病證結(jié)合治療原發(fā)性開角型青光眼的臨證思路

張麗霞 王民秀 鄧曉輝

原發(fā)性開角型青光眼是一類不可逆性致盲眼病，是以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素之一。從中醫(yī)的角度來看，本病可歸屬青風(fēng)內(nèi)障范疇，古今醫(yī)家著述甚多?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》謂：“青風(fēng)內(nèi)障證，視瞳神內(nèi)有氣色昏矇，如青山籠淡煙也。然自視尚見，但比平時(shí)光華則昏矇日進(jìn)。急宜治之，免變綠色，變綠色則病甚而光沒矣……。”《眼科金鏡》：“青風(fēng)此癥，瞳神儼然如不患者，但微有頭旋及生花，轉(zhuǎn)眼昏矇。”本文擬從中西醫(yī)結(jié)合的角度，以病證結(jié)合為指導(dǎo)思想，對(duì)原發(fā)性開角型青光眼的病因病機(jī)、臨床治療等臨證思路進(jìn)行探討。

1 病因病機(jī)

1.1 病因

1.1.1 原發(fā)病因：（1）肝失疏泄：憂愁忿怒，肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，氣郁化火，上攻目竅。（2）脾失健運(yùn)：憂思傷脾或肝病犯脾，脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，阻遏清竅。（3）肝腎不足：竭思勞神，過用目力，精血耗損，肝腎虧虛，或年老體弱，肝腎漸虧，精氣不足，目竅失養(yǎng)。（4）氣血不足：憂思勞倦，飲食不節(jié)，損傷脾胃，或久病不愈，耗傷氣血，目失濡養(yǎng)。

1.1.2 繼發(fā)病因：（1）痰濁：飲食偏嗜，饑飽失常，或七情內(nèi)傷，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕聚成痰，痰凝日久，痰火升擾。（2）瘀血：氣虛血行不暢，血脈瘀滯。

1.1.3 誘發(fā)因素：煩勞過度，憂郁忿怒，可誘發(fā)或加重本病。

1.2 病機(jī)

1.2.1 發(fā)?。弘p眼罹患；隨著年齡增加，患病機(jī)率增加；具有家族遺傳傾向；高度近視、高度遠(yuǎn)視者發(fā)病率明顯增加；原發(fā)性青光眼患者中心血管系統(tǒng)異常發(fā)生率增高。本病來時(shí)輕緩，初期可無明顯不適，因眼無赤痛，唯昏矇日進(jìn)，易被患者忽視。隨著病變發(fā)展可出現(xiàn)眼珠脹痛、觀燈虹暈、視力下降、視野縮窄，失治誤治可致盲無所見。

1.2.2 病位：本病患者眼外觀端好，病在神水及瞳神以內(nèi)，屬內(nèi)障眼病，常見頭目脹痛不適，視力日漸昏矇為主癥，內(nèi)聯(lián)臟腑與肝、脾、腎密切相關(guān)。神水瘀滯可致眼壓升高，眼珠變硬，眼底可見視盤顳側(cè)上下方局限性盤沿變窄，形成切跡，或可見視盤附近視網(wǎng)膜火焰狀出血，隨著病變發(fā)展，視乳頭凹陷加深擴(kuò)大，顏色淡白，血管偏向鼻側(cè)。

1.2.3 病性：本病初起多以實(shí)證為主，以肝郁氣滯、水濕停滯為主，隨著病情進(jìn)展，可表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛多為脾氣虧虛、肝腎不足、氣血虛弱；標(biāo)實(shí)多為痰濁、瘀血。病變后期可以虛實(shí)夾雜或以虛證為主。

1.2.4 病勢(shì)：病變初期，可無自覺癥狀，眼底可見視盤凹陷擴(kuò)大，測(cè)量眼壓偏高或正常，病情進(jìn)展，眼壓升高，眼珠脹硬，眼底視盤凹陷進(jìn)一步加深擴(kuò)大，視野出現(xiàn)缺損，如及早發(fā)現(xiàn)，積極救治，可望保持病情穩(wěn)定，若失治誤治，可出現(xiàn)視物模糊，視野縮窄，甚則管狀視野，視盤顏色蒼白，凹陷擴(kuò)大，終至失明，難以逆轉(zhuǎn)。

