抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價

楊小強吳永佩

（1衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部，北京 100035；2中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會）

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價

楊小強1，2吳永佩1，2

（1衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部，北京 100035；2中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會）

促進抗菌藥物的合理使用，提升藥物治療水平，必須加強抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，增強監(jiān)測力度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對本機構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況進行定期的、系統(tǒng)的調(diào)查與應(yīng)用評價，獲取客觀、科學的數(shù)據(jù)資料，有助于了解和掌握其抗菌藥物臨床應(yīng)用的實際情況和趨勢，進行正確的干預(yù)與評估，促進藥物合理使用，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理水平。本文就抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查與監(jiān)測基本步驟、藥物臨床使用的數(shù)據(jù)匯總分析、評價與監(jiān)測的具體方法進行詳細闡述，以期對我國抗菌藥物管理工作改進提供參考。

抗菌藥物；治療應(yīng)用；監(jiān)測與評價

醫(yī)院機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查與監(jiān)測可以多種方式和手段，通過臨床應(yīng)用或藥品購入數(shù)據(jù)收集、分析，找出規(guī)律性的問題，提出改進或改善措施。一般主要有4種：①數(shù)據(jù)匯總監(jiān)測法：包含的數(shù)據(jù)不是患者的個體信息，收集起來相對容易。這類方法包括ABC分析法，關(guān)鍵的、基本的、非基本的藥物（VEN）分析法和限定日劑量（DDD）法，用于確定藥物使用中普遍存在的問題。②藥物指標監(jiān)測法：收集患者個例的數(shù)據(jù)，但常常不能包括足夠的信息以確定藥物的使用是否與診斷相符。數(shù)據(jù)可以由非處方權(quán)人員收集，可用于確認藥物使用和患者治療中存在問題的范圍，還可以用于評估對特定問題進行干預(yù)的效果。③定性監(jiān)測法：是指如小組專題討論、深入訪談、對問題進行結(jié)構(gòu)性地觀察和調(diào)查問卷等，對確定問題產(chǎn)生的原因非常有效。④藥物應(yīng)用評價監(jiān)測法：是一個依據(jù)標準對藥物使用情況進行持續(xù)不斷評價的系統(tǒng)，將有助于確?；颊邆€體的合理用藥，這種方法包括了對患者個體數(shù)據(jù)的詳細分析[1]。

1 抗菌藥物使用情況調(diào)查與監(jiān)測步驟

醫(yī)療機構(gòu)在進行藥物使用情況調(diào)查前，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、門診與住院工作量及抗菌藥物使用特點，確定抗菌藥物使用情況的數(shù)據(jù)來源和匯總方法，制定監(jiān)測方案與具體實施辦法。

1.1 綜合調(diào)查以確定問題所在

通過初步調(diào)查應(yīng)該確定不合理使用抗菌藥物的一般情況，所用方法主要有2種：

1.1.1 數(shù)據(jù)匯總法 使用的數(shù)據(jù)并不是患者的個體數(shù)據(jù)；這些數(shù)據(jù)是用于藥物使用調(diào)查以外的常規(guī)數(shù)據(jù)，如藥品購入數(shù)據(jù)、庫存藥品數(shù)據(jù)、門診和住院患者的藥品使用量等，依據(jù)這些匯總數(shù)據(jù)可以概括地反映本機構(gòu)藥物使用的總體使用情況。

1.1.2 指標調(diào)查法 所用數(shù)據(jù)為患者的個體信息，如門診或住院患者用藥信息，處方者用藥的適宜性。所收集的數(shù)據(jù)專門用于調(diào)查、監(jiān)測藥物臨床使用情況，但所收集的這些信息仍不足以對每個病例做出藥物使用是否與診斷相符的判斷。此類數(shù)據(jù)可以由經(jīng)過培訓的人員收集，而不一定是醫(yī)師、藥師或護士。

