高血壓社區(qū)分級管理及效果觀察

米 璟

高血壓是一種“心血管綜合征”，也是一種“生活方式病”［1］。長期的血壓升高可損害心、腦、腎、外周血管等重要靶器官，最終導(dǎo)致腦卒中、冠心病、腎衰竭等危癥。目前我國高血壓患病率呈日益增長的趨勢，加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是提高我國人群高血壓治療率和控制率的根本［1］。因此，開展社區(qū)高血壓的防控有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文對太原市小店區(qū)營盤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2011年初篩選出的359例高血壓患者進(jìn)行分級管理及效果觀察。

1 資料與方法

1.1 入選對象 2011年1—2011年3月我社區(qū)服務(wù)中心對太原市并南二居委35歲以上的常住居民3851人進(jìn)行了健康體檢，共篩查出359例（9.32%）高血壓患者。觀察時間12月。

1.2 篩查方法

1.2.1 入戶建檔 營盤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過入戶調(diào)查和健康體檢，建立居民個人健康檔案，具體信息包括：個人基本信息表以及體格檢查表。

1.2.2 健康體檢項(xiàng)目 一般檢查：病史；生活方式：膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量；吸煙支數(shù)、體力活動量；心理社會因素。體格檢查：測量血壓（BP）：使用經(jīng)過校正后的汞柱血壓計(jì)，按照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》方法、步驟進(jìn)行測量；測量身高、體重、腰圍、體重指數(shù)（BMI）、眼底。實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂、空腹血糖、尿常規(guī)、心電圖。

1.2.3 篩查結(jié)果 共篩查出高血壓患者359例，其中男160

例，女199例；符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中低危組83例，男44

例，女39例；中危組158例，男61例，女97例；高危極高危組

118例，男55例，女63例。詳見表1。

表1 不同年齡、性別高血壓患病率

1.2.4 分類管理方法 按照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血壓水平將高血壓分為一、二、三級；根據(jù)危險(xiǎn)因素、靶器官損害和糖尿病、心、腦血管及腎病等進(jìn)行危險(xiǎn)分層：低危組、中危組、高危組、很高危組。

1.2.4.1 一級管理對象 為低危組患者。方法：建立高血壓患者管理檔案。首先采取非藥物治療法，進(jìn)行健康宣教，每周復(fù)查血壓；若血壓降至正常，改為每月隨訪一次；如3個月后血壓仍大于140/90 mm Hg即開始藥物治療。每月監(jiān)測一次血壓，管理目標(biāo)：BP＜140/90 mm Hg。每年測量一次BMI、腰圍，檢測血脂、血糖、尿常規(guī)、心電圖檢查、眼底檢查，必要時轉(zhuǎn)診。

1.2.4.2 二級管理對象 為中危組患者。方法：同一級管理，1個月后BP大于140/90 mm Hg開始藥物治療，每兩周監(jiān)測一次血壓，管理目標(biāo)：BP＜140/90 mm Hg；每年測量項(xiàng)目同一級管理。

1.2.4.3 三級管理對象 為高危和極高?；颊?。方法：建立高血壓患者管理檔案，采取非藥物治療法的同時，立即以藥物治療作為主要治療手段。管理目標(biāo)：BP＜140/90 mm Hg；每周監(jiān)測一次血壓，根據(jù)病情需要檢測血脂、血糖、尿常規(guī)、腎功能、心電圖。

1.2.5 評估 管理級別的調(diào)整：根據(jù)臨床評估及危險(xiǎn)分層將高血壓患者納入不同的管理分級后，社區(qū)全科醫(yī)師還應(yīng)根據(jù)隨訪表、年檢表的記錄情況對隨時出現(xiàn)的病情變化，及時開展臨床評估，重新確定管理級別。

2 結(jié) 果

在社區(qū)醫(yī)生與高血壓患者的共同參與下，采用健康教育的形式，經(jīng)過個體化的藥物和非藥物治療及綜合系統(tǒng)的管理，高血壓患者的健康知識水平有了明顯提高，認(rèn)識到了控制危險(xiǎn)因素的重要性，能夠比較自覺地履行戒煙限酒、適量運(yùn)動、合理飲食及心理平衡健康四要素的法則。使吸煙率由19.8%下降到11.2%；肥胖指數(shù)由原來的46.8%下降到21.7%。

通過對血壓采取有針對性的分級管理方法，233例患者的血壓得到了有效控制，達(dá)到了目標(biāo)血壓，控制率占65.0%；305例患者能按照醫(yī)生指導(dǎo)用藥，依從性占85.0%；319例患者掌握高血壓相關(guān)知識，占88.9%；330例患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理表示滿意，占91.9%。實(shí)踐證明，社區(qū)分級管理可有效改善患者的衛(wèi)生行為，使高血壓患者的知曉率、控制率得到明顯的提升。

3 討 論

高血壓是威脅人類健康的重要?dú)⑹种?。因此首先要從觀念上認(rèn)真改變，樹立正確的理念，非藥物治療和藥物治療并重，糾正不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，適度運(yùn)動，保持良好的心態(tài)，才有利于預(yù)防和控制高血壓；其次將高血壓的防控重點(diǎn)放到社區(qū)，在我國高血壓患者中，低中危的患者占到了大多數(shù)（241/359），及時有效的干預(yù)，把血壓降到理想水平，就可最大限度地減少心、腦、腎等靶器官損害，從而促進(jìn)社區(qū)居民健康，提高生活質(zhì)量，還可以節(jié)約大量的醫(yī)療資源和成本。對于高危和很高危的高血壓患者，由于病人長期患病，經(jīng)常住院，迫切希望得到專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)管理和指導(dǎo)，通過社區(qū)分級管理及效果監(jiān)測，適時家庭訪視、個體化藥物治療、建立家庭病房床、生活行為的改善，必要的康復(fù)訓(xùn)練等措施，提高了患者用藥的依從性，以及血壓的控制率。較好地改善了這部分患者的生存質(zhì)量，降低了再住院率和新發(fā)事件的發(fā)生。我們還體會到社區(qū)醫(yī)生在對高血壓患者實(shí)行社區(qū)分級管理工作的同時，應(yīng)重視宣教工作，積極開展社區(qū)高血壓的一、二、三級綜合預(yù)防，特別是一級預(yù)防工作，借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，普及高血壓的知識，提高居民正確的自我保健意識和對高血壓危害性的認(rèn)識，從而達(dá)到高血壓防治的目的，進(jìn)一步降低嚴(yán)重威脅人民健康的心腦血管事件的發(fā)生［1］。

總之，開展高血壓的社區(qū)干預(yù)，幫助社區(qū)居民及高血壓患者掌握健康知識，樹立健康觀念，建立健康的行為和生活方式，減少危險(xiǎn)因素，對促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量有著重大意義。

［1］劉力生，陳向豐，劉時華.中國高血壓防治指南［J］.高血壓雜志，2005，13（2）：141－142.