臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用

賈丹 褚燕琦 王育琴

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053）

臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用

賈丹 褚燕琦 王育琴

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053）

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的深入發(fā)展，臨床合理用藥的重要性和必要性日益凸現(xiàn)，尤其是抗菌藥物的合理應(yīng)用已成為世界性難題。臨床藥師應(yīng)順應(yīng)國際形勢和國內(nèi)醫(yī)改的發(fā)展趨勢，以臨床藥物專家的專業(yè)角色，直接參與到促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用的工作中。本文就臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的基本條件、工作內(nèi)容、具體工作方法等進(jìn)行了詳細(xì)闡述，為廣大臨床藥師的工作實(shí)踐提供參考。

臨床藥師；抗菌藥物，治療應(yīng)用

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的深入發(fā)展，臨床合理用藥的重要性和必要性日益凸現(xiàn)。2011年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，對醫(yī)院藥學(xué)部門的臨床藥學(xué)工作進(jìn)一步明確。要求各醫(yī)院藥學(xué)部門開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。要求藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，并建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開展臨床合理用藥工作[1]。

1 臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的基本條件

臨床藥師應(yīng)通過直接面對患者的臨床實(shí)踐和持續(xù)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，牢固樹立以患者為中心的理念，積累抗菌藥物臨床使用的經(jīng)驗(yàn)和能力，熟練運(yùn)用臨床藥學(xué)思維與判斷能力。在抗菌藥物的臨床使用中，充分發(fā)揮臨床藥師在藥物使用方面的獨(dú)特專業(yè)知識與技能，以達(dá)到為患者提供完善的藥物治療和優(yōu)化患者治療結(jié)果的目的。

1.1 正確的職業(yè)理念

作為一名合格的臨床藥師，在抗感染藥物的合理使用中發(fā)揮作用，首先要有正確的理念。時(shí)刻牢記：臨床藥師必須“以患者為中心”，走到患者身邊提供藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師是治療團(tuán)隊(duì)中的“藥學(xué)”專家；臨床藥師的所有工作都應(yīng)以優(yōu)化患者治療結(jié)果為目的。

1.2 專業(yè)的理論知識

作為“藥學(xué)”專家，臨床藥師應(yīng)系統(tǒng)掌握臨床常用抗菌藥物的藥理學(xué)（藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物相互作用以及不良反應(yīng)）、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等專業(yè)理論與知識。要特別熟悉常見感染性疾病的藥物治療學(xué)；常見感染病原菌特征與耐藥菌感染治療策略；熟悉常見感染性疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療原則；了解國內(nèi)外細(xì)菌耐藥流行趨勢，特別是自己所在醫(yī)院或科室的細(xì)菌耐藥情況[2]。

1.3 全面的專業(yè)技能

臨床藥師是藥學(xué)與醫(yī)學(xué)的紐帶，是藥師團(tuán)隊(duì)與醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的紐帶，有時(shí)候還可能成為醫(yī)生與患者的紐帶。因此臨床藥師首先要具備一定的臨床工作能力，能夠綜合運(yùn)用上述理論知識，以縝密的藥學(xué)思維參與臨床抗感染治療實(shí)踐，對常見感染性疾病藥物治療方案進(jìn)行分析與評價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，促進(jìn)合理用藥。同時(shí)，應(yīng)具備藥學(xué)情報(bào)查詢和分析能力，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地掌握醫(yī)藥情報(bào)，以各種臨床指導(dǎo)原則、指南、專家共識、臨床路徑等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，為臨床提供用藥信息，促進(jìn)合理用藥。另外，還應(yīng)具有“執(zhí)行力”，參與治療方案的實(shí)施監(jiān)護(hù)，為抗菌藥物的臨床使用監(jiān)測（方案的制訂、實(shí)施和結(jié)果分析）提供專業(yè)意見，并提供臨床培訓(xùn)和患者教育。還應(yīng)能夠進(jìn)行“有效溝通”，與臨床醫(yī)護(hù)人員和患者建立良好的伙伴關(guān)系，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

2 臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的工作內(nèi)容

2.1 審核抗菌藥物處方（醫(yī)囑）

美國的抗感染藥師每天要負(fù)責(zé)抗菌藥物醫(yī)囑審核，通過審核醫(yī)囑，與醫(yī)生溝通，促進(jìn)合理用藥[3]。一項(xiàng)研究表明，通過抗感染藥師的醫(yī)囑審核和干預(yù)，可以使圍手術(shù)期患者抗菌藥物療程與指南的符合率由54.4%提高到87.16%[4]。因此，審核抗菌藥物處方應(yīng)是藥師工作的日常內(nèi)容，也是崗位賦予的基本職責(zé)。臨床藥師應(yīng)該成為藥師團(tuán)隊(duì)中抗菌藥物處方（醫(yī)囑）審核的主力和指導(dǎo)者。立足本職崗位，依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《處方管理辦法》，主要審核以下內(nèi)容。