1.2 對特定問題進行深入調(diào)查與評估

一旦確定不合理用藥的范圍，即本機構(gòu)臨床用藥的現(xiàn)狀和存在的問題，確定專項評估和監(jiān)測的范圍與內(nèi)容，對特定的某種或某類藥品臨床使用的適宜性進行專項監(jiān)測與評估，也可對特定的某種疾病的藥物治療的合理性進行專項監(jiān)測與評估，通過專項深入的調(diào)查、分析、評估，確認某種或某類藥品或者某種疾病臨床藥物治療中存在的問題、范圍、影響程度和產(chǎn)生的原因、解決或改進的意見等。這類的專項調(diào)查與監(jiān)測包括：

1.2.1 專項處方或用藥醫(yī)囑點評 監(jiān)測評估特定藥物或者特定疾病的藥物治療是否與診療指南相符。

1.2.2 定性方法 用于確定藥物使用中存在問題的原因，只有了解明白這些原因才可能制訂有效的策略，以改變、改善存在的問題與不足，提升臨床藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.2.3 藥物利用評價（drug use evaluation，DUE）是專指對藥品處方、調(diào)劑、給藥及其治療適宜性進行科學客觀的評估。DUE的目的是力求實現(xiàn)臨床用藥的合理性。這種合理性不僅指從醫(yī)療方面評價臨床藥物治療疾病的療效、安全角度，還指應(yīng)從社會、經(jīng)濟等方面評價其合理性，以獲得最大的社會和經(jīng)濟效益。

1.3 制定與落實改進措施、達到持續(xù)改進的目的，并對其進行評價

根據(jù)調(diào)查與監(jiān)測的結(jié)果，制定相應(yīng)策略，認真組織實施，以減少藥物不合理使用的情況，保障患者的用藥權(quán)益。并對改進措施和持續(xù)改進落實情況進行評價。

2 藥物臨床使用的數(shù)據(jù)匯總分析、評價與監(jiān)測

數(shù)據(jù)匯總分析可以使用ABC分析、治療類型分析、VEN分析以及DDD比照分析[1]。藥物使用的匯總數(shù)據(jù)可以經(jīng)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的多種渠道獲得，包括藥物采購記錄、藥物儲備記錄、藥品庫存和分發(fā)記錄，錯誤用藥記錄以及嚴重藥物不良反應(yīng)（ADR）記錄等。

2.1 通過匯總有關(guān)數(shù)據(jù)，獲得相關(guān)的各種信息

2.1.1 所使用某種藥品或某類藥品的成本 如：哪個藥或哪些藥品最貴；哪種或哪些藥品花費最多；哪種藥物治療方案最昂貴；用于某種藥物或某類藥物經(jīng)費預(yù)算百分比等。

2.1.2 藥品用量（按劑量單位計算，如片劑、注射劑） 最常用和不常用的藥品分別有哪些；根據(jù)病歷記錄，藥物的實際消耗量是否與預(yù)期值相符；某種或某類特定藥品的人均使用量。

2.1.3 治療替代藥品的使用情況

2.1.4 ADR和用藥失誤或稱用藥錯誤（medication error，ME）發(fā)生率 ADR是指藥品在應(yīng)用于人的預(yù)防、診斷、治療疾病或者調(diào)節(jié)生理功能時，在正常劑量情況下出現(xiàn)的有害的反應(yīng)。ME是指醫(yī)務(wù)人員、患者或消費者在使用藥品時出現(xiàn)的任何可以防范的用藥不當或錯誤或者給患者造成傷害的事件。

2.2 調(diào)查與監(jiān)測方法

2.2.1 ABC分析法 ABC分析是對年度藥物消耗量和金額進行分析，以確定各種藥品或者各類藥品使用量和金額各所占比例進行分析、排序、評估。ABC分析、排序后，還應(yīng)對單個藥品進行檢查，以鑒定重復(fù)用藥、本機構(gòu)《藥品處方集》和《基本藥品供應(yīng)目錄》以外藥品使用品種和使用率，以及有更經(jīng)濟的等效治療方法的貴重藥品的使用情況。

