非沖洗式微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)治療腦出血382例臨床觀察

吳新立 唐玉林 陳學(xué)云 吳先臣

江蘇沭陽協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科 宿遷 223600

腦出血微創(chuàng)碎吸清除術(shù)在我國(guó)基層醫(yī)院開展已10a余。目前絕大多數(shù)醫(yī)院采用鐵制管道的方法，臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)鐵制管道有每日需反復(fù)沖洗、置管時(shí)間長(zhǎng)、血腫清除不理想的弊端。為克服這些弊端，提高腦出血治療效果，我科1998－03－2010－11采用微創(chuàng)穿刺留置軟通道結(jié)合注射器抽吸的方法即非沖洗式微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)治療基底節(jié)腦出血382例，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男231例，女151例；年齡38～72歲，平均（56.8±4.6）歲。有明顯高血壓史294例。

1.2臨床表現(xiàn)昏迷316例，嗜睡66例。雙側(cè)瞳孔正常289例，單側(cè)散大72例，雙側(cè)散大21例。所有患者呼吸平穩(wěn)。

1.3頭顱CT 左側(cè)基底節(jié)出血217例，右側(cè)165例。優(yōu)勢(shì)半球（語言中樞側(cè)）231例。血腫破入腦室系統(tǒng)78例。血腫大小35～72mL，平均48.6mL。

1.4手術(shù)距發(fā)病時(shí)間均＜14h，其中＜6h263例，≥6h 119例。

1.5治療方法患者入院后經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備即手術(shù)。標(biāo)出外側(cè)裂在頭皮上的投影，選擇穿刺點(diǎn)避開投影線。局麻下用直徑4.0mm骨錐錐顱后，將直徑3.5mm帶有多個(gè)側(cè)空的硅膠管置入血腫腔內(nèi)，深度盡量達(dá)血腫內(nèi)側(cè)壁，用20mL注射器抽吸部分液化的血凝塊后，把硅膠管縫合1針固定于頭皮上。血腫＜40mL時(shí)置單管于血腫中心；血腫在40～50 mL時(shí)置雙管，其一放在血腫最高層面或血腫最高第2層面前1／4，其二放在血腫最低層面或血腫最低第2層面后1／4；血腫＞50mL時(shí)在血腫中心加放第3管。每管注入4mL生理鹽水稀釋的尿激酶4萬U，關(guān)閉引流管。術(shù)后分別于4h、12h、24h、48h、72h用20mL注射器緩慢抽吸后每管注入尿激酶4萬U。對(duì)破入腦室系統(tǒng)的病例，在拔除血腫腔引流管后，常規(guī)行腰大池持續(xù)外引流術(shù)。瞳孔散大患者加用地塞米松。

1.6拔管標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后24h、48h、72h、96h復(fù)查CT顯示，血腫消失或僅剩點(diǎn)狀、小片狀、線狀但殘留量不超過12 mL即可拔管。

2 結(jié)果

2.1拔管時(shí)間達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)即拔除引流管。～24h87例，～48h168例，～72h74例，＞72h53例，本組72h內(nèi)（86.2%）。

2.2語言恢復(fù)僅統(tǒng)計(jì)本組優(yōu)勢(shì)半球出血的病例231例。我們把言語完全恢復(fù)或言語流暢但說話較慢定為優(yōu)；言語成句但結(jié)巴定為良；只能說出2～3單詞不成句定為差。優(yōu)與良為理想恢復(fù)。本組理想恢復(fù)188例，（81.4%）。

2.3肢體功能恢復(fù)隨訪3個(gè)月，以ADL分為5個(gè)等級(jí)，ADL1、ADL2為生活自理。本組生活自理179例（46.9%），不能自理169例（44.2%），死亡34例（8.9%）

3 討論

3.1病死率低目前，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者主張基底節(jié)區(qū)出血＞30mL為手術(shù)指正。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，常規(guī)切開腦皮層2.5～3.0cm，腦壓板牽開2.0cm左右，切開深度5.0～6.0 cm才能到達(dá)血腫腔，損傷體積25.0（2.5×2.0×5.0）～36.0（3.0×2.0×6.0）cm3，即相當(dāng)于在原來30mL以上基礎(chǔ)上額外增加了25～36mL血腫，相當(dāng)于至少55mL以上血腫，同時(shí)腦壓板的牽拉及電凝灼燒可直接損傷近鄰的丘腦。臨床實(shí)踐中，許多患者開顱術(shù)后復(fù)查雖然顯示血腫清除徹底，但患者很快死亡或不能短期內(nèi)清醒，與這些損傷密切相關(guān)，使腦出血病死率高達(dá)28%～48%。微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)對(duì)腦細(xì)胞的直接損傷明顯小于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，雖然血腫不能立即一次清除，但術(shù)中抽出部分液化的血塊后，血腫體積在縮小，對(duì)血腫周圍腦細(xì)胞的物理損傷在減小，腦出血隨著12h抽吸出大部分溶解的血塊后，血腫體積明顯縮小，損傷隨之明顯減小。吳新立等［1］在一組兩種手術(shù)方法治療效果對(duì)比中報(bào)告，開顱手術(shù)101例，病死率18.8%，微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)104例，病死率6.7%。本組病例382例，死亡34例，病死率8.9%，接近于文獻(xiàn)報(bào)道。