1.2.5 病機(jī)轉(zhuǎn)化：轉(zhuǎn)化取決于正氣與病邪相爭(zhēng)或消長(zhǎng)情況。起病之初，多因氣郁化火或濕濁內(nèi)生或痰火上擾，致神水瘀滯，此時(shí)病情尚不十分嚴(yán)重，若調(diào)治得當(dāng)，郁火得散、濕濁得化、痰火得清，可使病情穩(wěn)定。若治不及時(shí)，可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證或虛證，病情加重，目無所見，難以復(fù)明。

2 證候診斷

2.1 中心證候

初期可無不適，或久視勞累后眼珠脹痛，頭痛頭暈，尤其是眉棱骨酸脹疼痛，視物疲勞，眼珠脹硬，視物昏花；病程日久，視力下降，視野縮窄，暗處視物模糊明顯，目珠脹痛，瞳神散大，眼底視盤凹陷加深，顏色淡白，終至失明。

2.2 證候診斷

2.2.1 氣郁化火證：主癥：雙眼先后或同時(shí)發(fā)病，眼脹頭痛，一過性視物模糊，視野出現(xiàn)暗點(diǎn)。次癥：性情急躁或抑郁，胸脅脹滿。舌脈：舌紅苔黃，脈弦。

2.2.2 脾虛濕泛證：主癥：視物昏蒙，頭重眼脹。次癥：胸悶泛惡，納食不馨，少氣懶言，口膩口甜，大便溏薄。舌脈：舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。

2.2.3 痰火升擾證：主癥：目脹眼痛，頭眩頭暈。次癥：食少痰多，胸悶惡心，口苦。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑。

2.2.4 肝腎虧虛證：主癥：雙眼昏花，眼內(nèi)干澀，眼珠脹硬，視野縮小，視力下降，漸至失明。次癥：肝腎陰虧證可見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結(jié)；腎陽不足證可見畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，面白倦怠。舌脈：肝腎陰虧證可見舌紅少苔，脈細(xì)；腎陽不足證可見舌淡苔白，脈沉細(xì)。

2.2.5 氣虛血瘀證：主癥：雙眼視物昏蒙，日久眼珠隱隱脹痛，視力下降，視野縮小。次癥：神疲乏力，氣短懶言，可伴胸脅隱痛、刺痛。舌脈：舌質(zhì)淡絳兼有瘀斑，脈細(xì)澀。

3 臨床治療

3.1 辨證思路

青風(fēng)內(nèi)障的臨床辨證思路主要從抓住主癥（包括癥狀、體征）、分析病位、確定病性著手。

3.1.1 抓住主訴：青風(fēng)內(nèi)障初起常無自覺癥狀，或有過用目力后視物模糊，眼酸眼脹，休息后緩解如常，病程日久，可見眼脹眼痛，頭痛頭暈，視力下降，視野縮小。臨證之時(shí)，一定要認(rèn)真詢問其發(fā)病形式，伴發(fā)癥狀，發(fā)病過程，有無誘因，家族中是否有類似疾病患者，有的放矢，有針對(duì)性地去補(bǔ)充檢查內(nèi)容，進(jìn)行診斷和鑒別診斷。對(duì)于復(fù)雜病例，一時(shí)難以明確診斷的可疑患者，要加強(qiáng)隨訪，防微杜漸，以免失察誤診。與此同時(shí)，要注意將中醫(yī)四診與臨床主訴融匯貫通，在中醫(yī)整體觀和辨證論治理論指導(dǎo)下，進(jìn)行臨床施治，體現(xiàn)辨證論治特色和優(yōu)勢(shì)，取得預(yù)期療效。

3.1.2 辨別體征：由于病之初期，視力視野常無損害，不易引起重視，所以應(yīng)仔細(xì)檢查前房、房角、瞳孔、眼底等，辨別細(xì)微病變顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，借助現(xiàn)代檢查儀器，讓不可見的內(nèi)障眼病變得清晰直觀，使整體辨證與局部辨證、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的辨證思路得以實(shí)現(xiàn)。臨床上，我們要仔細(xì)分析眼壓及眼壓波動(dòng)情況，眼底視盤凹陷雙眼是否對(duì)稱、有無擴(kuò)大加深，視盤盤沿有無變窄，視盤周圍有無出血，視野有無損害等，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期改變，做出正確診斷。

