兒童孤獨癥的早期篩查與診斷研究進展

李洪華，姜慧軼，杜 琳，王 冰，馮俊燕，王 偉，李 寧，段曉燕，賈飛勇

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 兒科神經(jīng)康復(fù)組，吉林 長春 130031）

兒童孤獨癥的早期篩查與診斷研究進展

李洪華，姜慧軼，杜 琳，王 冰，馮俊燕，王 偉，李 寧，段曉燕，賈飛勇＊

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 兒科神經(jīng)康復(fù)組，吉林 長春 130031）

＊通訊作者

孤獨癥（autism）是以社會交往障礙、溝通障礙、局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征的心理發(fā)育障礙。1943年Kanner首次正式報道了11例孤獨癥患兒，我國最早由南京精神病研究所陶國泰教授于1982年首次報道。根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版疾病的分類（Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders，DSM-Ⅳ），孤獨癥屬于廣泛性發(fā)育障礙（Pervasive developmental disorder，PDD）的一個亞型，PDD包括兒童孤獨癥、Asperger綜合征、Rett綜合征、童年瓦解性精神障礙、未分類的廣泛性發(fā)育障礙（PDD not otherwise specified，PDD-NOS）。隨著近些年的臨床觀察和研究，提示兒童孤獨癥、Asperger綜合征、PDDNOS為同一種神經(jīng)精神障礙的不同分型，目前已將此三類統(tǒng)稱為孤獨癥譜系障礙［1］（autism spectrum disorder，ASD）。

1980年以前，孤獨癥被認(rèn)為是一種罕見疾病，而后，各國報道孤獨癥的發(fā)病率有顯著上升趨勢。最近的流行病學(xué)調(diào)查表明［2］，孤獨癥的發(fā)病率介于2／1000到6／1000，“2011孤獨癥研究國際合作發(fā)展論壇”有專家提出，在美國等西方國家，每110個兒童中就有一個患有孤獨癥。我國第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國0-6歲精神殘疾（含多重）兒童占0-6歲兒童總數(shù)的1.10‰，約為11.1萬人，其中孤獨癥導(dǎo)致的精神殘疾兒童占到36.9%，約為4.1萬人。孤獨癥以男孩多見，男女比例約為4-5∶1。

由于孤獨癥患兒社會適應(yīng)能力、自我照顧能力、言語及非言語交流能力均較差，甚至有的終身不能回歸社會，對個人、家庭以及社會都是一個很大的負(fù)擔(dān)，而且孤獨癥的發(fā)病率逐年升高，日益引起了社會各界的關(guān)注。目前被認(rèn)為是一種多因素、多基因遺傳性疾病，環(huán)境因素為誘發(fā)因素。孤獨癥患兒診斷年齡偏大，僅少數(shù)在3歲以前明確診斷［3，5］。迄今為止尚無特效治療方式，主要以康復(fù)干預(yù)為主。研究表明［4］早期合理系統(tǒng)化干預(yù)訓(xùn)練，絕大部分兒童會有不同程度的改善，部分患兒可能獲得基本“痊愈”或基本具備自主生活、學(xué)習(xí)和工作的能力，“痊愈”率為3%-25%。因此早期篩查后給予早期診斷，并給予早期合理系統(tǒng)化干預(yù)訓(xùn)練，有助于改善患兒病情嚴(yán)重程度，并能夠擴大公眾對孤獨癥的認(rèn)識，最終形成合理、完善的孤獨癥患兒康復(fù)指導(dǎo)公共體系，減輕個人、家庭和社會的負(fù)擔(dān)，對和諧社會的發(fā)展具有重要意義。

1 早期篩查

1.1 嬰幼兒期孤獨癥的臨床表現(xiàn)