其主要優(yōu)點就是它可以確定大多數(shù)預(yù)算用于何處，用于購買哪些藥品；主要的缺點就是不能在不同療效的藥品之間進行比較。

2.2.2 治療類型分析法 在ABC分析的基礎(chǔ)上，治療類型分析可以用于鑒定消耗最多、開支最大的治療種類。如果結(jié)合發(fā)病模式，則可以指示潛在的不合理用藥情況。鑒定過度使用的藥物以及消耗量與某種疾病病例數(shù)不相符合的藥物，有助于管理部門在治療種類中選擇性價比最高的藥物以及采用備選藥品作為治療替代品。

分析過程與ABC分析類似，具體步驟：

①按ABC分析的前3步作出所有項目消費量和金額列表。

②按照相關(guān)的藥品目錄或分類目錄，將每種藥物歸入相應(yīng)的治療類別。

③將列表按治療類別重新排序，并累計每個類別的百分比，以便鑒定占用開支最大的治療類別。

與ABC分析結(jié)果相似，少數(shù)高成本治療種類占據(jù)了開支的大部分?？梢詫γ總€高成本治療種類進行更深入的詳細分析，以鑒定成本較高的藥品和性價比較高的備選療法。

2.2.3 VEN分析法 VEN分析是一種設(shè)定采購藥品和保持庫存優(yōu)先權(quán)的主要方法。根據(jù)藥物對健康的影響，將其劃分成關(guān)鍵、必需和非必需3類。ABC和治療類型分析只能對有相似功效或活性的藥品進行比較，而VEN分析則可以對不同功效的藥品進行比較。

2.2.3.1 關(guān)鍵藥物（V） 對于拯救生命、提高生活質(zhì)量或提供基本醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要的藥品。

2.2.3.2 必需藥物（E） 對不太嚴重但很重要的疾病有效，但不一定對提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)鍵作用。

2.2.3.3 非必需藥物（N） 用于輕微的或自限性疾病?？梢允翘幏剿幰部梢圆皇牵行б部赡軣o效，是庫存藥品中重要性最小的一類。

完成VEN分析后，還應(yīng)比較ABC和VEN分析的結(jié)果，以確定在次要藥品中是否還存在支出相對較高的情況。尤其要盡力去除存在于ABC分析中高成本/高消耗量的A類中的“N”藥品。

2.2.4 DDD法 DDD為藥物主要適應(yīng)證的成人平均日維持劑量，是由挪威奧斯陸的WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心針對全球而制定的。

2.2.4.1 DDD法可以將獲得的產(chǎn)品數(shù)量資料 （如粒、片、支、瓶）進行轉(zhuǎn)化和標準化，成為臨床藥品使用的粗略估計值，如每日劑量數(shù)等。DDD是基于成人的平均維持劑量制定的，用于兒科時可進行適當?shù)恼{(diào)整。對于固體口服制劑，如片劑和膠囊，藥物推薦劑量的單位可采用毫克，而對于口服液或注射劑，則可采用毫升。將從藥品存貨記錄或銷售統(tǒng)計中得到的合計數(shù)量轉(zhuǎn)化成每日劑量，則可以粗略估計出某種藥物采購、分發(fā)或消耗的潛在治療日為多少?？梢杂孟铝兄笜诉M行比較：①藥品消耗評價：每1 000名成人住院患者每天消耗的DDD數(shù)量。②醫(yī)療機構(gòu)藥物使用情況評價：每100張病床(100床日)每天消耗的DDD數(shù)量，例如，對阿莫西林的計算表明，2002年每1 000名住院患者每天的消耗量為4DDD，這提示在任何的1天中，每1 000名患者中，有4個成年人接受每日1 g劑量的阿莫西林。若慶大霉素使用情況的計算結(jié)果為每100床日2DDD，則提示醫(yī)院里每100個病床日中，每日有2名患者接受240mg的慶大霉素。確定的阿莫西林的DDD為1 g，而慶大霉素為240mg。這種解釋是假設(shè)每日處方劑量（開給患者的實際處方量）與限定日劑量相同，雖然事實上這種情況并不存在。

