216份護(hù)理文書中存在問題分析及對策

魏金梅

護(hù)理記錄是具有合法職業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員，根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑對其所實(shí)施的護(hù)理措施的客觀文字記錄，是病歷的重要組成部分。其質(zhì)量的優(yōu)劣和是否完整，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，是護(hù)士基礎(chǔ)理論知識水平、護(hù)理技術(shù)水平、實(shí)際工作能力和責(zé)任心的反映，對醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的影響，是一個(gè)醫(yī)院護(hù)理工作水平高低的重要標(biāo)志之一。隨著醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的實(shí)施，護(hù)理記錄作為重要的證據(jù)，已成為具有法律效力的一種文書，也是判斷醫(yī)療行為是否及時(shí)準(zhǔn)確、安全、有效的重要依據(jù)。鑒于其重要性，除平時(shí)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控外，我院對歸入病案的護(hù)理文書實(shí)行全程質(zhì)控管理，確保每一份歸檔病歷的規(guī)范，護(hù)理部和病案質(zhì)控人員僅就2011年1月～10月期間出院的病案進(jìn)行了嚴(yán)格質(zhì)控監(jiān)督把關(guān)，對書寫中存在問題的病歷內(nèi)容進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)總結(jié)如下。

1 資料與檢查方法

我院護(hù)理部與質(zhì)控組對2011年1～10月全院12個(gè)科室護(hù)理文書質(zhì)量每月定期抽查2次，期間共出院病歷數(shù)1360份，逐份檢查發(fā)現(xiàn)其中存在問題的有216份，占15.88%，216份護(hù)理文書書寫中，存在問題265處，檢查項(xiàng)目包括:體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、一般記錄單和危重患者記錄單。按照《河南省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，以護(hù)理診療規(guī)范和院內(nèi)在此基礎(chǔ)上制定的《護(hù)理文書書寫檢查標(biāo)準(zhǔn)》。檢查過程中及時(shí)糾錯(cuò)反饋，并利用院內(nèi)業(yè)務(wù)講座分析反饋存在的問題，提出整改措施干預(yù)，及時(shí)有效地提高了護(hù)理文書書寫水平，強(qiáng)化了護(hù)理人員的法律意識，規(guī)范了護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)。

2 護(hù)理文書存在問題的表現(xiàn)如下

2.1 體溫單 患者入院時(shí)體溫醫(yī)護(hù)數(shù)據(jù)不一致，灌腸后未及時(shí)記錄大便次數(shù)并且填寫不規(guī)范，使用呼吸機(jī)的患者未規(guī)范標(biāo)識與記錄時(shí)間，危重患者未準(zhǔn)確記錄出入水量，脈搏短絀的患者未能及時(shí)描繪且病情不相符，物理降溫后未顯示，藥敏欄記錄不規(guī)范。

2.2 醫(yī)囑單上的相關(guān)護(hù)理記錄 規(guī)范規(guī)定:長期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑需要護(hù)士記錄的是執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名。而實(shí)際存在護(hù)士代替護(hù)士簽字、漏簽字、開具醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間滯后之況。

2.3 手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)室護(hù)士漏簽名，手術(shù)中追加的器械、敷料未及時(shí)記錄在單，記錄內(nèi)容欠完整。

2.4 護(hù)理記錄單 病情與護(hù)理記錄不符，未按規(guī)定次數(shù)完成記錄，患者病情發(fā)生變化而護(hù)理記錄不能及時(shí)連續(xù)性地觀察與記錄，病情描述含糊不清，醫(yī)護(hù)病情記錄同一時(shí)間段不一致，重要的用藥與醫(yī)囑和所實(shí)施的護(hù)理措施記錄不全面，重點(diǎn)不突出，危重患者無皮膚護(hù)理受壓情況記錄，出入水量總結(jié)計(jì)算欠準(zhǔn)確，缺乏?？浦R水平的描述，關(guān)鍵詞語與數(shù)據(jù)有涂改、漏填眉欄、頁碼，代他人簽字。

3 原因問題分析

3.1 護(hù)理專業(yè)知識缺乏 護(hù)理隊(duì)伍中新上崗臨床經(jīng)驗(yàn)不足的年輕護(hù)士，由于缺乏觀察患者經(jīng)驗(yàn)，理論與實(shí)際聯(lián)系欠佳，導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏較全面的病情描述及危重患者護(hù)理記錄的專業(yè)缺乏。另外，未注冊護(hù)士的書寫未經(jīng)注冊護(hù)士及時(shí)審閱修改與簽名。

3.2 法律及風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄 護(hù)士所記錄內(nèi)容缺乏客觀真實(shí)性，問題、措施、效果不確切，與醫(yī)生不一致，代他人簽名等問題，一旦需要舉證時(shí)，難以解釋清楚。

