血液凈化治療急性中毒30例的護(hù)理

孫冬尼 邱利薇 陳紅珍

深圳市龍崗中心醫(yī)院血透室，廣東深圳 518116

血液凈化治療急性中毒30例的護(hù)理

孫冬尼 邱利薇 陳紅珍

深圳市龍崗中心醫(yī)院血透室，廣東深圳 518116

目的 探討血液灌流聯(lián)合血液透析的血液凈化方法對(duì)急性中毒患者的療效及護(hù)理方法。 方法 選擇2008年5月～2011年7月就診于筆者所在醫(yī)院的急性中毒患者30例，所有患者入院后均給予吸氧、徹底洗胃、補(bǔ)液、解毒劑等基礎(chǔ)治療，部分患者給予心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗腦水腫等治療，之后立即行血液凈化治療。 結(jié)果 所有30例患者經(jīng)血液透析聯(lián)合血液灌流治療后，2例患者因中毒較為嚴(yán)重，就診時(shí)間長(zhǎng)而發(fā)生死亡。其他28例患者均恢復(fù)意識(shí)并痊愈出院，無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，療效較好。 結(jié)論 綜合的護(hù)理措施在血液凈化治療中起到重要的作用，保證了治療的安全和高效，有效改善了患者的預(yù)后。

血液凈化；急性中毒；護(hù)理

急性中毒最有效的治療方法是立即清除毒素，血液灌流或血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性中毒是血液凈化常用的治療方法之一[1]。其治療原理是將中毒者的血液引流至外循環(huán)的裝有吸附劑的灌流器和透析器中，利用灌流器中的吸附劑將血液中的毒物清除，并經(jīng)過(guò)透析器時(shí)將進(jìn)一步將身體內(nèi)的毒素清除，還可以排除體內(nèi)多余的水分和糾正酸堿電解質(zhì)平衡。還有學(xué)者認(rèn)為，血液灌流聯(lián)合血液透析能將體內(nèi)的毒物持續(xù)性地清除，有效地避免血液灌流后毒物濃度反跳[2]。2008年5月～2011年7月，筆者所在醫(yī)院采用了血液灌流加血液透析的方法，對(duì)30例急性中毒的患者進(jìn)行治療，取得良好的臨床效果，提高了搶救急性中毒者的成功率。現(xiàn)將血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性中毒患者的方法和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2011年7月于筆者所在醫(yī)院應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液透析進(jìn)行治療的急性中毒患者30例，其中男20例，女10例；年齡21～68歲；其中毒鼠強(qiáng)中毒10例，安定中毒6例，艾司唑侖中毒4例，有機(jī)磷中毒7例，阿托品中毒1例，不明中毒物者2例；起病時(shí)間為0.5～8.0 h；伴有肝功能損害者10例，急性腎衰竭者15例，伴有不同程度的心律失常患者4例，合并有其他臟器衰竭著1例。來(lái)醫(yī)院就診時(shí)有7例患者處于昏迷狀態(tài)，余23例伴有不同程度的意識(shí)障礙。所有患者在常規(guī)治療后，立即行血液灌流聯(lián)合血液透析血液凈化術(shù)。

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予吸氧、徹底洗胃、補(bǔ)液、導(dǎo)瀉、尿管、解毒劑和抗感染等，部分患者給予心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗腦水腫等治療，之后立即行血液凈化治療。

使用日本東麗血液透析機(jī)（日本東麗血透機(jī)集團(tuán)，TR-8000），灌流器連接于透析器之前，使用500 mL生理鹽水灌流碳腎以及各管道，并輕輕拍打以排出管道內(nèi)空氣，同時(shí)用40 mg肝素溶于1 000 mL的生理鹽水中，并沖洗灌流器和透析器及血路管和穿刺針，防止引血時(shí)血液發(fā)生凝固。然后以100～150 mL/min的速度閉路循環(huán)不少于20 min，保證碳腎充分肝素化。穿刺點(diǎn)可選擇在股靜脈或外周大靜脈，建立好臨時(shí)血管通路，在靜脈穿刺插入雙腔導(dǎo)管，血流量保持在180～200 mL/min較為適宜，一次血液凈化的治療時(shí)間為2～4 h，治療結(jié)束后靜脈推注魚(yú)精蛋白25～50 mg來(lái)中和肝素。對(duì)24 h未清醒者，可做第2次血液凈化。

