1例牛鏈球菌感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王秀琴，田桂珍，沈維勤，紀(jì)麗穎（.北京軍區(qū)總醫(yī)院63臨床部藥械科，北京 049；.北京軍區(qū)總醫(yī)院63臨床部呼吸內(nèi)科，北京 049）

牛鏈球菌是寄生于人、牛胃腸道及糞便的常見菌群，屬D組鏈球菌，胃腸道是其最常見的入侵門戶，肝膽系統(tǒng)、泌尿道等也是可能的入侵途徑。在正常情況下，牛鏈球菌不會(huì)引起疾病，致病原因與機(jī)體抵抗力及所伴發(fā)的疾病有關(guān)。牛鏈球菌引起最多見的感染為敗血癥和心內(nèi)膜炎，此類患者常伴有腸道惡性腫瘤[1]?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)1例耳鼻喉手術(shù)后引起牛鏈球菌菌血癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師如何參與治療，達(dá)到個(gè)體化治療的目標(biāo)。

1 病例概況

患者，女性，64歲，2011年1月29日因右側(cè)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后8年復(fù)發(fā)入院。入院時(shí)，患者精神飲食尚可，右面部腫脹，右眼球突出，雙眼球活動(dòng)受限，右眼明顯內(nèi)轉(zhuǎn)受限。無(wú)疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱及盜汗，一般情況好，心肺無(wú)異常，既往有糖尿病史及高血壓病史4年，未規(guī)律治療。無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體，T 36.5 ℃，P 80次·min-1, R 20次·min-1, BP 150/76 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。電子鼻咽喉鏡檢查示：右側(cè)中鼻道可見大量新生物，色灰白，質(zhì)脆，觸之易出血。鼻腔活檢病理示右側(cè)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。血常規(guī)檢查正常，胸片檢查正常。入院診斷：右側(cè)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，糖尿病，高血壓。

2 主要治療經(jīng)過(guò)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

術(shù)后前4天，患者精神飲食可，體溫、血象正常，手術(shù)切口無(wú)感染跡象。自術(shù)后第5天起，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，手術(shù)部位切口滲液及切口周圍頭皮下積液。術(shù)后第5～13天，體溫波動(dòng)在38.5～40 ℃。2月19日即術(shù)后第12天2次血培養(yǎng)及頭皮下穿刺液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)均為牛鏈球菌，血常規(guī)檢查示：WBC 18.6×109·L-1，N 88.93%。醫(yī)囑給予注射用夫西地酸鈉聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療3 d，療效欠佳，體溫仍較高，波動(dòng)在39～40 ℃，WBC上升至19.1×109·L-1，N 90.23%。2月21日臨床藥師會(huì)診：考慮為牛鏈球菌菌血癥，結(jié)合患者對(duì)美洛西林鈉及亞胺培南西司他丁鈉等β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏，給予注射用萬(wàn)古霉素0.5 g，q 6 h，靜點(diǎn)。靜點(diǎn)萬(wàn)古霉素第4天，患者體溫下降至38.4 ℃以下，WBC 15.3×109·L-1，N 83.45%。加服氟康唑片每日150 mg，預(yù)防霉菌感染。靜點(diǎn)萬(wàn)古霉素第7天，體溫降至37.6℃以下，WBC 11.3×109·L-1，N 80.45%。將萬(wàn)古霉素改為0.5 g，q 8 h。靜點(diǎn)萬(wàn)古霉素第10天，患者體溫、血象降到正常，停用萬(wàn)古霉素改用鹽酸克林霉素葡萄糖注射液靜點(diǎn)，鞏固治療5 d，2次血培養(yǎng)陰性，切口愈合，患者于2011年3月8日出院。

2.1 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1：感染源的確定

術(shù)后第5天，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫、血象持續(xù)升高，最高為40 ℃。手術(shù)部位可見頭皮下積液。排除心內(nèi)膜炎、肺部感染及泌尿系感染等其他部位的感染，同時(shí)腰穿行腦脊液檢查正常，神經(jīng)外科?？撇轶w陰性，排除顱內(nèi)感染的可能。結(jié)合2次血培養(yǎng)及切口分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，確定為患者手術(shù)部位感染伴有牛鏈球菌菌血癥。