DDD單位可以用來在相同治療組中比較不同藥品的消耗數(shù)量情況，這些藥物可能療效相似，但藥品劑型、劑量不同或者用于不同的治療組?？梢噪S時比較藥品的使用情況以達到監(jiān)控用量目的，同時可以衡量管理部門干預(yù)措施的影響從而改善藥品使用。另外，還可以用這種方法比較不同地區(qū)或醫(yī)院的藥物消耗情況。每個DDD成本也可以用來比較同一治療組中不同藥物的治療成本，包括臨時性使用的藥品，如止痛藥和抗高血壓藥。

2.2.4.2 DDD分析法的要點 DDD是一個在制造商推薦、發(fā)表的藥物試驗結(jié)果成人日維持劑量、專家意見以及在遴選的國家臨床實踐結(jié)果基礎(chǔ)上按照慣例建立的計量單位。用于患者的實際處方用量可以根據(jù)具體疾病和當?shù)氐闹改隙兴兓?。在這種情況下，提出了處方日劑量（PDD）的概念，通過概括樣本處方，再按照計算DDD的方法將其轉(zhuǎn)化為容易利用的綜合數(shù)據(jù)。當實際的PDD與DDD有顯著差異時，必須首先了解其原因和潛在的問題，然后才能正確解釋調(diào)查發(fā)現(xiàn)。

DDD提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的計量單位，從而可以估計藥物消耗的趨勢，并在不同群體和醫(yī)療保健系統(tǒng)之間進行對比。

目前還沒有建立局部用藥物、疫苗、全身/局部麻醉藥品、造影劑和過敏原浸出物的DDD值。

在有可靠的藥品采購、庫存和銷售數(shù)據(jù)記錄時，才能應(yīng)用DDD計算單位。醫(yī)療機構(gòu)的住院患者使用抗菌藥物的情況（病歷）調(diào)查、門診處方抗菌藥物使用情況和全年不同階段住院患者抗菌藥物使用消耗情況［消耗量、使用金額、DDDs（DDD數(shù)）和使用強度］，相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，以及對醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥情況的綜合評價分析，得到相關(guān)藥物臨床使用數(shù)據(jù)資料。

2.4.2.3 DDD法調(diào)查監(jiān)測的主要內(nèi)容 ①住院患者抗菌藥物使用情況（病歷）調(diào)查（分非手術(shù)和手術(shù)組），通過對住院患者用藥病歷的調(diào)查統(tǒng)計分析，統(tǒng)計出抗菌藥物使用率和聯(lián)合用藥率；通過對其用藥情況的分層綜合評價，統(tǒng)計出住院患者用藥合理率。②門診處方抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，通過對某一日100張?zhí)幏降恼{(diào)查統(tǒng)計。③年度（或季度）住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查，經(jīng)過統(tǒng)計得出住院患者抗菌藥物使用消耗量 （DDD數(shù)）和使用強度[DDD數(shù)/(100人·d）］和品種數(shù)等。

抗菌藥物消耗量（DDD數(shù)）和使用強度[DDD數(shù)/（100人·d）］是目前比較流行，且在國際上廣泛采用的一種用于研究藥物使用消耗情況的參數(shù)。DDD數(shù)是指某一藥品實際消耗（或使用）的DDD數(shù)；某類藥物的DDD數(shù)為這類藥物中各個藥品的DDD數(shù)累計得出；依此類推可以得出一類、某些或全部，或指定范圍內(nèi)藥物DDD數(shù)。使用強度[DDD數(shù)/100人·d））］是每100人1天中消耗的DDD數(shù)，即使用強度[DDD數(shù)/100人·d）］＝［DDD數(shù)/同期收治人天數(shù)］×100。

