絡(luò)病辨證在冠心病血管內(nèi)皮損傷中的應(yīng)用

陳書杰

絡(luò)病是指疾病發(fā)生、發(fā)展過程中各種致病因素傷及絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯，痹阻不通的一種病理狀態(tài)。中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的獨(dú)特組成部分，始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于張仲景，至清代葉天士提出“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”說及其理、法、方、藥，形成完整的理論體系，標(biāo)志著已經(jīng)形成獨(dú)特的病機(jī)理論。近代又有吳以嶺著《絡(luò)病學(xué)》一書，提出了“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”［1］的絡(luò)病學(xué)理論框架。

1 絡(luò)病與血管病變的相關(guān)性

絡(luò)脈是由經(jīng)脈分出的縱橫交錯(cuò)、網(wǎng)絡(luò)全身的細(xì)小支脈，可聯(lián)絡(luò)全身臟腑、皮膚、肌肉，具有溝通表里、滲灌運(yùn)行血?dú)?、貫通營衛(wèi)、保證經(jīng)氣環(huán)流的功能。如《臨證指南醫(yī)案》云：“凡經(jīng)脈直行，絡(luò)脈橫行，經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還清，是其常度”。故絡(luò)脈是氣血津液輸布環(huán)流的樞紐。生理及病理上講，絡(luò)脈是人體運(yùn)行氣血最廣泛的通路，正是由于絡(luò)脈細(xì)小，分布廣泛，具有滲濡灌注及血?dú)膺\(yùn)行緩慢的生理特點(diǎn)，決定了其在病理上易于阻滯而滲化失常，從而導(dǎo)致絡(luò)脈空虛、絡(luò)脈結(jié)滯、絡(luò)脈損傷等病理變化，形成絡(luò)病。絡(luò)病理論的現(xiàn)代研究認(rèn)為，絡(luò)脈本身屬由心、脈、血構(gòu)成的“心脈血液循環(huán)系統(tǒng)”，與血管內(nèi)皮細(xì)胞有密切相關(guān)性，能體現(xiàn)微循環(huán)狀態(tài)［2］。近代吳氏提出了“脈絡(luò)－血管系統(tǒng)病”這一概念，認(rèn)為“絡(luò)脈瘀阻/動(dòng)脈粥樣硬化”、“絡(luò)脈絀急/血管痙攣”、“絡(luò)脈瘀塞/血管堵塞或閉塞”乃這一系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展共同的病理環(huán)節(jié)［3］，這與冠心病的發(fā)病機(jī)制相吻合。一些研究者認(rèn)為絡(luò)脈瘀阻以血流動(dòng)力學(xué)異常為主要表現(xiàn)形式，而血管內(nèi)皮功能障礙則為絡(luò)脈瘀阻的病理實(shí)質(zhì)。絡(luò)脈瘀阻可簡單理解為血液的黏稠凝聚、動(dòng)脈的硬化阻塞；絡(luò)脈絀急是指各種原因?qū)е碌难苁找?、攣縮、痙攣的狀態(tài)；而絡(luò)病失養(yǎng)是以血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞為基本的物質(zhì)載體，這在一定程度上體現(xiàn)了冠心病“內(nèi)皮損傷學(xué)說”的內(nèi)涵。

