臨床藥師參與317例細(xì)菌感染性病例會(huì)診分析

李雪芹，李運(yùn)景，盧榮枝，黎穎然，廖礎(chǔ)欣，王桂鳳（廣東省中山市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 中山 528403）

目前，抗菌藥物廣泛應(yīng)用于臨床，但也存在較嚴(yán)重的不合理使用，甚至濫用現(xiàn)象。針對(duì)這種狀況，衛(wèi)生部于2011年4月起開(kāi)始實(shí)施全國(guó)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，加強(qiáng)抗菌藥物管理及促進(jìn)其合理使用。本文通過(guò)總結(jié)我院2009-2011年臨床藥師參與的317例細(xì)菌感染性病例會(huì)診情況，分析會(huì)診的細(xì)菌感染性病例特點(diǎn)，從會(huì)診數(shù)量、接納程度及會(huì)診效果，了解目前臨床藥師參與的細(xì)菌感染性病例會(huì)診特點(diǎn)和變化趨勢(shì)，臨床藥師被接受的程度、發(fā)揮的作用及存在的不足，為臨床藥師進(jìn)一步開(kāi)展工作提供參考。

1 資料與方法

收集中山市人民醫(yī)院2009年1月- 2011年12月臨床藥師參與會(huì)診的細(xì)菌感染性病例，包括普通會(huì)診、急會(huì)診及院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診。對(duì)會(huì)診科室、會(huì)診原因、感染病原菌、既往用抗菌藥物史、會(huì)診是否被采納及病情轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行分析，并追蹤會(huì)診意見(jiàn)被采納的病例，從臨床癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面判斷臨床療效。排除非細(xì)菌感染性疾病的病例，包括不明原因發(fā)熱、病毒感染及寄生蟲(chóng)感染，也排除結(jié)核感染病例。

參與會(huì)診的臨床藥師必須為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)（國(guó)家認(rèn)可培訓(xùn)或進(jìn)修）的主管及以上職稱(chēng)藥師，并且有參與查房、藥物咨詢(xún)等臨床藥師相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 會(huì)診數(shù)量

2009年1月- 2011年12月我院臨床藥師共參與感染性病例會(huì)診317例次，以2011年會(huì)診病例最多，為211例次，占66.6%。317例次會(huì)診中，普通會(huì)診300例次，急會(huì)診5例次，院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診12例次（見(jiàn)表1）。317例次會(huì)診中有57個(gè)病例為多次會(huì)診病例，最多者可達(dá)5次。最高，占62%，但有逐年下降趨勢(shì)；兩種及兩種以上細(xì)菌合并感染逐年上升，見(jiàn)表3。

表1 2009-2011年不同形式會(huì)診的例次Tab 1 The consultation times and forms of clinical department during 2009-2011

表2 2009-2011年會(huì)診細(xì)菌感染性病例藥敏檢測(cè)結(jié)果.例次(%)Tab 2 The drug sensitivity test of consultation cases during 2009-2011.case (%)

2.2 科室分布

我院共35個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)科室，均發(fā)出過(guò)會(huì)診申請(qǐng)。內(nèi)科系統(tǒng)會(huì)診總病例數(shù)（208例，65.6%）遠(yuǎn)高于外科系統(tǒng)（85例，26.8%），其他科室（如重癥急救、眼科等）有24例，占7.6%。317例會(huì)診中，兒科會(huì)診數(shù)量最多60例，其次為骨科49例，消化41例，腫瘤31例，婦科30例等；以呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)外科最少，各1例。

分析2009-2011年各科室的會(huì)診數(shù)量，部分科室數(shù)量有較大波動(dòng)，如骨科從2010年僅1例會(huì)診突增到2011年48例會(huì)診，考慮與2011年開(kāi)始對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物嚴(yán)格控制有關(guān)。

2.3 會(huì)診病例特點(diǎn)

2.3.1 感染部位 317例細(xì)菌感染性病例中，以呼吸道感染為主，總計(jì)88例，占27.8%，其次為血源感染13%、腹腔臟器感染12%及傷口、皮膚及軟組織感染11%，其他感染如泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨組織、耳鼻喉感染等占36.2%。各年度感染部位分布比例大致相同。

2.3.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè) 2009-2011年，會(huì)診前無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的病例所占比例最高，達(dá)46.3%；其次是多重耐藥及泛耐藥菌感染，占38.3%；敏感菌感染病例僅占15.1%。從各年度會(huì)診病例來(lái)看，經(jīng)驗(yàn)性治療用藥會(huì)診逐年增加；多耐及泛耐藥菌（耐藥菌和敏感菌同時(shí)感染時(shí)，按耐藥菌病例統(tǒng)計(jì)）感染病例會(huì)診有下降趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

2.3.3 多種細(xì)菌合并感染 2009-2011年，會(huì)診病例中有藥敏結(jié)果共168例，其中單種細(xì)菌感染所占比例

表3 2009-2011年會(huì)診病例細(xì)菌感染情況.例次(%)Tab 3 Bacterium infection in consultation cases during 2009 -2011.case(%)

2.3.4 抗菌藥物使用情況 317例次會(huì)診病例中，會(huì)診前已使用抗菌藥物治療的病例為292例，其中使用抗菌藥物超過(guò)1個(gè)月以上的病例48例，換用過(guò)3種以上抗菌藥物的病例89例，同時(shí)使用三聯(lián)及以上抗菌藥物36例。從各年度抗菌藥物使用情況來(lái)看，會(huì)診前僅使用一種抗菌藥物病例比例逐年上升，使用三聯(lián)及以上抗菌藥物的病例明顯下降，使用抗菌藥物時(shí)間逐步縮短，聯(lián)用品種數(shù)逐漸減少，應(yīng)用特殊使用抗菌藥物[主要包括第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、多肽類(lèi)、抗真菌藥物（卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑等）及利奈唑胺等]的病例比例降低。具體見(jiàn)表4。