2.1.1 處方（醫(yī)囑）用藥的規(guī)范性 應(yīng)逐項(xiàng)檢查處方（醫(yī)囑）前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)其合法性，特別是處方醫(yī)生是否具有抗菌藥物處方權(quán)、是否遵循了分級管理的原則。

2.1.2 處方（醫(yī)囑）用藥的適宜性 應(yīng)重點(diǎn)審核：①皮試結(jié)果，規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；②用藥與臨床診斷的相符性；③用法用量的正確性；④選用劑型與給藥途徑的合理性；⑤是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象，是否存在潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；⑥療程合理性；⑦關(guān)注患者是否為特殊人群，如老年人、兒童、孕婦、產(chǎn)婦等。

2.1.3 處方（醫(yī)囑）是否存在超常行為 審核處方（醫(yī)囑）是否存在無適應(yīng)證用藥、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥、無正當(dāng)理由超說明書用藥、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物等。

對用藥不規(guī)范、不適宜及超常行為等，藥師應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。通過電話、書面或面對面等溝通形式，告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方（醫(yī)囑）。同時(shí)臨床藥師應(yīng)當(dāng)作好問題處方（醫(yī)囑）記錄，定期分析評估。

2.2 參與醫(yī)生聯(lián)合查房[5-6]

臨床藥師應(yīng)該深入臨床一線，與醫(yī)生開展聯(lián)合查房，對用藥問題積極提供合理化建議。其意義在于：①聯(lián)合查房讓臨床藥師與醫(yī)生“同步”，通過臨床實(shí)踐的歷練，讓臨床藥師的建議具有“可信性”和“可行性”。同時(shí)可以避免建議的“事后性”，使抗菌藥物的合理使用“從頭做起”。②在與醫(yī)生共同工作的過程中，建立起良好的合作關(guān)系，使藥師參與治療團(tuán)隊(duì)的工作模式成為可能，為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用奠定基礎(chǔ)。③聯(lián)合查房可以進(jìn)一步優(yōu)化臨床抗菌藥物治療，并提高藥物不良反應(yīng)的識別、報(bào)告和防治能力，促進(jìn)抗菌藥物的安全使用。

2.3 參與疑難、重癥、特殊人群感染的會診

臨床藥師還可以通過對疑難、重癥感染病例的會診，參與抗菌藥物的合理使用，以提高療效、減少不良反應(yīng)。尤其是對于特殊人群，如肝腎功能異常的感染病例、妊娠期婦女感染病例、老年以及使用了需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的藥物等，應(yīng)該對其用藥品種的選擇、劑量的調(diào)整計(jì)算、采血的時(shí)機(jī)等提供藥學(xué)專業(yè)意見[7]。對經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)要求較高的患者，臨床藥師還可以協(xié)助醫(yī)生做替代藥物的選擇，如萬古霉素與去甲萬古霉素的替換；靜脈注射轉(zhuǎn)為口服途徑的序貫療法等。

2.4 信息的利用與傳遞

臨床藥師應(yīng)具備藥學(xué)文獻(xiàn)檢索能力，及時(shí)捕捉抗菌藥物合理使用的情報(bào)信息，并通過藥物咨詢、培訓(xùn)、教育、信息發(fā)布（藥訊、快訊）等形式，傳遞給醫(yī)生、護(hù)士和患者。以改變醫(yī)生的用藥習(xí)慣，提高護(hù)士合理用藥的執(zhí)行能力，確?；颊甙踩⒂行?、經(jīng)濟(jì)的用藥以及良好的依從性。

2.5 開展患者教育工作

患者教育是臨床藥師的重要工作內(nèi)容。針對抗菌藥物的患者教育應(yīng)該集中于用藥依從性和安全性。諸如劑量、用法、療程（不能隨意停止或延長用藥）、與慢性病的聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)以及飲食、生活習(xí)慣的教育等方面，如囑咐患者注意治療開始后觀察有無不明原因的皮膚瘀斑、鼻出血、注射部位出血、腹瀉、口腔潰瘍等癥狀，及時(shí)和醫(yī)生、藥師溝通。

