重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）治療急性下肢動脈血栓

許 英，都興東，王青松，安曉娟（解放軍97醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221004）

1 病例概況

患者，男性，81歲，身高180 cm，體重80 kg，患有冠心病、房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟起搏器安裝術(shù)后、心功能不全、高血壓3級、糖尿病、腦梗塞后遺癥、繼發(fā)性癲癇等疾病，長期服用華法林、地高辛及利尿藥等。患者于2011年在南京某醫(yī)院行右前胸壁切開行心臟起搏器電池更換術(shù)，期間停用華法林等藥物。術(shù)后第4天，無明顯誘因患者自覺右足至右大腿持續(xù)疼痛，較劇烈，伴右腿冰涼。左側(cè)下肢無疼痛，無雙下肢活動障礙。無局部皮疹和皮膚破潰；無頭痛、頭昏和頭暈，無暈厥和意識障礙；無胸悶和胸痛，無心慌、氣急、氣短，無呼吸困難。

查體：右下肢蒼白、冰涼，股動脈、足背動脈搏動弱。急診行超聲檢查，示右股腘動脈內(nèi)可見等回聲絮狀物充填，僅見細條狀彩流通過，血管狹窄分別為：股動脈73%，腘動脈55%，左下肢大動脈內(nèi)膜增厚，最厚處約2.0 mm。診斷為右側(cè)股動脈、腘動脈血栓形成。

2 治療

該患者完全符合急性下肢動脈栓塞的臨床表現(xiàn)5P征，即突發(fā)的疼痛、麻痹、運動障礙、無脈及蒼白[1]。考慮目前溶栓方法主要有靜脈溶栓、介入溶栓及手術(shù)取栓等。由于患者高齡，且合并動脈硬化，動脈栓塞發(fā)生在動脈硬化、管腔狹窄的基礎(chǔ)上，取栓手術(shù)不可行[2]，而介入溶栓患者不能予以配合，遂決定采用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療?；颊唧w重約80 kg，采用GUSTO試驗提出的加速性用藥，先15 mg靜脈推注，其后30 min內(nèi)靜脈滴注50 mg，剩余35 mg在2 h內(nèi)靜脈滴注維持，用藥期間密切觀察患者生命體征、出血傾向、右下肢動脈搏動情況、皮膚顏色及溫度和右前胸壁敷料滲血情況，并每日復(fù)查凝血指標(biāo)。溶栓治療2 h后，患者右前胸部切口滲血量較多，呈鮮紅色，右下肢疼痛有好轉(zhuǎn)，右側(cè)足趾指甲顏色有好轉(zhuǎn)，仍無明顯足背動脈搏動。治療4 h后復(fù)查下肢血管超聲示兩下肢動脈內(nèi)膜粗糙、增厚，最厚處左約2.0 mm，右約2.2 mm，彩流充填尚好。停止溶栓后，口服腸溶阿司匹林75 mg·d-1。24 h后，患者肢體疼痛消失，足背動脈可觸及搏動。

3 討論

患者行心臟起搏器電池更換術(shù)時，為預(yù)防術(shù)后起搏器囊袋發(fā)生出血，多數(shù)學(xué)者建議術(shù)前停用抗凝和抗血小板藥物[3]?！禔CCP臨床實踐指南》之圍手術(shù)期的抗栓治療管理提到：美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的方法論，在權(quán)衡血栓形成和出血風(fēng)險后，為正在接受抗凝或抗血小板治療的擇期手術(shù)患者的抗栓治療管理提供建議，對于手術(shù)前需要維生素K拮抗劑（VKAs）治療的患者，推薦停用VKAs時間為術(shù)前5天，而不是少于術(shù)前5天（推薦級別：1B級）。對于心臟機械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素K拮抗劑治療暫時中斷期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療（推薦級別：2C級）。該患者長期口服華法林抗凝，因此，在其術(shù)前需調(diào)整抗凝強度，使INR降低至安全范圍，防止發(fā)生出血。停用華法林后，INR自然回落到1.5以下，一般不會增加術(shù)中出血。同時，給予一定劑量肝素橋接抗凝。