（1）社會交往質(zhì)的障礙：其一，對人缺乏興趣：抱起時全身發(fā)軟或發(fā)硬，或拒絕擁抱；缺少情感反應(yīng)，表情少，逗弄時不會或很少微笑；回避眼神對視，喂奶時不會望著母親，6個月后不能分辨親疏；能走路時，對周圍人孰視無睹，甚至別人將他撞倒也旁若無人；愿意獨處，自得其樂，對小朋友不感興趣。其二，分享性注意缺陷：分享性注意是指對周圍人、物、事注意的協(xié)調(diào)分配，孩子調(diào)整注視點，孩子和大人的注意力會聚在同一個注意對象上，和成人共享周圍信息。包含要求性注意和表白性注意兩類，要求性注意是指要達到什么目的，想要得到某件東西而示意，如用手指指向該物體。表白性注意是指對事物的簡單評價，明白了對方的意思，感受某種體驗所表現(xiàn)出來的外部特征。他人通過孩子目光的指向可判斷他是在“想什么東西”還是“想要什么東西”，但別人很難從孤獨癥孩子的目光中判斷他的精神狀態(tài)。正常嬰幼兒在9—14個月齡時就表現(xiàn)有分享性注意，孤獨癥患兒則沒有［6］。年齡非常小或智齡非常小的孩子可以出現(xiàn)這方面的損害，但存在并不持久，而孤獨癥患兒的這種損害將持續(xù)至學(xué)齡期以后。

（2）言語及非言語溝通質(zhì)的障礙［7］：缺乏咿呀學(xué)語；言語表達明顯缺陷，說話年齡推遲，言語理解缺陷，對周圍聲音無反應(yīng)，常以“耳聾”就診；非言語的溝通姿勢缺如，極少采用恰當(dāng)?shù)淖藙莼蜃龀鍪謩菀哉f明自己的問題［6］，如許多孤獨癥患兒對別人用手的指點和點頭搖頭的表示毫不理會，不會用手指指示以表達自己的需求，而是牽著媽媽的手，將媽媽的手放在想要的東西上。

（3）刻板、僵硬的行為模式和興趣：嬰兒期易吵鬧，只有在車中推著走，被拋著玩、聽音樂等節(jié)奏感很強的聲音才能安靜下來，而有的特別安靜，不吵不鬧；特殊的興趣：如拍手、搖晃身體、扭動手指、專心致志地看字母、數(shù)字，難以變換食物種類；缺乏想象力和創(chuàng)造力，模仿能力差，只會將玩具排成一排或分類，對復(fù)雜的、新穎的活動模仿能力差，典型表現(xiàn)為象征性游戲缺乏，象征性游戲是指是把一種物體想象成具有另外性質(zhì)或特點的物體，分為三種形式，物體代換、假道具、想象中的物體。正常嬰幼兒在12－15個月時即出現(xiàn)象征性游戲的內(nèi)容，而孤獨癥患兒則有明顯的象征性游戲缺陷［8］。

1.2 早期篩查工具

美國兒科學(xué)會發(fā)布了孤獨癥的早期篩查指南，并建議初級兒童保健醫(yī)生應(yīng)對9個月齡及以上全部嬰兒進行ASD的篩查，并提出了三級篩查診斷程序［9］：初級保健篩查，一級篩查，二級篩查。

1.2.1 初級保健篩查 早期警示指標(biāo)［9］：6個月后，不能被逗樂，眼睛很少注視人；10個月左右，對叫自己名字沒反應(yīng)，聽力正常；12個月，對于言語指令沒有反應(yīng)，沒有咿呀學(xué)語，沒有動作手勢語言；不能進行目光跟隨，對動作模仿不感興趣；16個月，不說任何詞匯，對語言反應(yīng)少，不理睬別人說話；18個月，不能用手指指物或用眼睛追隨他人手指指向，沒有顯示給予行為；24個月，沒有自發(fā)的雙詞短語；任何年齡段出現(xiàn)語言功能倒退或社交技能倒退。另外名字測試也是早期篩查孤獨癥的方法之一，正常1歲左右的嬰幼兒會在3秒鐘內(nèi)對叫自己的名字作出反應(yīng)，而孤獨癥患兒則往往不能通過該項測試。加利福尼亞大學(xué)研究者研究了2組嬰兒，隨訪過程中，150名后期診斷為孤獨癥的患兒中有半數(shù)在1歲的名字測試中不能通過［10］。