3.3 工作缺乏責(zé)任心、不嚴(yán)謹(jǐn) 一部分護(hù)理人員缺乏工作責(zé)任心、主動(dòng)性不強(qiáng)，不能夠認(rèn)真細(xì)致地收集患者的病史，不深入，憑空想象或抄襲醫(yī)生的記錄，缺乏真實(shí)性，不能按規(guī)范要求的次數(shù)書寫，觀察不及時(shí)或缺乏觀察，懶惰思想嚴(yán)重，缺乏高層次追求。

3.4 醫(yī)護(hù)缺乏溝通 醫(yī)護(hù)記錄不一致，缺乏相互溝通，導(dǎo)致患者在發(fā)生病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間用藥效果的不一致。護(hù)士之間不注重溝通導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，護(hù)患間缺乏溝通，導(dǎo)致實(shí)際病情與護(hù)理記錄的不一致。

3.5 護(hù)理管理機(jī)制缺乏必要的激勵(lì) 護(hù)理質(zhì)量控制缺乏有效的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和保證措施，護(hù)士的責(zé)任感和榮譽(yù)感不能有效的激發(fā)。護(hù)士在長時(shí)間工作壓力大，配備嚴(yán)重不足，特別是在危重癥患者搶救與治療過程中，而忽略了護(hù)理記錄的書寫。

4 對策

4.1 加強(qiáng)對護(hù)士的素質(zhì)培訓(xùn)，提高護(hù)理專業(yè)理論水平 提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄的重要性的認(rèn)識，使護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理記錄不僅可作為法律的重要依據(jù)，也是反映護(hù)理專業(yè)理論技術(shù)水平的標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和實(shí)事求是的態(tài)度，提高自身素質(zhì)［1］。

4.2 增強(qiáng)法律法規(guī)教育，提高護(hù)士法律意識 通過對院內(nèi)外實(shí)際案例的分析，使護(hù)士進(jìn)一步認(rèn)識到書寫好護(hù)理文書，不僅是提高護(hù)理質(zhì)量水平，也是防范醫(yī)療護(hù)理糾紛的重要保障，從中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。特別是對年輕護(hù)士，要求她們從法律的角度認(rèn)識護(hù)理記錄的重要性，從而保證護(hù)理記錄客觀性與真實(shí)性。

4.3 進(jìn)一步加強(qiáng)責(zé)任心教育，提高護(hù)理人員地位 提倡無私奉獻(xiàn)精神，重視患者基礎(chǔ)護(hù)理工作，加強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感教育，呼吁全方位提高護(hù)士地位。對護(hù)士實(shí)行分層管理，分級使用，使護(hù)士有職業(yè)價(jià)值感，進(jìn)而努力做好本職工作。

4.4 培養(yǎng)溝通技巧，書寫好護(hù)理文書 全面了解患者的病情，了解患者所需，制定護(hù)理計(jì)劃措施，有效的護(hù)患溝通是基本保障［2］。督促護(hù)士勤巡視病房，通過觀察收集資料，提高護(hù)士的觀察能力，保證護(hù)理記錄的連續(xù)性，加強(qiáng)護(hù)理記錄的書寫的內(nèi)涵，培養(yǎng)其護(hù)士與患者的溝通能力，為完善護(hù)士文書書寫打下良好的基礎(chǔ)。

4.5 獎(jiǎng)懲結(jié)合、提高效率 制定出護(hù)理文書書寫傾斜政策，對書寫較好的科室和個(gè)人除通報(bào)表揚(yáng)外，每一份甲級病歷予以獎(jiǎng)勵(lì)，極大地激發(fā)了護(hù)理人員對書寫好護(hù)理文書的榮譽(yù)感和責(zé)任心。實(shí)行彈性排班，按床護(hù)比配置了護(hù)士，有效的緩解了護(hù)士工作壓力。遇有重大搶救時(shí)，可啟動(dòng)院護(hù)理人員人力資源庫或科室人力儲備名單，既保障了重?；颊叩膿尵龋肿龅搅瞬∏橛凶o(hù)士記錄。

5 總結(jié)

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單及相關(guān)資料。為了探討護(hù)理文書書寫存在的問題及對策，適時(shí)對我院1360份出院病歷的質(zhì)控檢查，及時(shí)找出護(hù)理文書存在的問題，并對其分析，提出了干預(yù)措施，加強(qiáng)了護(hù)士在職培訓(xùn)與繼續(xù)教育，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的溝通，培養(yǎng)了護(hù)士的責(zé)任心與敬業(yè)精神，同時(shí)注重各環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，從而有效地提升了護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

［1］孟立英.141份護(hù)理記錄中存在的缺陷分析及對策.中國護(hù)理管理，2004，4(05):50-51.

［2］陳萌.淺談急診科護(hù)理記錄的書寫中存在的問題和對策.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(23):160.