2 冠心病絡(luò)脈虛滯的病理基礎(chǔ)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為基本病理特征，導(dǎo)致血管腔的狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能改變（痙攣）致使心臟局限性缺血、缺氧或壞死的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病。中醫(yī)把本病歸為“胸痹”、“真心痛”、“猝心痛”等范疇，其病位在心之脈絡(luò)，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中“陽微陰弦”是對胸痹心痛病因病機(jī)的高度概括，認(rèn)為陽虛陰盛，陰盛之邪，上乘陽虛之胸，邪正相搏，痹阻胸陽，不通則痛。此陰盛之邪包括寒凝、瘀血、痰濁等無形或有形之邪?，F(xiàn)代許多學(xué)者對冠心病的病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)。黃修濤等［4］認(rèn)為冠心病發(fā)生發(fā)展變化過程中的基本病機(jī)是“心氣虛、心脈疲阻”。李潔等［5］根據(jù)精血同源，痰瘀相關(guān)的基本理論，論證了痰瘀互生既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，始終貫穿于冠心病的整個(gè)發(fā)展過程。陳俊文［6］認(rèn)為冠心病發(fā)病的關(guān)鍵是氣虛，由氣虛而導(dǎo)致血疲、痰阻、寒凝，最后形成心脈痹阻。曹洪欣等［7］認(rèn)為痰瘀互結(jié)與冠心病直接相關(guān)，痰瘀互結(jié)證是冠心病的常見證候，因而提出痰瘀互結(jié)是冠心病發(fā)病的重要病理因素。筆者認(rèn)為，根據(jù)本病有胸悶胸痛，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈的特點(diǎn)，符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”的基本特征，所以，探討在絡(luò)病狀態(tài)下的冠心病演變規(guī)律和治療特殊性有重要的臨床和學(xué)術(shù)意義。

絡(luò)病辨證中胸痹的基本病理變化可總括為“絡(luò)脈虛滯”。“虛”即指絡(luò)中氣血陰陽不足，絡(luò)脈自身虛而不榮的病理狀態(tài)。心氣虛不能行血，心陽虛不能溫通血脈，心脈失養(yǎng)而發(fā)心悸、喘促等癥，此外還有全身乏力、氣短等全身絡(luò)虛不能濡養(yǎng)臟腑百骸的表現(xiàn)；“滯”則為血癖、痰濁、熱結(jié)等痹遏胸陽、阻滯心脈的病理表現(xiàn)。寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、勞倦內(nèi)傷均可至瘀血、痰、濕等邪氣停滯于心之脈絡(luò)，痹阻胸陽，臨床表現(xiàn)為心胸憋悶疼痛，甚者如刺如絞。冠心病病程長，反復(fù)難愈，在這一發(fā)病過程中，絡(luò)脈虛滯是其關(guān)鍵，且“虛”、“滯”兩個(gè)病理過程互為因果，貫穿冠心病始終。葉天士云：“至虛之處，便是留邪之地”。心氣虧虛是冠心病發(fā)病的基本環(huán)節(jié)，直接導(dǎo)致心之絡(luò)脈失于灌注濡養(yǎng)，致“不榮則痛”，其氣血虛少又使邪氣如瘀血、痰、濕邪停滯絡(luò)中，痰瘀膠固，進(jìn)一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)，加重病情。故“絡(luò)脈虛滯”乃冠心病的基本病理變化，“心氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)”則為本病的基本病機(jī)。

3 冠心病從絡(luò)論治

根據(jù)冠心病“絡(luò)脈虛滯”這一基本病理變化，應(yīng)從“絡(luò)虛”和“絡(luò)滯”兩個(gè)方面指導(dǎo)治療?！熬貌⊙犹?，攻邪須兼養(yǎng)正”，根據(jù)正虛和標(biāo)實(shí)的主次輕重辨證論治，遣方用藥，故治療上當(dāng)通補(bǔ)結(jié)合，通不致虛，補(bǔ)不留邪。

3.1 補(bǔ)虛養(yǎng)絡(luò) 早在《靈樞·經(jīng)脈篇》中指出：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。說明心氣虛能引起心脈痹阻，導(dǎo)致血行不暢。故臨床多用溫陽補(bǔ)氣，益氣養(yǎng)陰，滋陰益腎為法施治冠心病。劉忠銘等［8］用益氣溫陽活血中藥麝香心腦樂治療345例冠心病臨床觀察，緩解心絞痛有效率為88.1%，改善心肌缺血總有效率為72.9%。劉愛萍等［9］采用益氣活血化瘀方法，藥用血府逐瘀湯加黃芪治療冠心病取得了較好的效果。施敖聽［10］采用益氣養(yǎng)陰法為主治療冠心病56例，總有效率在80%以上，心電圖、血脂的理化指標(biāo)亦見明顯好轉(zhuǎn)。