2.2 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)2：牛鏈球菌菌血癥用藥方案

術(shù)前1天預(yù)防靜點(diǎn)美洛西林鈉3 g后，患者前胸、后背及四肢出現(xiàn)皮疹，立即停藥，經(jīng)抗過(guò)敏處理后疹子消褪。2月7日行右側(cè)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤顱頜面聯(lián)合根植術(shù)及右眼摘除術(shù)。術(shù)后給予亞胺培南西司他丁鈉預(yù)防感染，靜點(diǎn)第4天，患者出現(xiàn)惡心、腹瀉，且右肩、后背及下肢出現(xiàn)皮疹，考慮亞胺培南西司他丁鈉與美洛西林鈉存在交叉過(guò)敏，立即停用亞胺培南西司他丁鈉改為夫西地酸鈉治療。血培養(yǎng)及術(shù)部穿刺液培養(yǎng)陽(yáng)性，聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療3 d療效差，體溫、血象持續(xù)升高，患者精神越來(lái)越差。牛鏈球菌對(duì)青霉素類抗生素高度敏感，考慮患者對(duì)美洛西林鈉及亞胺培南西司他丁鈉等β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏，所以給予萬(wàn)古霉素靜點(diǎn)治療。同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)部外科處理，密切觀察切口愈合情況。定時(shí)追蹤血常規(guī)檢查，及時(shí)行腦脊液常規(guī)、尿便常規(guī)檢查、胸片及胸部聽診，排除合并感染。

2.3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)3：克林霉素與萬(wàn)古霉素的序貫治療并積極預(yù)防霉菌感染

萬(wàn)古霉素應(yīng)用第4天起，患者體溫、血象持續(xù)下降，第10天，體溫、血象降至正常，第7天血培養(yǎng)回報(bào)結(jié)果為陰性，提示感染得到有效控制。同時(shí)考慮萬(wàn)古霉素毒副作用及防止霉菌感染發(fā)生，停用萬(wàn)古霉素改為克林霉素鞏固治療。

考慮患者高齡，手術(shù)范圍較大（右側(cè)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤顱頜面聯(lián)合根植術(shù)及右眼摘除術(shù)），同時(shí)應(yīng)用高強(qiáng)度抗生素，靜點(diǎn)萬(wàn)古霉素第4天，加服氟康唑片預(yù)防霉菌感染?；颊叨啻文虮愠Ｒ?guī)檢查未見霉菌生長(zhǎng)，臨床也未觀察到霉菌感染癥狀。

2.4 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)4：患者出院用藥指導(dǎo)

鑒于患者出院使用注射劑不方便，囑患者繼續(xù)口服鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片5～7 d序貫治療，堅(jiān)持用藥到血培養(yǎng)陰性后2周停藥。用藥過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，如腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。如有異常情況隨時(shí)就診，以便及時(shí)處理。隨訪患者半年，無(wú)異常情況發(fā)生。

3 討論

3.1 牛鏈球菌致病譜

在臨床上，牛鏈球菌可以分離自糞便、血、尿、腦脊液、腹水、肝內(nèi)膿腫等。研究表明，與生物Ⅱ型的牛鏈球菌菌株引起的菌血癥相比，生物Ⅰ型的牛鏈球菌引起的菌血癥與心內(nèi)膜炎和結(jié)腸腫瘤形成具有更強(qiáng)的相關(guān)性。因此，在臨床上由生物Ⅰ型牛鏈球菌菌株引起的菌血癥或心內(nèi)膜炎病人除非有禁忌癥都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而對(duì)分離菌株生物型的確定能夠更好地提供生物型的臨床相關(guān)性，并且能夠更好地解釋不同生物型的致病性[2]。牛鏈球菌可以引起菌血癥、敗血癥，還可以引起感染性心內(nèi)膜炎。牛鏈球菌還可以引起細(xì)菌性腦膜炎、急性膽囊炎、泌尿系統(tǒng)的感染、內(nèi)源性眼內(nèi)炎、化膿性脊椎炎、腦膿腫、脊椎骨髓炎[3]。