1.2.2 一級篩查 主要用于兒童孤獨癥一級篩查的量表：（1）嬰幼兒孤獨癥量表 （Checklist for Autism in Toddlers，CHAT）（英國）：該量表由Baron－Cohen等［11］于1992年編制，共14個項目，SectionA由9項問題組成，父母填寫；Section B由5項問題組成，專業(yè)人員觀察。診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯高危兒童的標(biāo)準(zhǔn)：5個關(guān)鍵項目不能通過：包括有意向性用手指：A7和B4，眼凝視：B2，玩的一項：A5和B3。一般高危兒童的標(biāo)準(zhǔn)：5個關(guān)鍵項目不能通過：包括有意向性用手指：A7和B4，不滿足明顯高危兒童的標(biāo)準(zhǔn)。靈敏度為0.38-0.65，特異度0.98-1.0，針對18-24個月的兒童。（2）改良嬰幼兒孤獨癥量表（modified checklist for autism in toddlers，MCHAT）（美國）：由 Robins等［12］于2001年編制完成，共23項，為CHAT父母問卷部分的擴充版（其中包括CHAT SectionA的9項），父母填寫。診斷標(biāo)準(zhǔn)：“23項中3項陽性”或“6項核心項目中2項陽性”。靈敏度0.998，特異度0.94，針對16-30個月兒童。（3）改良嬰幼兒孤獨癥量表修訂版（modified checklist for autism in toddlers-revisedTM，MCHAT-RTM）及改良嬰幼兒孤獨癥量表修正版隨訪訪 談 （M-CHAT-R Follow-up InterviewTM，MCHAT-R FUITM）（美國）：M-CHAT-RTM共20個項目，由父母根據(jù)兒童的情況予以填寫，M-CHAT-R FUITM配合M-CHAT-RTM使用，此量表的應(yīng)用需得到Diana Robins的允許，如果兒童篩查為陽性，選取M-CHAT-RTM未通過的項目進行訪談。診斷標(biāo)準(zhǔn)：“20項中3項陽性”或“BEST 7條中2項及以上陽性”。針對16-30個月齡兒童。（4）嬰幼兒孤獨癥量表（Checklist for Autism in Toddlers-23，CHAT-23）（香港）：包含 M-CHAT問卷漢化版和CHAT Section B觀察項目。診斷標(biāo)準(zhǔn)：“23項中6項陽性”或“7項核心項目中2項陽性”及“Section B中前4項有2項陽性”。問卷部分靈敏度0.99，特異度0.65，觀察部分靈敏度0.74，特異度0.91，針對18-24個月兒童。（5）溝通與象征性行為發(fā)展量表（Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile，CSBS-DP）：包括7項內(nèi)容：情感和目光對視；交流；肢體語言；聲音運用；詞匯運用；詞匯理解；物體運用。由患兒父母或照顧者填寫。針對6-24個月齡的兒童。

1.2.3 二級篩查 主要用于兒童孤獨癥二級篩查的量表 （1）孤獨癥行 為量 表 （autism behavior checklist，ABC）由Krug等于1978年編制，共57個項目，可歸納為5個因子，感覺，交往，軀體運動，語言，生活自理。每個項目分4級評分，總分≥53分提示存在可疑孤獨癥樣癥狀，總分≥67分提示孤獨癥高度可能。靈敏度0.38-0.58，特異度0.76-0.97，適用于8個月-28歲的人群。（2）克氏孤獨癥行為量表（clancy autism behavior scale，CABS）由Clancy于1969年編制，共有14個項目，界限分為7分，該量表針對2-15歲孤獨癥的篩查，但該量表靈敏度不夠理想，適當(dāng)減低量表界限分有助于兒童孤獨癥的篩查［13］。（3）兒童孤獨癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）該 量 表 由Schopler于1980年編制，共15個項目，每個項目4級評分。總分＜30分為非孤獨癥，總分30-36分為輕至中度孤獨癥，總分≥36分為重度孤獨癥。該量表適用于2歲以上的人群。（4）2歲兒童孤獨癥篩查量表（screening tool for autism in two-year-olds，STAT）該量表由Stone等于1997年編制，包括12個項目，4個能區(qū)：互動性玩耍，尋求幫助，指向注意和動作模仿，每個能區(qū)1分，總分4分。敏感度0.92，特異度為0.85，適用于24-35個月兒童。（5）社會溝通能力問卷 （social communication questionnaire，SCQ）由Berument等于1999年編制完成，為ADI-R的伴隨篩查工具，與ADI-R呈高度相關(guān)［14］，共40項，可分為三大領(lǐng)域（S、C、R）：S領(lǐng)域：社交互動領(lǐng)域（Social interaction domain），C領(lǐng)域：溝通領(lǐng)域（Communication domain），R領(lǐng)域：重復(fù)及刻板的行為模式領(lǐng)域（Restricted，Repetitive，Stereotyped Patterns of Benavior domain）。SCQ量表總分15分為截斷值，靈敏度0.85，特異度0.75，針對學(xué)齡前期兒童ASD的篩查。