3.2生存質(zhì)量高吳新立等［1］在一組微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)與開顱手術(shù)治療腦出血療效對(duì)比中報(bào)告，微創(chuàng)抽吸術(shù)104例，言語理想恢復(fù)率80.4%，肢體功能恢復(fù)到生活自理率48.1%，而開顱手術(shù)分別為35.2%、21.8%。本組病例382例，以上兩項(xiàng)生存質(zhì)量指標(biāo)分別為81.4%、46.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。顯然，相對(duì)開顱手術(shù)而言，與微創(chuàng)抽吸術(shù)對(duì)語言中樞及運(yùn)動(dòng)纖維的直接損傷明顯減小有關(guān)。

3.3選擇理想穿刺點(diǎn)使血塊較徹底溶解，從而縮短置管時(shí)間國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張把引流管放在血腫中心，但我們發(fā)現(xiàn)血腫＞40mL時(shí)，難于使置管以上平面的血塊溶解，只能抽吸出部分血凝塊，我們根據(jù)血腫大小不同囑患者術(shù)后仰臥位，尿激酶因重力作用，自然從前向后、從上到下徹底溶解血塊，從而較徹底抽吸清除。本組72h內(nèi)拔管329例，占86.2%。

3.4不需要反復(fù)沖洗由于穿刺點(diǎn)選擇較理想，能使尿激酶充分溶解血塊，得到較徹底清除。直接抽吸，避免了生理鹽水反復(fù)沖洗時(shí)對(duì)腦細(xì)胞的直接損傷及引起顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5對(duì)破入腦室系統(tǒng)的出血，常規(guī)行腰大池持續(xù)外引流術(shù)基底節(jié)出血破入腦室系統(tǒng)后，血腫腔與腦室系統(tǒng)之間有一自然通道，我們發(fā)現(xiàn)血塊徹底溶解后，注射器抽吸可以使腦室系統(tǒng)的絕大多數(shù)血塊通過通道抽吸出腦外，不需要另行腦室外引流術(shù)。本組病例破入腦室系統(tǒng)78例，均在達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，顯示腦室系統(tǒng)積血消失或僅剩側(cè)腦室后角少量積血，第四腦室2d左右即通暢。腰大池持續(xù)外引流可使腦室系統(tǒng)所剩積血徹底引出腦外，進(jìn)一步廓清腦脊液。與腦室外引流比較有創(chuàng)傷小、帶管時(shí)間長(zhǎng)、不易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等優(yōu)點(diǎn)［2－3］。本組帶管最長(zhǎng)時(shí)間16d，平均9d，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與腦室積血絕大部分經(jīng)顱內(nèi)引流管抽吸出腦外有關(guān)。本組無顱內(nèi)感染。雖然有41例拔除顱內(nèi)引流管時(shí)，復(fù)查CT腦室系統(tǒng)無積血影，但行腰大池持續(xù)外引流時(shí)均引出血性腦脊液，呈果醬色、粉紅色或淡黃色，數(shù)天后才轉(zhuǎn)清接近正常。說明常規(guī)行腰大池持續(xù)外引流是必要的，可降低并發(fā)腦積水的發(fā)生率。本組對(duì)破入腦室系統(tǒng)78例中的63例患者隨訪3個(gè)月，未見并發(fā)腦積水。

3.6穿刺過程損傷血管引起新鮮出血的風(fēng)險(xiǎn)本組未出現(xiàn)。究其原因，軟通道頭端呈圓鈍形狀，進(jìn)入血腫腔行程中不用旋轉(zhuǎn)，即便碰到迂曲的細(xì)小血管，可把血管推擠到硅膠管周圍，避免血管斷裂；而鐵制管道操作過程中，沿一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，可使碰到的血管纏繞在管道上，不可避免地要斷裂，從而引起新鮮出血。

3.7超早期手術(shù)與再出血許多學(xué)者認(rèn)為，腦出血后形成的血腫對(duì)出血的血管有壓迫止血作用，認(rèn)為超早期手術(shù)會(huì)引起再出血。我們認(rèn)為這種觀點(diǎn)是片面的，因?yàn)槿梭w內(nèi)的凝血系統(tǒng)和溶血系統(tǒng)始終處于平衡狀態(tài)，當(dāng)高血壓引起血管破裂的同時(shí)，瞬間就激活了內(nèi)源性、外源性凝血途徑，使可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白，并交織成網(wǎng)，血小板迅速聚集在血管裂孔周圍，形成止血血栓，出血自動(dòng)停止［4］。血腫對(duì)裂空的壓迫止血作用有限。本組超早期手術(shù)263例，未出現(xiàn)再出血，說明超早期手術(shù)是安全的。

［1］吳新立，常敬民，劉向敏，等 .微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)與開顱手術(shù)治療腦出血的療效對(duì)比［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13：54－55.

［2］劉瑞云，尹紹雅，張楷文 .早期腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血附27例報(bào)告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2002，18：264－265.

［3］陳善固，余玉銀，曾勝田 .腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療繼發(fā)行蛛網(wǎng)膜下腔出血附46例報(bào)告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21：249－250.

［4］姚泰主編 .生理學(xué)［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：60－67.