2.4 會(huì)診原因

317例臨床會(huì)診病例中，請(qǐng)求協(xié)助選擇或調(diào)整抗菌藥物占絕大多數(shù)（79.2%），其次為協(xié)助判斷是否應(yīng)用抗菌藥物的病例，占13.9%；特殊使用抗菌藥物會(huì)診、是否停用抗菌藥物、是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物所占比例較少，并且主要出現(xiàn)在2011年會(huì)診病例中。其他原因（如出院帶抗菌藥物、抗菌藥物給藥劑量等）會(huì)診所占比例不到1%。見(jiàn)表5。

表4 2009-2011年會(huì)診病例抗菌藥物使用情況.例次（%）Tab 4 Antibacterials used in consultation cases during 2009-2011.case(%)

表5 感染病例會(huì)診目的Tab 5 The reasons for consultation of infection cases

2.5 會(huì)診意見(jiàn)采納情況

317例次臨床會(huì)診病例中，會(huì)診意見(jiàn)被采納的242例，占76.3%，部分被采納的14例，占4.4%，沒(méi)有采納的61例，占19.3%。會(huì)診意見(jiàn)被采納的比例逐年升高，不采納的比例逐年下降；不被采納的會(huì)診中，19例是由于患者要求放棄治療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院及重病死亡，見(jiàn)表6。

表6 2009-2011年臨床藥師的會(huì)診意見(jiàn)采納情況.例次（%）Tab 6 Adoption of clinical pharmacists advice during 2009 -2011.case(%)

2.6 臨床療效

針對(duì)協(xié)助臨床選擇及調(diào)整抗菌藥物并被醫(yī)生采納的會(huì)診病例，并且剔除會(huì)診后3 d內(nèi)因患者要求出院、轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院、經(jīng)手術(shù)治療切除感染灶或病重死亡而不能觀察到臨床療效的病例，余總計(jì)166例。追蹤患者病情變化，根據(jù)患者血象、體溫、炎癥指標(biāo)、微生物指標(biāo)、臨床癥狀及影像學(xué)等相關(guān)檢查，判斷抗感染治療是否有效。其中，臨床治療有效的病例131例（78.9%），無(wú)效的病例35例（21.1%）。2009年臨床有效病例占63.2%，2010年占82.9%，2011年占80.2%。

3 討論

我院2009-2011年臨床藥師參與的細(xì)菌感染病例會(huì)診，從會(huì)診數(shù)量、會(huì)診意見(jiàn)接受程度及會(huì)診效果上都有進(jìn)步。這與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的情況相近[1-3]。一方面說(shuō)明臨床藥師自身水平在逐漸提高，逐漸被醫(yī)生所接受。另一方面也與近年來(lái)衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，加強(qiáng)抗菌藥物管理有關(guān)。此活動(dòng)對(duì)推動(dòng)臨床藥學(xué)的發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)生和臨床藥師協(xié)作及促進(jìn)規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物等方面都起到了重要作用[4]。

另外，臨床藥師參與的感染性病例會(huì)診范圍也在逐漸擴(kuò)大。317例會(huì)診病例中約有半數(shù)病例無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥，并且有逐年增加趨勢(shì)。同時(shí)，會(huì)診前僅使用一種抗菌藥物，用藥時(shí)間不超過(guò)7 d的病例也逐年增加。過(guò)去會(huì)診病例常局限于難治性、復(fù)雜性病例或長(zhǎng)時(shí)間、大量應(yīng)用抗菌藥物后仍未能控制感染的情況。目前對(duì)于常見(jiàn)細(xì)菌感染，尤其伴有多種細(xì)菌感染的病例，在治療初期或感染控制不佳的初期請(qǐng)臨床藥師協(xié)助治療，以盡快控制感染。

約有20%左右的會(huì)診意見(jiàn)未被采納或臨床治療無(wú)效。探討其原因，排除患者要求放棄治療、轉(zhuǎn)院及重病死亡等因素外，一方面與臨床藥師對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、病情變化速度及可能的轉(zhuǎn)歸臨床經(jīng)驗(yàn)不足，不能得到臨床醫(yī)生的充分信任有關(guān)[5]；另一方面也與未能與醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通有關(guān)。

目前，隨著對(duì)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展，醫(yī)生應(yīng)用抗菌藥物越來(lái)越謹(jǐn)慎，部分會(huì)診病例需要臨床藥師共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而目前大多數(shù)臨床藥師尚缺乏藥物治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)于復(fù)雜性、難治性感染會(huì)診承擔(dān)較大壓力?；谶@種狀況，臨床藥師必須在不斷學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高臨床藥學(xué)水平的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)疾病診療、轉(zhuǎn)歸及臨床相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，并多參與醫(yī)生查房，增加臨床經(jīng)驗(yàn)和分析病例能力[6-7]。同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，從藥學(xué)和醫(yī)學(xué)不同角度充分交流，發(fā)揮臨床藥學(xué)優(yōu)勢(shì)，有效的協(xié)助醫(yī)生解決問(wèn)題，增加醫(yī)生對(duì)藥師的認(rèn)可和信賴(lài)，成為醫(yī)、藥、護(hù)、患良好治療團(tuán)隊(duì)的一員[8-9]。

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