2.3 DUE

DUE是一種持續(xù)不斷的，系統(tǒng)的和標準化的藥物應(yīng)用評估系統(tǒng)，可以幫助確定藥物應(yīng)用的合理性（在患者個體的水平上）。如果認為治療方法不合理，將需要對醫(yī)務(wù)人員或患者采取優(yōu)化治療的干預(yù)措施。DUE對特定藥物或者特定疾病，是標準化的，因此它可以用來評價實際的處方，調(diào)配和使用藥物（適應(yīng)證、劑量、用法、藥物相互作用等）的過程。

2.3.1 DUE的目的 其目的是促進優(yōu)化藥物治療，保證臨床藥物治療符合現(xiàn)行藥物治療標準。其他還包括：建立藥品遴選辦法和藥物臨床治療指南（標準）；評價藥物治療效果；明確藥物使用過程中的責任和作用；控制藥品支出；預(yù)防與藥物相關(guān)的問題發(fā)生，例如藥物治療失敗，適應(yīng)證不適宜、用量不適宜、用法不正確、嚴重ADR以及非處方集藥物的使用等；確定需要進一步收集信息的領(lǐng)域以及對醫(yī)務(wù)人員進行再培訓的領(lǐng)域。

一旦明確主要的問題（藥物數(shù)據(jù)的綜合指標分析、醫(yī)療機構(gòu)藥物治療指標、藥物質(zhì)量與臨床使用研究、其他有關(guān)的藥物利用研究、或者藥事管理與治療學委員會成員的建議等），即可迅速建立DUE系統(tǒng)。

2.3.2 DUE的步驟 以抗菌藥物利用評價為例，首先要建立和實施抗菌藥物利用評價的程序。確定責任人，組成多學科的專家小組，對于醫(yī)院抗菌藥物利用評價過程進行監(jiān)督和指導。要有實施計劃，在1個年度中，列出哪些抗菌藥物或者臨床應(yīng)用狀況需要進行DUE研究。

第2步是確定評價的目標以及所需評價的范圍。范圍可以很廣泛，也可以側(cè)重于某一個具體的問題。如：匯總數(shù)據(jù)分析所顯示的用于預(yù)防和治療用量大、價格昂貴的抗菌藥品；抗菌藥物敏感性報告所提示的抗菌藥物選擇的錯誤；患者記錄表，嚴重ADR報告所提示的某種特定抗菌藥品的不合理使用（適應(yīng)證、給藥途徑、劑量、使用方法）等。

第3步是建立DUE的標準。包括正確使用抗菌藥物的各個方面，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物治療指南或現(xiàn)有國家或地方的指南、其他相關(guān)文獻、或公認的國際及地方專家的建議基礎(chǔ)上建立的規(guī)范或標準。其可信度以及被接受的程度取決于DUE標準是否來源于可信的循證醫(yī)學資料及已經(jīng)經(jīng)過處方者的討論、并取得共識。

第4步為收集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集可以是回顧的方式，通過患者的病歷或其他記錄收集數(shù)據(jù)，或采用前瞻的方式，在藥品準備或調(diào)配過程中進行?；仡櫺缘臄?shù)據(jù)收集方式更加迅捷，并且最好遠離患者服務(wù)區(qū)域和各種干擾。而前瞻性的方式好處在于評估者可以在藥品配置的過程中隨時干預(yù)，以避免藥品劑量錯誤、適應(yīng)證、相互作用或其他錯誤，例如在某些藥房所使用的計算機系統(tǒng)，當藥師輸入電腦的患者數(shù)據(jù)不符合已經(jīng)建立的標準時，電腦系統(tǒng)可以隨時警告并提出改正的要求。這種系統(tǒng)同樣可以為回顧性調(diào)查研究提供數(shù)據(jù)庫。