臨床上多種血栓栓塞、缺血性疾病如肺血栓栓塞癥（PTE）、深靜脈血栓形成（DVT）、周圍血管病、許多外科病人手術(shù)前后等均需要應(yīng)用抗凝溶栓藥物來防治血栓（栓塞）形成或復(fù)發(fā)。但抗凝溶栓的同時又會增加出血的風(fēng)險，甚至很多病人因此造成顱內(nèi)出血、胃腸道及后腹膜出血而危及生命。因此，在抗凝溶栓之前，排除溶栓的禁忌并對病人進行出血風(fēng)險評估和血栓栓塞風(fēng)險評估尤為重要。參照Shireman出血風(fēng)險評估表[4]對該患者進行評估,該患者≥70歲，使用抗血小板藥物兼有糖尿病，三項總分108分，屬于中度風(fēng)險。另一方面，該患者年齡＞ 75歲，兼有糖尿病、高血壓，其CHADS2評分[5]為3分，屬于中危，CHADS2評分≥1分建議使用華法林抗凝，需要注意的是，高齡（≥75歲）患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍，因此，權(quán)衡利弊，該患者在術(shù)前停用華法林，之后由靜脈途徑給予肝素過渡抗凝，術(shù)前6 h停用肝素，術(shù)前1 h重復(fù)測定凝血酶原時間，確定手術(shù)最佳時期。另外，防止血栓術(shù)后抗凝也至關(guān)重要，多年來，一般是術(shù)后首先給予肝素抗凝，如需長期抗凝，再擇機過渡到口服抗凝藥物。但是近年來有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后直接給予華法林抗凝較少引起出血，相反，術(shù)后給予肝素或低分子肝素數(shù)日出血較明顯。

對于術(shù)前接受抗凝藥物治療的患者，在制定抗凝治療方案時通常要考慮以下幾方面：（1）抗凝出血和不抗凝發(fā)生血栓栓塞的危險；（2）術(shù)前和術(shù)后抗凝方案；（3）嚴(yán)密監(jiān)測患者的INR，從而指導(dǎo)抗凝藥物的使用。在發(fā)生動脈栓塞和血栓形成時，首先考慮的就是早期溶栓，改善心功能和降低死亡率。能否達到早期開通栓塞相關(guān)血管是權(quán)衡利弊時首先考慮的問題，GUSTO試驗顯示血管的早期開通會改善病人長期的預(yù)后。與鏈激酶和尿激酶相比，rt-PA起效更快，而引起廣泛系統(tǒng)的纖維蛋白酶原的降解較少[6]。在臨床，溶解血栓過程常與血栓形成過程平行進行。為加速溶栓和減少再閉塞，在應(yīng)用溶栓藥時常并用抗栓藥如：阿司匹林、肝素或低分子肝素等，已成為溶栓治療常規(guī)。抗凝藥物應(yīng)用不當(dāng)可能導(dǎo)致或加重血栓栓塞復(fù)發(fā)、皮膚黏膜出血，甚至猝死；而溶栓藥物使用時會增加出血風(fēng)險。

[1] 戈小虎，管圣.急性下肢動脈栓塞的診斷及治療要點[J].外科理論與實踐，2009，14（3）：274-277.

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[3] 王禹川，盛琴慧，李康，等.抗凝抗血小板藥物對起搏器植入術(shù)后囊袋出血的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2010，24（3）：219-221.

[4] Shireman TI, Mahnken JD, Howard PA,et al.Development of acontemporary bleeding risk model for elderly warfarin recipients[J].Chest, 2006, 130(5): 1390-1396.

[5] 陳紅艷.華法令在房顫治療中的臨床應(yīng)用[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2009，7（4）：70-72.

[6] 王建設(shè).重組組織型纖溶酶原激活劑治療下肢深靜脈血栓形成的薈萃分析[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（6）：31-34.