2 診斷

兒童孤獨癥主要依據(jù)詳細(xì)而客觀的病史，全面的精神檢查，必要的心理評估，軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及必要的輔助檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。（1）采集詳細(xì)而客觀的病史，詳細(xì)了解患兒的生長發(fā)育過程，包括運動、言語、認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長感到異常的行為進行詢問，注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時間、頻率及對日常生活的影響程度，同時也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史及就診史等資料。（2）全面的精神檢查，主要采用觀察法，對有言語能力的患兒應(yīng)結(jié)合交談，觀察患兒對陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時的反應(yīng)；患兒的言語理解及表達能力是否與年齡相當(dāng)，有無刻板重復(fù)言語、模仿性言語，是否能圍繞一個話題進行交談以及是否能聽從指令；目光對視如何，能否利用手勢動作、搖頭、點頭及面部表情進行交流；是否有同理心；是否對周圍的物品和玩具感興趣，玩具的使用方式及游戲能力如何；有無刻板動作、強迫性儀式性行為及自傷行為；患兒智力發(fā)育水平是否與年齡相當(dāng)，是否有特殊能力等。（3）為了更好的了解兒童發(fā)展的水平，可選擇適合于兒童的相關(guān)量表對其發(fā)育水平進行評定，可用于發(fā)育評估的量表有丹佛發(fā)育篩查測驗（DDST）、蓋澤爾發(fā)展診斷量表（GDDS）、波特奇早期發(fā)育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力測驗量表有韋氏兒童智力量表（WISC）、韋氏學(xué)前兒童智力量表（WPPSI）、斯坦福－比內(nèi)智力量表、Peabody圖片詞匯測驗、瑞文漸進模型測驗（RPM）等。同時可選擇適當(dāng)?shù)牧勘韺和陋毎Y的癥狀進行評定，如上述各級篩查量表，從而協(xié)助診斷。（4）對兒童進行軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以除外視、聽覺等障礙對兒童交往和交流的影響，必要時可對兒童進行頭顱CT，MRI，腦電圖及染色體核型分析，脆性x染色體，遺傳代謝病篩查等檢查，用于尋找可能的病因及確定共存的軀體或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

最后，依據(jù)上述資料及國際疾病分類－第10版（international classification of mental disorders-Ⅳ，ICD-10）及DSM-Ⅳ孤獨癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。孤獨癥診斷訪談量表修訂版（Autism Diagnostic Interview Scale Revision，ADI-R）：是一種以評定者為基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)化、半定式、專業(yè)人員用的訪談量表，共包括6個部分（應(yīng)診患兒的家庭背景、發(fā)現(xiàn)異常的時間和各種里程碑的發(fā)育情況、言語和交流、社交發(fā)展和游戲、興趣和行為、多種非特異的行為和特殊技能），其中言語和交流、社交發(fā)展和游戲、興趣和行為3部分與ICD-10、DSM-Ⅳ中兒童孤獨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系最為密切，反映了兒童孤獨癥的3大類核心癥狀，是評定和判斷兒童有無異常的關(guān)鍵，診斷標(biāo)準(zhǔn)：交往障礙A項：總分≥10分；交流障礙B項：有語言總分：≥8分，無語言總分≥7分；刻板行為C項：總分≥3分；發(fā)育異常D項：總分≥1分。孤獨癥診斷觀察量表（Autism Diagnostic Observation Scale，ADOS）：該量表使用者需要經(jīng)過培訓(xùn)，通過觀察對兒童交流、交往、游戲、想象力進行評定，是一個標(biāo)準(zhǔn)化、半定式的評定量表，診斷標(biāo)準(zhǔn)：溝通障礙總分≥4分，相互性社會互動障礙總分≥7分，溝通障礙＋社會互動障礙總分≥12分。ADI-R及ADOS是目前國外廣泛應(yīng)用的輔助診斷量表，在許多國家被譽為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［15］。由于國外版權(quán)和需要國外WPS組織的專門培訓(xùn)，我國僅有少數(shù)單位剛剛開始應(yīng)用。