數(shù)據(jù)必須來自于醫(yī)療機構(gòu)的患者記錄表及處方記錄的隨機樣本。通常由藥學專業(yè)技術(shù)人員來選擇，也可以由護士或者病歷記錄者選擇。每個醫(yī)療機構(gòu)至少需要收集30或50個臨床常見病例的數(shù)據(jù)。

第5步是數(shù)據(jù)分析。收集到的數(shù)據(jù)按照DUE標準制成表格，計算和總結(jié)符合每條標準要求的百分率。按季度將正在進行的所有DUE項目向醫(yī)院藥事管理與治療學委員會匯總報告。

第6步是向醫(yī)師反饋結(jié)果和制定持續(xù)改進措施。醫(yī)院藥事管理與治療學委員會接到報告后應(yīng)該對結(jié)果進行合理性、準確性評估；通過信件、專題學術(shù)討論或講座、時事通訊、面對面討論等各種方式將評估結(jié)果反饋給處方者或調(diào)劑者或給患者用藥者（護士）；實施糾正抗菌藥物使用問題的干預(yù)措施，如在職教育、建立制定處方限制條件，修改處方目錄或處方手冊，修改臨床標準治療指南等。

第7步是后續(xù)追蹤。在抗菌藥物應(yīng)用評估過程中，后續(xù)措施是保證不合理使用問題得以適當解決的關(guān)鍵。如果沒有對干預(yù)措施進行評價或者藥物使用問題沒有得到解決，藥物應(yīng)用評估就毫無意義。因此，抗菌藥物應(yīng)用評估工作需要定期加以評價（至少1年1次），對使用沒有顯著影響的DUE，需要重新設(shè)計，以改善臨床抗菌藥物不合理使用。如果后續(xù)追蹤做得好、做得持久，處方者、調(diào)劑者、給患者用藥者在知道自己今后還會面臨評估時，可能會在各方面改進其行為方式。

3 結(jié)語

細菌耐藥已成為嚴重的公共衛(wèi)生危機，新型抗菌藥物不可能隨時滿足臨床耐藥菌感染治療的需求，合理應(yīng)用抗菌藥物才是被充分證明有效的辦法[2]。促進抗菌藥物的合理使用，提升藥物治療水平，就必須加強抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，增強監(jiān)測力度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對本機構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況進行定期的、系統(tǒng)的調(diào)查與應(yīng)用評價，獲取客觀、科學的數(shù)據(jù)資料，有助于了解和掌握其抗菌藥物臨床應(yīng)用的實際情況和趨勢，進行正確的干預(yù)與評估，有針對性地制定相關(guān)措施與持續(xù)改進辦法，提升抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理水平，維護患者用藥權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量。

[1] 曹榮桂，吳永佩，張鈞.醫(yī)院管理學(藥事管理分冊)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：122.

[2] 肖永紅.細菌耐藥：挑戰(zhàn)與對策[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（6）：3-8.

M onitoring and Evaluation of Clinical Application of Antibacterial Agents

Yang Xiaoqiang1，2，Wu Yongpei1，2(1 Department of Pharmaceutical Adm inistration Research，National Institute of Hospital Adiminastration，Beijing 100035，China；2 The Professional Committee of Pharmaceutical Administration of the Chinese Hospital Association)

In order to improve the rational use of antibacterial agents and promote the medication level，the adm inistration and monitoring intensity of clinical application of antibacterials must be strengthened.Medical institutions should conduct periodical investigations and evaluations on the clinical use of antibacterials by themselves so as to obtain objective and scientific data.Itw ill be helpful to have a better understanding of the practical situation and the trend as well for the clinical use of antibacterials，to give a right intervention and assessment，improve the rational drug use and upgrade the medication and adm inistration level.This article introduced the basic approaches for the investigations and monitoring of clinical use of antibacterials，analyzed the collected data of drug application in clinics and described in detail the evaluation and surveillance methods w ith an aim to provide reference for the improvement of adm inistration of antibacterial agents in China.

Antibacterial Agents；Therapeutic Use；Monitoring and Evaluation

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.06.005

2012-01-15）