3.1.3 分析病位：分析病位可從3個(gè)方面進(jìn)行考慮。第一，病變發(fā)生的部位。青風(fēng)內(nèi)障常因病情輕重不同而表現(xiàn)各異，病情較輕時(shí)可見目珠脹硬、視盤凹陷擴(kuò)大，隨著病情發(fā)展加重，可見視力下降、視野縮小、瞳神散大、視盤顏色蒼白、甚至黑睛水腫。通過分析病位，可對(duì)疾病的性質(zhì)及預(yù)后有全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。第二，遵循中醫(yī)四診八綱、氣血津液辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證學(xué)說，分析病機(jī)，確定病位，即病在何臟何腑以及寒熱虛實(shí)、氣血盛衰的情況，為遣方用藥服務(wù)。青風(fēng)內(nèi)障從肝、脾、腎論治者居多。第三，根據(jù)疾病發(fā)生的不同階段，對(duì)主要臨床問題進(jìn)行分析。疾病初期，病情較輕，多由肝郁氣滯、水濕停滯、痰火升擾所致，可從肝、脾著手進(jìn)行辨證施治；隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)、痰濁內(nèi)停之標(biāo)實(shí)，脾氣虛弱、肝腎陰虛之本虛，病位責(zé)之肝、脾、腎。

3.1.4 確定病性：青風(fēng)內(nèi)障初期多為實(shí)證，年老體弱者初期也可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證，中晚期多以虛實(shí)夾雜證或虛證為主。所謂“虛”，年輕人多見脾虛，老年人多見脾虛、腎虛，所謂“實(shí)”，多指痰濁、瘀血，是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，為繼發(fā)因素，又成為致病的因素。

3.2 分證論治〔1-2〕

3.2.1 氣郁化火證：治法：清熱疏肝。常用方：丹梔逍遙散加減。

3.2.2 脾虛濕泛證：治法：健脾化濕。常用方：參苓白術(shù)散加減。

3.2.3 痰火升擾證：治法：清熱化痰，和胃降逆。常用方：黃連溫膽湯加減。

3.2.4 肝腎虧虛證：治法：補(bǔ)益肝腎。常用方：肝腎陰虛證用杞菊地黃丸加減，腎陽不足證用腎氣丸加減。

3.2.5 氣虛血瘀證：治法：益氣活血。常用方：補(bǔ)陽還五湯加減。

3.3 治療原則及治療方案

治療原則是控制眼壓，防止或延緩視功能的進(jìn)一步損害。治療方案包括：①確立目標(biāo)眼壓。②藥物治療：多類藥物可以降低眼壓，可根據(jù)患者情況選擇一種或不同種類的幾種藥物，聯(lián)合使用控制眼壓。如β受體阻斷劑、腎上腺素能藥物、前列腺素制劑、縮瞳劑、碳酸酐酶抑制劑。③激光治療。④手術(shù)治療。

3.4 其它療法

3.4.1 中成藥：辨證論治選擇中成藥。肝氣郁滯，氣郁化火者可選擇丹梔逍遙丸；脾虛濕泛者可選擇參苓白術(shù)丸；肝腎不足者可選擇杞菊地黃丸或金匱腎氣丸；氣虛血瘀者可選擇活血化瘀口服液合補(bǔ)中益氣丸。

3.4.2 中藥離子導(dǎo)入：主要適用于青光眼眼壓控制后的視神經(jīng)保護(hù)治療，可根據(jù)病情選擇復(fù)方血栓通注射液，維生素B1、B12等，采用電離子導(dǎo)入，每日1次，每1個(gè)療程10 d，可起到活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。

3.4.3 中藥注射劑靜脈滴注：可選擇活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之中藥注射劑靜脈滴注，保護(hù)視功能。

3.4.4 針灸治療：主要適應(yīng)癥為眼壓已經(jīng)控制在目標(biāo)眼壓的患者。主穴：風(fēng)池、睛明或上睛明、承泣、太陽、百會(huì)。配穴：實(shí)證：行間、大敦、光明、太沖；虛證：肝俞、腎俞、三陰交、足三里。每日1次，每10次為1個(gè)療程，完成3個(gè)療程，療程間間隔3～5 d。

4 結(jié)語

臨證之時(shí)，我們當(dāng)審慎求因，分析病機(jī)，明確病位，病證結(jié)合，四診合參，辨證施治，方能奏效。

[1]唐由之.中醫(yī)眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：815-817.

[2]莊曾淵，金 明.今日中醫(yī)眼科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：209-213.