頸椎病病因的相關(guān)性研究進(jìn)展

楊 輝，郭麗新，武媛媛

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041）

隨著人類的生活方式及工作環(huán)境的巨大變化，頸椎病已成為一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球有統(tǒng)計(jì)表明，全國(guó)大約有7%～10%的人患有頸椎病，且發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，以東北、華北等地居多。而各型頸椎病中神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高。隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也有上升趨勢(shì)。隨著生活節(jié)奏的加快，生活、工作壓力的增大，近年由于長(zhǎng)期伏案工作的工作方式的影響，頸椎病的發(fā)病率有年輕化趨勢(shì)。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)于2007年6月推出首個(gè)《頸椎病診治與康復(fù)指南》，對(duì)于指導(dǎo)臨床工作有著重要意義。隨著頸椎病多種多樣的臨床癥狀為生活及工作帶來(lái)的不便，因頸椎病前來(lái)就診的患者日益增多，越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注頸椎病的研究。

頸椎?。╟ervical spondylosis）系指因頸椎間盤(pán)退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起相應(yīng)的癥狀和體征者，稱為頸椎?。?］。頸椎間盤(pán)的退行性改變，骨質(zhì)增生，頸椎周?chē)募∪?、肌力不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的頸椎失穩(wěn)等病因，引起頸椎周?chē)股窠?jīng)、頸髓、椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)受刺激或壓迫而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。近年來(lái)隨著研究的不斷深入，除常見(jiàn)病因以外，本病與機(jī)體的遺傳因素、自身免疫、交感神經(jīng)、骨質(zhì)疏松、血管、炎癥反應(yīng)、頸部肌肉等相關(guān)因素的研究取得新的進(jìn)展。

1 基因

頸椎病的發(fā)生受基因控制，該理論可由動(dòng)物模型試驗(yàn)和人試驗(yàn)來(lái)支持?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)分子水平的研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)退變性疾病是一種多基因遺傳病。已證實(shí)的基因有維生素D（VDR）基因TaqI及Fok I［2］、IX型膠原 A2（COL9A2）基因、基質(zhì)金屬蛋白酶－3（MMP－3）［3］。頸椎病與基因的相關(guān)性研究，打破了傳統(tǒng)認(rèn)為的頸椎病只與環(huán)境及負(fù)重等外因有關(guān)的觀念，為頸椎病的發(fā)病機(jī)制及臨床治療提供了更廣闊的平臺(tái)。

2 自身免疫

目前頸椎病的臨床治療常采用非甾體類藥物、激素、秋水仙堿等具有抗炎及免疫抑制作用的藥物，且收到較好的療效，同時(shí)有研究表明自身免疫在椎間盤(pán)退行性變中起重要作用。椎間盤(pán)由纖維環(huán)、髓核、上下軟骨板構(gòu)成的。椎間盤(pán)本身并無(wú)血管組織，其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)及代謝產(chǎn)物的排泄是通過(guò)椎間盤(pán)以外的血管進(jìn)行。椎間盤(pán)的特殊結(jié)構(gòu)使其與自身血液及淋巴系統(tǒng)隔絕，從而具備自身抗原性。在損傷或疾病等病理情況下，髓核組織接觸免疫系統(tǒng)，與T、B淋巴細(xì)胞不斷作用，形成抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體，吸引炎細(xì)胞聚集，造成髓核內(nèi)部炎癥，同時(shí)炎癥介質(zhì)可增加血管通透性，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬抗原抗體復(fù)合物［5］，從而引起自身免疫反應(yīng)（Autoimmune response）。李馮銳等［6］采用新西蘭大耳兔髓核組織免疫同種兔后制備抗血清，免疫酶斑點(diǎn)技術(shù)（Dot－ELISA）測(cè)定免疫前后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清IgG、Ig M抗體滴度變化情況，結(jié)果顯示髓核具有免疫原性，與機(jī)體的免疫系統(tǒng)接觸后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致血清中IgG、Ig M滴度升高。Spiliopoulou等［7］也發(fā)現(xiàn)了椎間盤(pán)突出癥患者血清、腦脊液中IgG、Ig M含量高于正常。大量的研究資料表明椎間盤(pán)的自身免疫發(fā)應(yīng)可能是頸椎病的發(fā)病機(jī)理之一。已有研究表明［8］缺氧誘導(dǎo)因子－1（HIF－1α）、環(huán)氧化酶－2（COX－2）因子在退變椎間盤(pán)中均有表達(dá)，髓核內(nèi)HIF－1α的表達(dá)隨著椎間盤(pán)凋亡程度的增加也相應(yīng)增加，而人類退變的椎間盤(pán)組織中COX－2因子的表達(dá)明顯高于正常水平，臨床研究表明選擇性COX－2抑制劑能明顯減少椎間盤(pán)突出癥患者的炎癥反應(yīng)。這一發(fā)現(xiàn)為頸椎間盤(pán)突出患者的藥物水平治療提供了更廣闊的平臺(tái)。

