病史兩問法在判斷良性陣發(fā)性位置性眩暈受累半規(guī)管中的意義

俞琳琳 ，劉 洋 ，李 原 ，趙建輝 ，劉劍鋒 ，王娜亞

（1.北京煤炭總醫(yī)院 耳鼻咽喉科，北京 100028；2.中日友好醫(yī)院 耳鼻咽喉科，北京 100029）

良性陣發(fā)性位置性眩暈 （benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫眩暈，是一種外周前庭疾病。目前關(guān)于BPPV發(fā)病機理的學(xué)說可分為管石癥及嵴頂（帽）結(jié)石癥。Oghalai等[1]曾提出使用起床及床上翻身是否眩暈這2個問題，即兩問法協(xié)助BPPV的診斷。既然這2個癥狀能幫助診斷BPPV，那么它們能否幫助判斷受累半規(guī)管的類型呢？帶著這樣的問題我們對中日友好醫(yī)院近半年的門診資料進行總結(jié)，分析這2個癥狀對判斷BPPV受累半規(guī)管的敏感性和特異性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

中日友好醫(yī)院2011年9月~2012年3月眩暈門診就診患者168例，其中符合病史兩問法的位置性眩暈患者158例，10例病史不符合病史兩問法 （但其中有5例經(jīng)變位試驗確診為BPPV）。男 57例，女 111例，年齡 26~85歲，平均（55.3±14.5）歲，男：女為 1：1.95。符合眩暈癥狀的患者于起床或床上翻身時出現(xiàn)不足1min的短暫反復(fù)眩暈，部分伴程度不等的惡心、嘔吐。

1.2 方法

1.2.1 問診方法

詢問患者是否有：①起臥后反復(fù)出現(xiàn)短暫眩暈或②床上翻身后反復(fù)出現(xiàn)短暫眩暈，如果上述2種癥狀均存在，通過對比哪種癥狀更嚴(yán)重來確定是第①種還是第②種眩暈癥狀。

1.2.2 變位試驗檢查

聽力學(xué)檢查（聲導(dǎo)抗+純音測聽）均未發(fā)現(xiàn)和癥狀相關(guān)的異常，變位試驗檢查包括Dix-Hallpike體位試驗及翻轉(zhuǎn)試驗。

Dix-Hallpike體位試驗：患者坐在檢查床上，頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)45°，迅速躺下，躺下后頭懸垂30°，觀察30s或至眼震停止后，恢復(fù)至端坐位，然后進行另一側(cè)的檢查。

翻轉(zhuǎn)試驗：患者平臥，頭墊高30°，迅速向一側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，觀察眼震方向及強度，同法檢查另一側(cè)。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會BPPV診斷依據(jù)和療效評估（2006年，貴陽）[2]標(biāo)準(zhǔn)確診BPPV。

2 結(jié)果

2.1 病史兩問法診斷BPPV受累半規(guī)管的敏感性

158例患者中有125例主訴有第①種眩暈癥狀，變位試驗陽性99例中63例確診為垂直半規(guī)管類型的BPPV，用第①種眩暈癥狀診斷垂直半規(guī)管類型BPPV的敏感性為63.6%（63/99）。

158例患者中有33例主訴有第②種眩暈癥狀，變位試驗陽性26例中16例確診為水平半規(guī)管類型的BPPV，用第②種眩暈癥狀診斷水平半規(guī)管類型BPPV的敏感性為61.5%（16/26）。

2.2 病史兩問法診斷BPPV受累半規(guī)管的特異性

84例中確診垂直半規(guī)管類型的BPPV者67例，其中63例主訴有第①種眩暈癥狀，用第①種眩暈癥狀診斷垂直半規(guī)管類型BPPV的特異性為94%（63/67）。

84例中確診水平半規(guī)管類型的BPPV者17例，其中16例主訴有第②種眩暈癥狀，用第②種眩暈癥狀診斷水平半規(guī)管類型BPPV的特異性為94.1%（16/17）。

3 討論

BPPV是常見的外周性眩暈疾病，它的診斷主要依據(jù)病史和變位試驗中所誘發(fā)出的眼震結(jié)果。雖然它是耳鼻喉科常見的前庭源性眩暈疾病，但大部分患者未能得到及時診斷和治療。究其原因眩暈癥狀是非特異性的，其主要病因種類繁多，有時由于患者敘述病史的不準(zhǔn)確也容易和頭暈、頭昏等混淆。因此找到最能代表BPPV的眩暈癥狀并且快速判斷受累半規(guī)管，對于快速篩查、診斷和治療該病具有重要意義。