2.6 協(xié)助醫(yī)院醫(yī)政管理工作[8]

臨床藥師應(yīng)該積極參與醫(yī)政管理制度的建立，為相關(guān)管理者提供藥學(xué)專業(yè)的支持，使制度的制定更合理。在美國，醫(yī)院有抗菌藥物管理小組（Antimicrobial Stewardship Comm ittee）負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用，其成員包括抗感染專業(yè)的醫(yī)生和藥師。在我國，抗感染專業(yè)臨床藥師人才隊(duì)伍建設(shè)剛剛起步，臨床藥師們應(yīng)學(xué)習(xí)美國的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從參與醫(yī)囑審核、處方點(diǎn)評、合理用藥監(jiān)測等工作開始，逐步實(shí)現(xiàn)與感染醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師合作，建立抗菌藥物合理使用管理團(tuán)隊(duì)，對抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況和細(xì)菌耐藥聯(lián)合監(jiān)測，為臨床提供用藥依據(jù)。另外，在醫(yī)院處方集的制訂、新藥遴選、診療規(guī)范的制訂、藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤（ME）的監(jiān)測與防范等過程中提供專業(yè)意見，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。上述工作可以協(xié)助醫(yī)院相關(guān)的醫(yī)政管理，進(jìn)一步推動抗菌藥物的合理使用。

3 臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的工作方法

3.1 憑借臨床藥學(xué)思維、發(fā)揮藥學(xué)專長，參與抗菌藥物治療方案的審核、制訂與優(yōu)化

抗菌藥物的合理使用就是在患者具有明確指征前提下選用適宜的抗菌藥物及給藥途徑，并采用適當(dāng)劑量和療程，以達(dá)到殺滅致病微生物或控制感染的目的，同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防范各種不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。

臨床藥師可參照WHO合理用藥的“5R”標(biāo)準(zhǔn)，即正確的患者（Right patient）、正確的藥物（Right drug）、正確的劑量（Right dose）、正確的途徑（Right route）、正確的給藥時(shí)間和療程（Right time），深入臨床一線，發(fā)揮專業(yè)特長，參與臨床抗菌藥物的合理使用。

3.1.1 正確的患者 明確指征，即首先判斷患者是否有使用抗菌藥物的指征。當(dāng)患者發(fā)生感染癥狀時(shí)，明確指征是使用抗菌藥物的前提。臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)生綜合病史、體征和輔助檢查結(jié)果，確認(rèn)患者是否存在細(xì)菌感染、感染部位在哪里，以明確抗菌藥物使用的指征。當(dāng)治療失敗時(shí)，同樣按照這樣的思路，對治療方案進(jìn)行重新評估[8]。

3.1.2 正確的藥物 臨床藥師在評估抗菌藥物的選擇時(shí)，應(yīng)充分考慮感染的疾病、感染的部位、感染的程度、基礎(chǔ)疾病、患者的年齡等因素。

3.1.2.1 選藥的依據(jù)[10]感染的疾?。翰煌腥拘约膊?，常見病原菌不同，選擇的藥物品種不同。

感染的部位：依據(jù)不同的感染部位，考慮抗菌藥物的組織分布，能否達(dá)到有效治療濃度，這是臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各類抗菌藥物的分布由于受多種因素的影響，在各種組織、體液中的分布特點(diǎn)各不相同。在藥物選擇時(shí)，應(yīng)根據(jù)組織分布濃度進(jìn)行藥物的選擇。多數(shù)藥物不易達(dá)到骨、前列腺、腦脊液等組織，但某些藥物仍可達(dá)到有效藥物濃度。

感染的程度：感染嚴(yán)重程度不同，選擇抗菌藥物殺菌強(qiáng)度和覆蓋范圍考慮不同。

基礎(chǔ)疾病：不同基礎(chǔ)疾病下患者免疫功能不同，所感染細(xì)菌和耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)程度不同，則選擇的藥物品種不同。如社區(qū)獲得性呼吸道感染，既往健康的患者所選擇的藥物能夠覆蓋常見病原菌即可；而支氣管擴(kuò)張急性加重期的患者就要選擇能夠覆蓋革蘭陰性桿菌和耐藥菌的藥物。另外，不同基礎(chǔ)疾病，藥物的使用禁忌不同，選擇的藥物品種也會不同。如喹諾酮類抗菌藥物禁用于有癲癇病史的感染患者；有肝腎功能損傷或易發(fā)生肝腎功能損傷的患者，還應(yīng)避免使用具有腎毒性或肝毒性的藥物。