2 結(jié)果

所有30例患者經(jīng)血液透析聯(lián)合血液灌流治療后，24例患者只通過(guò)一次血液凈化治療后便清醒，4例通過(guò)兩次血液凈化后清醒，2例患者因中毒較為嚴(yán)重、就診時(shí)間長(zhǎng)而發(fā)生死亡。其余28例患者均恢復(fù)意識(shí)，無(wú)一例發(fā)生出血、溶血和其他不良反應(yīng)，療效較好。

3 臨床護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

將患者平臥，密切觀察并記錄患者的心率、呼吸、血壓、體溫、意識(shí)狀態(tài)等變化，對(duì)于昏迷躁動(dòng)的患者，用繃帶適度固定患者四肢，防止躁動(dòng)。做好對(duì)患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，因?yàn)閷?duì)血液凈化的過(guò)程陌生，因?yàn)榇罅垦和庋h(huán)，患者和家屬容易產(chǎn)生恐懼心理，擔(dān)心治療結(jié)果不理想，心理壓力大，因此此時(shí)應(yīng)及時(shí)向患者和家屬講解血液透析的必要性和治療成功率，盡量增強(qiáng)患者的治療信心，消除患者的恐懼、緊張心理。

3.2 透析前準(zhǔn)備

治療前準(zhǔn)備好各種升壓藥、強(qiáng)心藥、新斯的明等急救藥品和供氧、心電監(jiān)護(hù)儀等器械。建立血管通路：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)可選擇在股靜脈或外周大靜脈，建立好臨時(shí)血管通路，在靜脈穿刺插入雙腔導(dǎo)管。

3.3 全身肝素化

使用首次劑量的肝素，肝素量根據(jù)體重按1.0～2.0 mg/kg算，最大劑量不得超過(guò)2.5 mg/kg[3-4]，此后，每半小時(shí)加肝素5～10 mg，對(duì)出血傾向嚴(yán)重者可用低分子肝素鈣，肝素量應(yīng)根據(jù)個(gè)體條件而定。在靜脈滴注肝素10 min后再開(kāi)始體外循環(huán)，灌流血流量從開(kāi)始的100 mL/min緩慢調(diào)速至150～200 mL/min，血液灌流開(kāi)始20 min時(shí)，再給予肝素5～8 mg。在循環(huán)過(guò)程中，注意患者的血液量是否不足，血流量在80 mL/min以下時(shí)極易發(fā)生凝血[5]；環(huán)境溫度過(guò)低也可導(dǎo)致患者血管收縮，導(dǎo)致有效血容量不足，環(huán)境溫度最好保持在24～26℃，血液溫度保持在37℃上下。對(duì)于發(fā)生有凝血跡象的患者，應(yīng)立即輸入生理鹽水和肝素，避免發(fā)生凝血。

3.4 血液凈化過(guò)程中對(duì)患者的觀察

在血液灌流和血液透析的開(kāi)始，尤其應(yīng)密切觀察患者的血壓、呼吸、脈搏、心律、意識(shí)狀態(tài)[6]。若在治療30～60 min后，發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難等癥狀，表明吸附劑生物相容性較差，應(yīng)立刻輸入抗過(guò)敏藥物和吸氧。部分患者在灌流后出現(xiàn)血壓下降的情況，這個(gè)多為血液體外循環(huán)和受病情影響的緣故，此時(shí)可將血流量調(diào)整為100～150 mL/min，待血壓正常后再加大血流量。本資料中有20例患者在血液凈化20 min后發(fā)生血壓下降，經(jīng)過(guò)減慢血流量和補(bǔ)充生理鹽水等治療措施使血壓得到回升，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果。對(duì)使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，在血液凈化過(guò)程中觀察是否恢復(fù)自主呼吸，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整呼吸機(jī)。本資料有2例患者使用呼吸機(jī)治療，在治療過(guò)程均密切觀察了患者的呼吸恢復(fù)情況，隨時(shí)對(duì)呼吸機(jī)做調(diào)整，很好的配合了患者的呼吸狀態(tài)；對(duì)于心率過(guò)快的患者，應(yīng)適度調(diào)慢循環(huán)血流量，并密切觀察心電監(jiān)護(hù)。