［1］Kurita H.How to deal with the transition from Pervasive Developmental Disorders in DSM-IV to Autism Spectrum Disorder in DSM-V［J］.Psychiatry Clin Neurosci，2011，65（7）：609.

［2］Weintraub K.The prevalence puzzle：Autism counts［J］.Nature，2011，479（7371）：22.

［3］Valicenti-McDermott M，Hottinger K，Seijo R，et al.Age at diagnosis of autism spectrum disorders［J］.J Pediatr，2012，161（3）：554.

［4］Fernell E，Hedvall？，Westerlund J，et al.Early intervention in 208Swedish preschoolers with autism spectrum disorder.A prospective naturalistic study［J］.Res Dev Disabil，2011，32（6）：2092.

［5］Bravo Oro A，Vázquez Brise？o J，Cuello García CA，et al.Early manifestations of autism spectrum disorders.Experience of 393 cases in a paediatric neurology［J］.Neurologia，2012，27（7）：414.

［6］Golubchik P，Sever J，Katz N，et al.Handshaking as a measure of social responsiveness in patients with autistic spectrum disorder［J］.Compr Psychiatry，2012，53（6）：805.

［7］Noens IL，van Berckelaer-Onnes IA.Captured by details：sensemaking，language and communication in autism［J］.J Commun Disord，2005，38（2）：123.

［8］Gray KM，Tonge BJ.Are there early features of autism in infants and preschool children［J］？J Paediatr Child Health，2001，37（3）：221.

［9］Zwaigenbaum L，Bryson S，Lord C，et al.Clinical assessment and management of toddlers with suspected autism spectrum disorder：insights from studies of high-risk infants［J］.Pediatrics，2009，123（5）：1383.

［10］Nadig AS，Ozonoff S，Young GS，et al.A prospective study of response to name in infants at risk for autism［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2007，161（4）：378.

［11］Baron-Cohen S，Allen J，Gillberg C.Can autism be detected at 18 months？The needle，the haystack，and the CHAT［J］.Br J Psychiatry，1992，161：839.

［12］Robins DL，F(xiàn)ein D，Barton ML，et al.The Modified Checklist for Autism in Toddlers：an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders［J］.J Autism Dev Disord，2001，31（2）：131.

［13］李建華，鐘建民，蔡蘭云，等.三種兒童孤獨癥行為量表臨床應(yīng)用比較［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2005，7（1）：59.

［14］Eaves LC，Wingert HD，Ho HH，et al.Screening for autism spectrum disorders with the social communication questionnaire［J］.J Dev Behav Pediatr，2006，27（2Suppl）：S95.

［15］Reaven JA，Hepburn SL，Ross RG.Use of the ADOS and ADIR in children with psychosis：importance of clinical judgment［J］.Clin Child Psychol Psychiatry，2008，13（1）：81.

1007－4287（2012）11－2147－04

國家自然科學(xué)青年基金（81101454）；吉林大學(xué)“985工程”基地研究項目（2011）；吉林大學(xué)創(chuàng)新項目（2011）；吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科發(fā)展基金（2012）

李洪華（1986-），女，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事小兒神經(jīng)與康復(fù)。

2011－10－22）