大量的基礎(chǔ)藥理研究也證實(shí)，益氣養(yǎng)陰溫陽等扶正補(bǔ)虛類中藥多可防止心肌細(xì)胞鈣離子的超載、改善心肌缺血和再灌注損傷、增加冠脈流量、有效清除氧自由等作用。如：黃精主要含糖類、氨基酸及多種黃酮類、蒽醌類化合物，具有強(qiáng)心，抗衰老，降血脂、血糖等多種藥理作用；附子主要化學(xué)成分為生物堿類，且其含有劇毒成分。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，附子具有強(qiáng)心、抗休克、抗缺氧、抗血栓、鎮(zhèn)痛消炎等，效果顯著。當(dāng)歸主要成分含有阿魏酸、當(dāng)歸多糖、藁本內(nèi)酯丁烯基苯酞等40多種成分，具有修復(fù)缺血引起的心、腦、腎損傷，抗血小板聚集，抗心律失常，調(diào)脂和清除氧自由基作用；甘松主要成分為揮發(fā)油、萜類，現(xiàn)代研究

（本文編輯郭懷?。┳C實(shí)其有鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、抗心律失常、抑菌等作用。

3.2 祛邪通絡(luò) 《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不同”，這里的“脈不同”指的是血瘀氣滯、痰濁痹阻。痰源于津液凝聚，瘀成于血液運(yùn)行遲緩。痰濁乃污穢流注血影響氣血周流，血行遲緩，久病入絡(luò)而成瘀；而瘀血阻滯，津液輸布障礙，亦能導(dǎo)致津液停聚而成痰飲。痰瘀交阻，壅塞胸中，心脈痹阻，胸陽失展則發(fā)為胸悶胸痛。冠心病病變中膽固醇等在冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)膜下的沉積和局部的炎癥反應(yīng)，與有形之痰和瘀聚于心之絡(luò)脈，阻礙氣血運(yùn)行的病機(jī)相似。

瘀血和痰濁作為冠心病的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是重要的致病因素，即為致病之“邪氣”。故認(rèn)為祛邪通絡(luò)乃治療冠心病標(biāo)實(shí)之證的主要大法，臨床上應(yīng)采用活血化瘀和祛痰利濕并重的方法。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，化痰祛瘀類藥物可通過改善血管內(nèi)皮功能、降低血脂和防止斑塊形成、改善微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)等機(jī)制防治冠心?。?5］?；钛鏊幊Ｓ玫?、葛根、當(dāng)歸、三七、降香、紅花、赤芍、川芎、郁金、延胡索等；祛痰利濕藥常用瓜蔞、半夏、石菖蒲、膽南星等。此外，早在張仲景的《金匱要略》中就有對絡(luò)病治療首創(chuàng)蟲蟻搜剔通絡(luò)法，常用蟲類藥物有水蛭、全蝎、蟬蛻、蜈蚣、土鱉蟲等。臨床上需注意的是，應(yīng)根據(jù)正虛和標(biāo)實(shí)的主次輕重辨證論治，不可專注于祛邪。

縱觀冠心病的發(fā)生發(fā)展過程，絡(luò)脈虛滯是本病的基本病理變化，治療上應(yīng)以補(bǔ)虛養(yǎng)絡(luò)與祛邪通絡(luò)相結(jié)合的方法。探討冠心病在絡(luò)病狀態(tài)下的演變規(guī)律和治療特殊性，歸納總結(jié)相關(guān)心腦血管疾病發(fā)生絡(luò)病病理狀態(tài)時(shí)治療的普遍性，對提高臨床治療心腦血管疾病理論和實(shí)踐水平具有極其重要的意義。

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