3 頸椎病與骨質(zhì)疏松癥

近年來(lái)大量資料表明頸椎病的發(fā)生與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切，為頸椎病的防治提供了一個(gè)新的方向。由于椎間盤(pán)是全身最大的無(wú)血管結(jié)構(gòu)，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)源最重要的途徑為椎體松質(zhì)骨的骨髓，骨質(zhì)疏松時(shí)骨小梁的破壞，直接影響軟骨終板及髓核營(yíng)養(yǎng)供給，造成椎間盤(pán)退行性變，同時(shí)骨質(zhì)疏松時(shí)頸椎穩(wěn)定性下降，引起頸椎病。涂平生［9］等采用X線、CT及 MR評(píng)價(jià)方法研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松程度與間盤(pán)和關(guān)節(jié)突的退行性變成正相關(guān)。另有研究表明細(xì)胞因子在頸椎病及骨質(zhì)疏松的發(fā)生過(guò)程中起著重要的調(diào)節(jié)作用。已經(jīng)證實(shí)在骨微環(huán)境中產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子有IL－1，IL－6、TNF 等。IL－1和 TNF－α是目前已知的具有刺激骨吸收作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子。Rand等［10］觀察到體外培養(yǎng)鼠正常椎間盤(pán)細(xì)胞在脂多糖刺激下，可大量合成、分泌IL－1和IL－6等細(xì)胞因子。彭寶淦等［11］取脊髓型頸椎病患者的突出的頸椎間盤(pán)標(biāo)本和成年人正常頸椎間盤(pán)標(biāo)本，用生化方法檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)突出椎間盤(pán)組織中IL－1、IL－6和TNF－α含量明顯高于正常椎間盤(pán)。另有研究表明IL－1、TNF－α和IL－6能被雌激素所抑制。絕經(jīng)后女性雌激素分泌減少，對(duì)這些細(xì)胞因子的抑制作用減弱，導(dǎo)致末梢血IL－6、TNF－α等細(xì)胞因子過(guò)量，刺激了破骨細(xì)胞的產(chǎn)生及骨吸收活性，這也是女性絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率增高的原因。由此可知骨質(zhì)疏松癥外周末梢血中刺激骨吸收細(xì)胞因子增加，可使頸椎間盤(pán)中的細(xì)胞因子增加，這種外源性細(xì)胞因子也可介導(dǎo)或加速椎間盤(pán)的退變，從而導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生和發(fā)展［12］。

4 頸椎病與交感神經(jīng)

