(shù)成熟。今年3月以來(lái)我們嘗試應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)對(duì)2例頑固性高血壓患者進(jìn)行雙腎動(dòng)脈去交感術(shù)，降壓效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例分析

病例1 男，51歲，因活動(dòng)后胸悶、心前區(qū)不適3a余，再發(fā)并加重2個(gè)月，于2012－3－20入院。35a前患肺結(jié)核病已愈，患2型糖尿病5a，高血壓10a，病程中最高血壓達(dá)220／110mmHg，長(zhǎng)期自服多種降壓藥物（卡托普利片50mg，tid；美托洛爾片50mg，tid；呋塞米片20mg，qd；硝苯地平片10 mg，tid；氨氯地平片5mg，qd；纈沙坦膠囊80mg，qd），血壓控制在170～180／90～95mmHg。入院時(shí)血壓172／115mm－Hg。入院后口服美托洛爾緩釋片47.5mg，qd；呋塞米片20 mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；纈沙坦膠囊80mg，qd；硝苯地平緩釋片20mg，bid。術(shù)前行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)示白天血壓190～210／80～95mmHg，夜間血壓140～160／60～80 mmHg。診斷：（1）原發(fā)性高血壓3級(jí)（高危）；（2）2型糖尿??；（3）陳舊性肺結(jié)核。

于2012－03－26入心導(dǎo)管室，穿刺右股動(dòng)脈，置入7F動(dòng)脈鞘管，肝素鈉3 000U注入鞘管，先行雙腎動(dòng)脈造影術(shù)顯示雙腎動(dòng)脈無(wú)狹窄，之后沿該鞘管送入36C17R消融導(dǎo)管先后入右、左腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端，分別于該側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)壁下緣、前壁、上緣和后壁沿縱軸每隔約0.5cm給射頻電流5W×120 s消融，給予鹽酸嗎啡針3mg肌內(nèi)注射，地西泮針10mg肌內(nèi)注射。術(shù)中順利，術(shù)畢重復(fù)造影顯示：腎動(dòng)脈內(nèi)壁光滑，未見(jiàn)明顯損傷，血流正常，手術(shù)時(shí)間30min。術(shù)后仍口服托洛爾緩釋片47.5mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；纈沙坦膠囊80 mg，qd。血壓120～130／70～80mmHg。

病例2 女，72歲，因間斷胸悶10a余，再發(fā)并加重4d，于2012－03－27入院?；肌肮谛牟　?0a曾行冠脈支架植入，2型糖尿病20a，高血壓30a，病程中最高血壓200／105mm－Hg，長(zhǎng)期自服多種降壓藥物（美托洛爾片25mg，bid；硝苯地平緩釋片20mg，tid；纈沙坦膠囊80mg，bid；吲噠帕胺片1.5 mg，qd），血壓控制在160～170／80～90mmHg。入院時(shí)血壓150／105mmHg。入院后口服美托洛爾緩釋片47.5mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；氯沙坦膠囊50mg，qd；吲噠帕胺片1.5 mg，qd。術(shù)前24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓示白天血壓170～190／90～100mmHg，夜間血壓130～150／70～80mmHg。診斷：（1）冠心病，冠脈支架植入術(shù)后；（2）原發(fā)性高血壓3級(jí)（高危）；（3）2型糖尿病。

于2012－04－06入心導(dǎo)管室穿刺右股動(dòng)脈，置入7F動(dòng)脈鞘管，肝素鈉3 000U注入鞘管，行雙腎動(dòng)脈造影術(shù)顯示雙腎動(dòng)脈無(wú)狹窄，之后沿該鞘管送入36C17R消融導(dǎo)管先后入右、左腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端，分別于該側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)壁下緣、前壁、上緣和后壁沿縱軸每隔約0.5cm給射頻電流6W×120s消融，給予鹽酸嗎啡針3mg肌內(nèi)注射，地西泮針10mg肌內(nèi)注射。術(shù)中順利，術(shù)畢重復(fù)造影顯示：腎動(dòng)脈內(nèi)壁光滑，未見(jiàn)明顯損傷，血流正常，手術(shù)時(shí)間26min。術(shù)后仍口服托洛爾緩釋片47.5mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；氯沙坦膠囊50 mg，qd。血壓120～130／70～80mmHg。

2 討論

2008年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)發(fā)表科學(xué)聲明，頑固性高血壓定義：經(jīng)改善生活方式后，聯(lián)合服用3種不同作用機(jī)制的降壓藥物（其中一種為利尿藥），或至少需要4種藥物才能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平（＜140／90mmHg），甚至無(wú)法控制在目標(biāo)水平［1］，并排除繼發(fā)性高血壓。臨床資料顯示［2］，頑固性高血壓占原發(fā)性高血壓患者總數(shù)的20%～30%。盡管引起血壓升高的原因甚多，血壓升高的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)與交感神經(jīng)過(guò)度興奮密切相關(guān)。臨床研究表明，交感神經(jīng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)程度與患者的血壓水平呈正相關(guān)［3］。其中起自T10～L1的腎臟交感神經(jīng)隨腎動(dòng)脈進(jìn)入腎臟，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體的血壓起決定性作用。1941年，Grimson等［4］開(kāi)展切除腰、腹交感神經(jīng)節(jié)治療頑固性高血壓，血壓得到控制，隨之而出現(xiàn)的體位性低血壓、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)并發(fā)癥弊大于利而未能在臨床推廣應(yīng)用。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究報(bào)道［5］運(yùn)用經(jīng)皮行雙側(cè)腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療建立的哺乳動(dòng)物高血壓模型，手術(shù)組血壓和假手術(shù)組相比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2009年，Krum等［6］研究表明，頑固性高血壓患者，在接受經(jīng)皮行腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)后，血壓得到明顯控制，術(shù)后即刻觀(guān)察到血壓下降，并在此后3個(gè)月內(nèi)持續(xù)下降，此后觀(guān)察2a，持續(xù)保持降壓效果。此治療的機(jī)制是應(yīng)用消融導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈到達(dá)雙側(cè)腎動(dòng)脈，在選定的位置釋出射頻電流，使腎動(dòng)脈內(nèi)膜局部產(chǎn)生約高溫并傳導(dǎo)到該動(dòng)脈外膜，位于腎動(dòng)脈內(nèi)膜外的交感神經(jīng)纖維在高溫下變性壞死，從而部分阻斷腎交感神經(jīng)活性，明顯降低了血液中的兒茶酚胺濃度，血壓隨之顯著下降。高選擇性的阻斷腎交感神經(jīng)為頑固性高血壓的治療開(kāi)辟了新的思路，在高血壓治療領(lǐng)域堪稱(chēng)革命性突破。這2例高血壓患者在我院接受經(jīng)皮行雙側(cè)腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)，血壓短時(shí)間內(nèi)平均下降20～30／10～20mmHg，未發(fā)生并發(fā)癥。該治療方法所用射頻導(dǎo)管最早應(yīng)用于心內(nèi)電生理治療，我們嘗試用于腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)，操作方便快捷，技術(shù)上完全可行。通過(guò)2例患者的初步治療和觀(guān)察，降壓效果明顯，手術(shù)時(shí)間均控制在30min內(nèi)，手術(shù)前后腎動(dòng)脈造影未見(jiàn)腎動(dòng)脈局部并發(fā)癥，穿刺部位也未見(jiàn)并發(fā)癥。

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