1500張門診處方點評與典型處方分析

周延平

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(指依據(jù)中華人民共和國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，依法取得醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)所在醫(yī)療保健機構(gòu)業(yè)務(wù)管理部門考核合格授予處方權(quán)的醫(yī)師，在診療活動中為患者開具的由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書［1］。處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。農(nóng)歷二〇〇九年十二月二十七衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知［2］，為貫徹落實此規(guī)定，對我院2011年3月26-29日門診調(diào)劑室1500張?zhí)幏竭M行點評和不合理處方分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源抽取門診調(diào)劑室3.26、3.27、3.28、3.29日處方1500張進行點評，

1.2 點評方法 依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國國家處方集》等治療規(guī)范來點評。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo) 年齡:2～67歲，平均平均32歲;藥品品種種數(shù):1～5種，平均3.2種;抗菌藥物:抗菌藥物處方525張，抗菌藥物使用率35%;注射劑:注射劑處方231張，注射劑使用率15.43%;處方金額:0.2－358元，平均87元。根據(jù)WHO制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)［3］(平均用藥數(shù)1.6～2.8種、抗菌藥使用率20.0% ～26.8%、注射劑的使用率13.4% ～24.1%)，我院平均用藥數(shù)和抗菌藥物使用率均超過WHO標(biāo)準(zhǔn)，注射劑使用率在WHO標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。在抽取的1500張門診普通處方中，有172張?zhí)幏酱嬖诓缓侠憩F(xiàn)象，約占11.47%，其中，處方書寫不規(guī)范共計157張、處方用藥不適宜25張、超常處方12張，且部分處方同時存在多處不規(guī)范或錯誤。

2.1.1 典型處方分析 ①未使用藥品通用名稱-使用拉丁、藥名中有別字、使用商品名。處方未用規(guī)范的通用名稱。如“辛伐他汀滴丸”寫成“劍之亭”、“復(fù)方磺胺甲基異惡唑片”寫成“SMZ”。②第二類精神藥品未開在專用處方上。如芬太尼針劑開在普通處方上。③調(diào)查顯示有21張?zhí)幏剿幬锍瑒┝渴褂梦醋⒚髟?。為了便于藥師審核處方，單次劑量和總劑量超劑量使用醫(yī)師必須注明理由。如:患者，男，65歲，臨床診斷:支氣管哮喘，處方:0.9%氯化鈉注射液250 ml+氨茶堿注射液0.375，ivgtt，bid。老年人因血漿清除率降低，潛在毒性增加，55歲以上患者酌情減量。④部分處方劑型、劑量、規(guī)格、單位不規(guī)范。例1:患者，女，24歲，臨床診斷:腹痛待查，處方:654-2(應(yīng)書寫為消旋山莨菪堿)10 mg×10，未寫明劑型是片劑或注射液，無單位。⑤臨床診斷與用藥不符。如處方:患者，男，40歲，臨床診斷:高血壓處方:嗎丁啉(多潘立酮)10 mg×30片，口服，每次10 mg，3次/d;胃復(fù)安5 mg×10片，口服，每次10 mg，3次/d。嗎丁啉是胃動力藥，胃復(fù)安止嘔，明顯不具有降低血壓的作用。遴選藥物不適宜。如處方:患者，男，60歲，臨床診斷:頸椎病。處方:碳酸鈣咀嚼片0.5 g×30片，口服，每次1.0 g，2次/d;谷維素片10 mg×50片，口服，每次40 mg，3次/d;維生素 B1片10 mg×40片，口服，每次20 mg，3次/d。⑥臨床診斷書寫不規(guī)范-臨床診斷空項，使用疾病代碼，名稱不規(guī)范如“上感”、“毛支”，漏寫診斷導(dǎo)致與用藥不符。

2.2 聯(lián)合用藥不適宜。如處方:患者，男46歲，臨床診斷:急性中耳炎。處方:螺旋霉素片150萬U，3次/d;維生素C片0.2，3次/d;奧硝唑膠囊0.5 g，2次/d，均連用4 d;氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1 支，用法:0.1 ml，3 次/d，滴右耳，連用3 d。抗菌藥物3聯(lián)不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定。此外，大環(huán)內(nèi)酯類的共同特點為，均為無色有機堿性化合物，難溶于水，易被酸破壞，在堿性中抗菌活性較強［4］。建議需要聯(lián)用時囑患者分開服用。

2.3 超常處方分析

2.3.1 超說明書用藥。超說明書用藥主要表現(xiàn)在藥物靜脈滴注時未按規(guī)定配制溶媒，例:患者女，57歲，臨床診斷:冠心病，處方:0.9% 氯化鈉注射液250 ml+舒血寧20 ml，ivgtt，qd。舒血寧注射液為銀杏葉經(jīng)提取制成的滅菌水溶液，屬于中藥注射液，其物理變化主要是由酸堿度的改變所致。當(dāng)變化后的pH值超出一定范圍，有效成分就會變質(zhì)或溶解度降低而沉淀，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。在靜脈滴注稀釋時需按說明書“每日20 ml，用5%葡萄糖注射液稀釋250 ml或500 ml后使用”進行配制。

2.3.2 無適應(yīng)證用藥。如處方:患者，女，30歲，臨床診斷:頭痛待診，處方:0.9%氯化鈉注射液250 ml+鹽酸克林霉素磷酸酯0.9 g，ivgtt，qd;0.9%氯化鈉注射液250 ml+頭孢曲松鈉3.0 g，ivgtt，qd。無指征應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，

3 討論

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。我們要通過處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)患糾紛，促進社會和諧。

［1］吳蓬.藥事管理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:275.

［2］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行).衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號.

［3］李洋，顏虹.處方信息的分析和利用.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12(1):79-81

［4］徐叔云.臨床用藥指南(修訂版).合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1994:141.