人體的交感神經(jīng)分為椎旁神經(jīng)節(jié)及椎前神經(jīng)節(jié)，椎旁神經(jīng)節(jié)又稱為交感干神經(jīng)節(jié)，其位于脊柱兩旁，借結(jié)間支連成左右兩條交感干。頸部的交感神經(jīng)主要為交感干，其在頸部分為頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)、頸下神經(jīng)節(jié)，其中頸下神經(jīng)節(jié)又稱為星狀神經(jīng)節(jié)，其發(fā)出椎神經(jīng)。椎動(dòng)脈表面及周?chē)纳窠?jīng)支配主要來(lái)自交感神經(jīng)中的椎神經(jīng)及頸中神經(jīng)節(jié)，因此當(dāng)交感神經(jīng)及其分支受到刺激以后，其末稍釋放去甲腎上腺素，作用于受體后引起相應(yīng)節(jié)段椎動(dòng)脈痙攣，當(dāng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈不能代償時(shí)，則引起椎－基底動(dòng)脈供血不足。于騰波等［13］對(duì)家兔進(jìn)行頸上、中、下神經(jīng)節(jié)電刺激或神經(jīng)節(jié)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸中和頸下神經(jīng)節(jié)對(duì)椎－基底動(dòng)脈（Vertebral basilar artery VBA）血流量的調(diào)節(jié)起主要作用，頸部交感神經(jīng)節(jié)阻滯不能使正常狀態(tài)下的VBA血流量增加，但可以阻斷交感神經(jīng)的縮血管作用。因而認(rèn)為交感神經(jīng)因素可能是造成椎－基底動(dòng)脈供血不足（Vertebrobasilar ischemia VBI）的主要發(fā)病機(jī)制之一。同時(shí)頸椎失穩(wěn)、增生的鉤椎關(guān)節(jié)和肥大的關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)對(duì)神經(jīng)襻等的刺激及壓迫也可引起頸椎病。李敏才等［14］通過(guò)對(duì)10具成年尸體椎動(dòng)脈段交感神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)探究后發(fā)現(xiàn)，椎神經(jīng)伴隨椎動(dòng)脈穿行于上6位橫突孔內(nèi)，并不斷發(fā)出分支形成網(wǎng)狀神經(jīng)纖維分布至椎動(dòng)脈，并在C3～C5節(jié)段最為密集。此段椎動(dòng)脈不僅接受椎神經(jīng)的分支，同時(shí)也接受來(lái)自頸中交感神經(jīng)干的神經(jīng)纖維即受其雙源支配。所以此段的頸椎失穩(wěn)、鉤椎關(guān)節(jié)增生等極易刺激行于椎動(dòng)脈表面的神經(jīng)，引起椎動(dòng)脈的痙攣。臨床中也發(fā)現(xiàn)，頸椎失穩(wěn)病人多伴有頸源性眩暈，與此段椎動(dòng)脈的神經(jīng)分布特點(diǎn)相符。

5 頸椎病與血管因素

臨床上常片面強(qiáng)調(diào)機(jī)械壓迫造成頸動(dòng)脈受壓閉塞導(dǎo)致供血不足而致頸椎病，而常常忽略血管自身因素，這可能是臨床上治療血管源性頸椎病療效欠佳的原因之一。引起血管閉塞的主要原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。近年來(lái)有學(xué)者提出血管閉塞性疾病是導(dǎo)致椎－基底動(dòng)脈缺血的常見(jiàn)血管因素，有調(diào)查結(jié)果顯示：顱外椎動(dòng)脈占30.50%，顱內(nèi)椎動(dòng)脈占28.70%，基底動(dòng)脈占28.99%，大腦后動(dòng)脈占10.37%，鎖骨下動(dòng)脈占1.33%，無(wú)名動(dòng)脈占 0.53%［15］.Koennecke Hc等［16］對(duì)52名連續(xù)入院的急性或新近發(fā)生的椎基底動(dòng)脈缺血患者入院后48小時(shí)以內(nèi)對(duì)雙側(cè)后循環(huán)動(dòng)脈行顱內(nèi)多普勒血管彩超檢查，先天性動(dòng)脈畸形者排除，發(fā)現(xiàn)心源性栓塞所占比率較大。現(xiàn)已確認(rèn)動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞或心源性栓塞是基底動(dòng)脈缺血的常見(jiàn)原因［16］。對(duì)100例腦干和小腦梗死患者的病因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心源性和動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞共占40%，其中心源性栓塞占2%，動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞占1%，心源性加動(dòng)脈－動(dòng)脈性栓塞占2%，潛在性的心源性栓塞占22%～70%［16］，表明潛在的心源性栓塞需要得到高度重視。

6 炎癥反應(yīng)