患者的年齡：某些抗菌藥物在兒童、妊娠期婦女和哺乳期婦女是有使用禁忌的，在選擇時(shí)應(yīng)特別注意。如喹諾酮類藥物禁用于18歲以下未成年人；四環(huán)素類藥物禁用于8歲以下兒童。對妊娠期婦女推薦妊娠分級B類的青霉素類藥物。

聯(lián)合用藥：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：即單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；僅在重癥或某些混合感染時(shí)考慮聯(lián)合用藥。

3.1.2.2 關(guān)注藥物相互作用[11]作為一名臨床藥師，不僅要熟悉上述用藥指征，更要發(fā)揮藥物相互作用發(fā)面的藥學(xué)專長，處理好抗菌藥物與各種人體內(nèi)生物活性酶（消化酶、藥物代謝酶、合成酶、凝血酶）之間的關(guān)系，保證臨床用藥的有效性和安全性。

3.1.3 正確的劑量

3.1.3.1 按說明書劑量用藥 同一抗菌藥物的劑量可因感染程度、部位、病原菌、給藥途徑、患者年齡，以及肝腎功能等不同而有所不同。臨床藥師在進(jìn)行給藥劑量的評估和制訂時(shí)應(yīng)充分考慮以上因素，原則上依據(jù)說明書推薦劑量進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

3.1.3.2 監(jiān)測治療藥物濃度 對于治療指數(shù)低、毒性大的某些藥物，如萬古霉素、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等，還應(yīng)通過血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥方案。必要時(shí)，臨床藥師還應(yīng)發(fā)揮自己在藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）方面的專業(yè)特長，結(jié)合血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，運(yùn)用半衰期、表觀分布容積、清除率、穩(wěn)態(tài)濃度等藥代動力學(xué)參數(shù)計(jì)算給藥劑量，實(shí)施個(gè)體化給藥方案。

3.1.3.3 針對特殊人群和肝腎功能不全患者的劑量選擇 由于老年人生理功能的減退和組織器官萎縮等原因，抗菌藥物的體內(nèi)過程發(fā)生了變化，尤其是清除過程的影響為大。因此常規(guī)劑量的應(yīng)用可使血藥濃度升高，甚至發(fā)生藥物不良反應(yīng)。如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物主要經(jīng)腎排泄，常規(guī)劑量或高劑量用于重癥患者時(shí)，更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。因此當(dāng)老年人使用主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。一般無腎病史的70歲以上患者可予以減半量用藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整劑量[7]。

當(dāng)患者伴有肝腎功能不全時(shí)，抗菌藥物更容易在體內(nèi)積聚，導(dǎo)致毒性反應(yīng)。因此，需要根據(jù)其代謝、排泄的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者肝臟功能評級及內(nèi)生肌酐清除率，調(diào)整給藥劑量。如美洛西林，為肝腎雙通道清除，嚴(yán)重肝病患者應(yīng)減量50%使用。

3.1.4 正確的給藥途徑[9]

3.1.4.1 常見給藥途徑 抗菌藥物的給藥途徑分全身應(yīng)用和局部應(yīng)用兩類，全身應(yīng)用包括口服、肌注、靜脈滴注和靜脈推注。局部應(yīng)用包括吸入、滴鼻、滴耳、滴眼、皮膚黏膜以及關(guān)節(jié)腔、胸腔、腹腔、鞘內(nèi)和腦室內(nèi)注射。

臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者病情輕重、感染部位、消化系統(tǒng)功能、藥物特點(diǎn)等情況，對患者的給藥途徑進(jìn)行評估和設(shè)計(jì)。需要特別指出的是，作為藥學(xué)專家，臨床藥師應(yīng)該清楚地了解以下內(nèi)容：①不是所有的注射劑都能靜脈推注或從莫菲滴管注入，如氨基糖苷類藥物只能稀釋后靜脈滴注。②不是所有的注射劑都能夠肌內(nèi)注射，如萬古霉素。③不是通用名相同的藥物用藥途徑就相同，如兩性霉素B，普通注射劑可以鞘內(nèi)使用，脂質(zhì)體注射劑則禁止鞘內(nèi)注射。

3.1.4.2 全身用藥 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服序貫給藥。

3.1.4.3 局部用藥 因可引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。僅在少數(shù)情況下可以使用，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重感染時(shí)某些藥物可鞘內(nèi)給藥；包裹性后壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將供全身使用的品種作局部用藥。

臨床藥師還應(yīng)根據(jù)藥物不良反應(yīng)特點(diǎn)進(jìn)行選擇和評估，如青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳，不可靜脈推注。青霉素不可鞘內(nèi)注射，易引起青霉素腦病等。