在血液凈化過(guò)程中，一旦發(fā)生出血和凝血，被迫停止灌流和透析治療的話，容易給患者造成血液的流失，給患者帶來(lái)不必要的麻煩。出血一般發(fā)生于肝素使用量過(guò)大，應(yīng)立即減少肝素的用量，選用低分子肝素等并在治療后使用魚(yú)精蛋白中和治療；凝血一般發(fā)生在肝素使用量不足，或者沒(méi)有及時(shí)追加肝素、血液量不足的時(shí)候，血流速度過(guò)低等均易發(fā)生凝血，應(yīng)增加血流量，發(fā)生凝血跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)追加肝素，另外應(yīng)及時(shí)使用生理鹽水沖洗灌流器和透析機(jī)，同時(shí)也增加肝素用量，防止灌流器和透析機(jī)內(nèi)的血液凝固。灌流和透析治療結(jié)束后應(yīng)對(duì)穿刺部位及時(shí)壓迫止血，壓迫時(shí)間半小時(shí)，再用寬膠布止血加壓。本資料所有30例患者，在整個(gè)治療過(guò)程中，均未發(fā)生明顯的出血和凝血現(xiàn)象。

4 結(jié)論

急性中毒每年的發(fā)生率高，因?yàn)槠洳“Y急，情況嚴(yán)重，進(jìn)展快，血液灌流聯(lián)合血液透析是搶救急性中毒快速有效的治療方法。血液灌流中的碳腎與血液中的血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)、吸附毒物，特別是分子量大脂溶性高的毒物，達(dá)到凈化血液的目的[7]。血液透析則清除分子量小、水溶性高的毒物，還可過(guò)濾掉身體多余的水分和維持酸堿電解質(zhì)平衡[8]。兩種方法結(jié)合一起可以起到良好的協(xié)同作用，對(duì)毒物的清除范圍大。但要注意治療過(guò)程發(fā)生的出血、凝血等情況，護(hù)理過(guò)程中還要執(zhí)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，作為血液凈化中心的工作護(hù)士，熟練地掌握各個(gè)儀器的使用流程和操作流程以及高效地護(hù)理對(duì)提高搶救中毒的成功率發(fā)揮著非常重要的作用。

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Blood purification therapy nursing used in 30 cases of acute poisoning

SUN Dongni QIU Liwei CHEN Hongzhen
Department of Hemodialysis, the Longgang Central Hospital of Shenzhen City, Shenzhen 518116,China

ObjectiveTo investigate the hemoperfusion combined with hemodialysis blood purification methods for treatment of patients with acute poisoning, and methods of care.MethodsMay 2008 to July 2011 treatment in our hospital 30 patients with acute poisoning. All patients were given oxygen after admission, a thorough gastric lavage, rehydration,detoxification agent-based treatment for some patients given cardiopulmonary resuscitation, mechanical ventilation, anticerebral edema treatment, immediately after line hemodialysis treatment.ResultsThe group of 30 patients after combined hemoperfusion hemodialysis treatment, 2 patients due to poisoning more serious, long treatment time of death. The other 28 patients recovered consciousness and was discharged with no serious adverse events, better effect.ConclusionComprehensive nursing care in the blood purification therapy play an important role in ensuring the safe and efficient treatment, improve the prognosis.

Blood purification; Acute poisoning; Care

R442.2

B

2095-0616（2012）11-110-02

2012-04-10）