咽喉部與頸椎毗鄰，兩者之間的淋巴循環(huán)存在著密切的聯(lián)系。咽后壁為寰樞關(guān)節(jié)等上位頸椎，咽部感染性炎癥會(huì)剌激或波及頸椎關(guān)節(jié)及周?chē)难堋⑸窠?jīng)、肌肉、韌帶等，引起炎癥反應(yīng)，造成關(guān)節(jié)松弛或移位，血管痙攣、收縮，神經(jīng)根刺激癥狀，肌張力下降，韌帶松弛，從而破壞頸椎局部的完整性與穩(wěn)定性，最終引起內(nèi)外平衡失調(diào)，出現(xiàn)頸部疼痛及功能障礙等癥狀，嚴(yán)重者造成寰樞關(guān)節(jié)脫位［17］。因此在日常生活中，要注意咽喉部的保護(hù)，不吸煙，多飲水，少吃刺激性強(qiáng)的食物，積極預(yù)防上呼吸道感染，避免因咽喉?yè)p傷或感染導(dǎo)致炎癥而誘發(fā)頸椎病。

7 吸煙

煙草中的尼古丁等有害物質(zhì)可導(dǎo)致小血管痙攣，造成頸椎椎體及間盤(pán)血液供應(yīng)降低；同時(shí)可促進(jìn)骨質(zhì)吸收，礦質(zhì)化程度降低，使骨質(zhì)疏松加快，促進(jìn)軟骨終板鈣化；血管內(nèi)皮損傷、血中氧分壓減低，椎間盤(pán)的有氧供應(yīng)下降；血粘度過(guò)高，血流緩慢，造成代謝產(chǎn)物積聚，最終使椎間盤(pán)發(fā)生退變，引起椎間盤(pán)突出，同時(shí)可以使頸肌有氧血供減少，產(chǎn)生痙攣疼痛，以及椎間盤(pán)退變過(guò)程中產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)等物質(zhì)刺激周?chē)M織，從而加重頸椎病［17］。王擁軍等［18］通過(guò)研究頸椎病的危險(xiǎn)因素分析也得出，吸煙史、煙齡及煙量是頸椎病的危險(xiǎn)因素之一。

8 頸椎病與頸部肌肉

頸椎病的發(fā)生發(fā)展與頸部肌肉關(guān)系密切。頸椎特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能是引起頸椎不穩(wěn)定的重要內(nèi)部原因［19］。頸椎在脊椎骨中體積最小，而活動(dòng)度最大，因而極易造成頸椎失穩(wěn)，引起退變，而退變發(fā)展到一定程度，可影響頸椎周?chē)难?、神?jīng)、脊髓等結(jié)構(gòu)，引起臨床癥狀。頸椎失穩(wěn)無(wú)疑是頸椎病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素，而頸部肌肉在頸部穩(wěn)定性的維持方面起到關(guān)鍵性作用。動(dòng)靜力平衡理論明確了頸部肌肉在維持頸部動(dòng)力平衡中的重要性。另有研究表明［20］頸后深部肌肉對(duì)維持頸段脊柱的生理姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)起重要作用，肌纖維病理學(xué)改變是退變性頸椎失穩(wěn)發(fā)病的重要因素之一。同時(shí)葉添文等［20］通過(guò)研究大量資料認(rèn)為頸后深部肌纖維的病理改變繼發(fā)于頸椎失穩(wěn)，同時(shí)肌纖維變性也加重了頸椎失穩(wěn)。由此可見(jiàn)，頸部肌肉的改變與頸椎失穩(wěn)互為因果，共同促進(jìn)了頸椎病的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，雖然目前頸椎病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但上述各因素相互影響及聯(lián)系，機(jī)體的遺傳因素、自身免疫、交感神經(jīng)、骨質(zhì)疏松、血管、炎癥反應(yīng)及吸煙等因素的單獨(dú)作用或共同作用，是本病發(fā)生、發(fā)展的主要原因。目前頸椎病的發(fā)病率逐年增加，其對(duì)日常生活的影響越來(lái)越大，關(guān)注頸椎病病因的研究，從病因著手才能更有效的防治頸椎病。

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