3.2 牛鏈球菌感染與結(jié)腸疾病

牛鏈球菌與結(jié)腸疾病有關(guān)，發(fā)生牛鏈球菌菌血癥和自然及人工瓣膜心內(nèi)膜炎均與結(jié)腸癌有關(guān)。因?yàn)檫@種細(xì)菌?？蓮哪[瘤患者的糞便和血液中分離到。結(jié)腸癌患者糞便的細(xì)菌檢出率是56%，而其他疾病患者糞便的細(xì)菌檢出率僅為10%。牛鏈球菌菌血癥也與肝病和免疫功能低下有關(guān)，58%牛鏈球菌心內(nèi)膜炎患者和46%牛鏈球菌菌血癥患者均有結(jié)腸疾?。?2%心內(nèi)膜炎患者和57%菌血癥的患者都有肝病，27%心內(nèi)膜炎患者都有結(jié)腸病和肝病[4]。

3.3 牛鏈球菌菌血癥和血源播散

牛鏈球菌菌血癥和血源播散可能出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，牛鏈球菌性腦膜炎、腦膿腫的患者可發(fā)現(xiàn)有絨毛腺癌和結(jié)腸癌。沒(méi)有腫瘤的患者也可以發(fā)生牛鏈球菌腦膜炎，艾滋病患者發(fā)生牛鏈球菌腦膜炎也有嚴(yán)重結(jié)腸炎和胃腸出血，是由于繼發(fā)于糞圓線蟲感染，可能是糞圓線蟲感染造成黏膜潰瘍，從而使牛鏈球菌進(jìn)入血流[5]。

3.4 牛鏈球菌引起感染的治療

臨床上多用青霉素和頭孢菌素進(jìn)行治療。雖然絕大部分牛鏈球菌對(duì)青霉素、頭孢菌素和萬(wàn)古霉素都很敏感，也偶爾有耐青霉素的菌株。大部分菌株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、克拉霉素耐藥，還對(duì)克林霉素、四環(huán)素耐藥。它們攜帶的紅霉素抗性基因與胃腸道其他細(xì)菌攜帶的紅霉素抗性基因具有很高的同源性，因此，推測(cè)牛鏈球菌中存在的這些基因可能是通過(guò)與其他胃腸道細(xì)菌的相互作用獲取的。雖然紅霉素并沒(méi)有廣泛應(yīng)用于牛鏈球菌感染的治療，但牛鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物如此高的耐藥率則不容忽視[4-5]。

牛鏈球菌是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的重要致病菌，特別是在腸道有腫瘤或存在其他明顯病變時(shí)。該患者雖無(wú)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及腸道腫瘤等高危因素，但患有惡性腫瘤8年，2次手術(shù)切除加放療，導(dǎo)致其身體抵抗力及免疫力降低，由于手術(shù)部位與鼻咽部相通，致使寄生于消化道的牛鏈球菌引起手術(shù)部位感染，最終導(dǎo)致其菌血癥的發(fā)生。因發(fā)現(xiàn)、治療及時(shí)，尚未導(dǎo)致敗血癥，經(jīng)有效的抗生素對(duì)癥治療，患者痊愈出院。牛鏈球菌對(duì)抗生素相對(duì)比較敏感，對(duì)青霉素、氨芐西林高度敏感，其他抗生素如廣譜青霉素類哌拉西林、頭孢噻吩、紅霉素、克林霉素和萬(wàn)古霉素均對(duì)該菌有良好抗菌作用[6]。由于患者對(duì)美洛西林鈉及亞胺培南西司他丁鈉等β-內(nèi)酰胺類抗生素存在交叉過(guò)敏，所以選擇萬(wàn)古霉素治療。

在對(duì)該例患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，臨床藥師通過(guò)參與個(gè)體化給藥方案的制定，為患者正確選擇抗菌藥物，及時(shí)監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對(duì)于促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效等方面發(fā)揮了積極的作用。

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