2008年美國最新的BPPV診療指南中將病史列在診斷的第一位[3]，Oghalai等曾提出使用起床及翻身后是否有眩暈這兩個問題幫助BPPV的診斷，以Dix-Hallpike變位試驗為金標(biāo)準(zhǔn)，這兩個問題對于BPPV診斷的敏感性為56%，特異性為89%[1]。馬鑫等[4]通過對138例主訴符合病史兩問法的位置性眩暈患者進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其診斷BPPV的敏感性為53.3%，特異性為90.3%。由此可見，病史可以作為BPPV的篩查診斷方法，但僅能篩查診斷還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因為只有準(zhǔn)確判斷受累半規(guī)管才能決定如何治療，故此我們通過本研究分析這2個癥狀對判斷BPPV受累半規(guī)管的敏感性和特異性。本研究發(fā)現(xiàn)第①種眩暈癥狀診斷垂直半規(guī)管類型BPPV的敏感性為63.6%，特異性為94%；用第②種眩暈癥狀診斷水平半規(guī)管類型BPPV的敏感性為61.5%，特異性為94.1%。

Dix-Hallpike和滾轉(zhuǎn)試驗是分別檢查垂直半規(guī)管和水平半規(guī)管BPPV的主要手段，Dix-Hallpike試驗主要對后半規(guī)管BPPV患者和前半規(guī)管BPPV患者敏感。典型的后半規(guī)管BPPV表現(xiàn)為垂直向上扭轉(zhuǎn)的眼震，前半規(guī)管BPPV表現(xiàn)為垂直向下扭轉(zhuǎn)的眼震。滾轉(zhuǎn)試驗對于水平半規(guī)管BPPV的患者敏感。水平半規(guī)管BPPV為水平方向變化的眼震[5]。我們認(rèn)為病史兩問法可以作為初步判斷BPPV受累半規(guī)管的原因有以下幾點：（1）由于Dix-Hallpike試驗時要求患者頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)45°然后迅速躺下，這與患者第①種眩暈癥狀 （起臥后反復(fù)出現(xiàn)短暫眩暈）的體位姿勢相似，即起臥時的動作能使垂直半規(guī)管內(nèi)脫落的耳石顆粒刺激壺腹嵴的毛細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動從而誘發(fā)出眼震和眩暈癥狀。滾轉(zhuǎn)試驗與第②種眩暈癥狀（床上翻身后反復(fù)出現(xiàn)短暫眩暈）的相關(guān)性與上述同理。（2）Dix-Hallpike試驗對垂直半規(guī)管BPPV具有確診價值，同時對水平半規(guī)管BPPV也能誘發(fā)相應(yīng)的特征性眼震，但該試驗不能使水平半規(guī)管處于最佳的懸垂直位[6]，因此就可以理解為何第①種眩暈癥狀主要反應(yīng)垂直半規(guī)管受累，也解釋了為何雖然有些垂直半規(guī)管受累患者上述2種癥狀均存在但第①種眩暈癥狀更加嚴(yán)重。

本研究中確診的84例BPPV患者中，5例未出現(xiàn)眩暈癥狀，我們認(rèn)為其原因可能為：①Woodworth等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)有些患者因?qū)ρ灥目謶侄顒虞^慢，或者不敢做頭部過伸等體位；②患者雖做出誘發(fā)體位但由于BPPV發(fā)作的潛伏期較長而導(dǎo)致“錯過”眩暈癥狀；③患者混淆了眩暈與頭暈的概念、病史模糊或主訴表述不清等。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)病史兩問法（①起臥后反復(fù)出現(xiàn)短暫眩暈和②床上翻身后反復(fù)出現(xiàn)短暫眩暈）不僅是最能代表BPPV的眩暈癥狀，同時結(jié)合體位試驗結(jié)果還能幫助快速判斷受累半規(guī)管，對于快速篩查、診斷和治療BPPV有一定臨床意義。

[1]Oghalai JS，Manolidis S，Barth JL，et al．Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122：630-634.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估（2006年，貴陽）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163-164.

[3]Bhattacharyya N，Baugh RF，Orvidas L，et al．Clinical practice guideline：benign paroxysmal positional vertigo[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139：S47-S81.

[4]馬鑫，李薔，余力生.病史兩問法在良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷中的意義[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，19（9）：459-461.

[5]高波，黃魏寧，宋海濤，等.多管受累的良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特點[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（8）：627-630.

[6]Woodworth BA，Gillespie MB，Lambert PR．The canalith repositioning procedure for benign positional vertigo：a metaanalysis[J].Laryngoscope，2004，114：1143-1146.