3.1.5 正確的給藥時(shí)間和療程（Right time）[7]

3.1.5.1 給藥時(shí)間的確定 臨床藥師應(yīng)該利用自己的PK/PD知識，推進(jìn)抗菌藥物濃度依賴性、時(shí)間依賴性、抗菌藥物后效應(yīng)等理念的臨床應(yīng)用，優(yōu)化抗菌藥物治療方案。

3.1.5.2 給藥療程的評估 抗菌藥物的療程因不同感染而異。一般用至體溫降至正常、癥狀消退后72～96 h，但血行感染、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、真菌血癥等不在此列。如感染性心內(nèi)膜炎的療程宜為4～6 w以上，且最好使用殺菌劑。某些病原菌的療程也有特殊要求，如肺炎鏈球菌肺炎的療程為體溫降至正常后3～5 d，但如為銅綠假單胞菌療程需延長至3～4w。臨床藥師應(yīng)掌握常見感染性疾病療程，對患者治療方案進(jìn)行療程監(jiān)護(hù)，避免抗菌藥物使用療程不足導(dǎo)致治療失??；或療程過長增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 根據(jù)抗菌藥物治療方案，制訂個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃[12]

見表1。

3.2.1 有效性監(jiān)護(hù)

3.2.1.1 療效評估層面 臨床藥師應(yīng)該負(fù)責(zé)制訂癥狀和體征等的療效監(jiān)測指標(biāo)，判斷抗菌藥物治療方案的臨床療效，為治療方案的使用療程和進(jìn)一步的治療方案修訂做準(zhǔn)備。

表1 臨床藥師與合理用藥案例

如診斷為社區(qū)獲得性肺炎的某患者，初始抗菌藥物治療方案實(shí)施后，臨床藥師應(yīng)有能力確定從患者一般狀況（如生命體征、精神狀態(tài)）等了解感染中毒情況，判斷病情輕重；如呼吸系統(tǒng)癥狀，咳嗽、咳痰，痰的性質(zhì)，痰量、是否易咳出等；呼吸系統(tǒng)體征，肺部叩診、呼吸音變化等；輔助檢查，如血象、生化、血?dú)夥治?、凝血功能、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、細(xì)菌學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)等，綜合評估療效。一般在給藥72 h后進(jìn)行調(diào)整或更改用藥。

3.2.1.2 執(zhí)行層面 臨床藥師應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的臨床使用特點(diǎn)，列出重點(diǎn)品種，對臨床配置、給藥時(shí)間、用藥順序、藥物相互作用、配伍禁忌以及滴注速度進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)。①液體的配置監(jiān)護(hù)，如：注射用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，因其在水溶液和室溫狀態(tài)中不穩(wěn)定，臨床藥師應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測從護(hù)士配藥至滴注完畢的時(shí)間；注射用替考拉寧配置時(shí)不能劇烈振搖，避免產(chǎn)生泡沫降低臨床療效等。②輸注過程監(jiān)護(hù)，如輸注順序，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物與氨基糖苷類在臨床中常聯(lián)合用于治療多重耐藥菌，但兩藥存在配伍禁忌，應(yīng)在輸注時(shí)避免串輸，間隔空白液1 h，以免降低效價(jià)。殺菌劑和抑菌劑聯(lián)合使用從作用機(jī)制的角度不盡合理，但某些特殊情況如社區(qū)獲得性肺炎為覆蓋常見病原菌時(shí)可將β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合使用。這種情況下臨床藥師可以建議護(hù)士先輸殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物）再輸抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯類），通過優(yōu)化用藥流程，提高臨床療效。

另外，滴速控制也是臨床藥師要關(guān)注的，有些藥物需要快速滴注保證療效，如青霉素；有些藥物需要緩慢滴注以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，如左旋氧氟沙星注射液每100 m L應(yīng)至少輸注1 h。

3.2.2 安全性監(jiān)護(hù) 抗菌藥物的主要不良反應(yīng)包括副作用、毒性反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)以及繼發(fā)反應(yīng)（二重感染）和后遺效應(yīng)[7]。

臨床藥師應(yīng)熟練掌握各種抗菌藥物的主要不良反應(yīng)，在以下方面開展工作。

3.2.2.1 預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生 臨床藥師應(yīng)以防范不良反應(yīng)的發(fā)生為首要任務(wù)，開展處方、醫(yī)囑單的審核，在用藥前提出意見和建議。如青霉素、阿莫西林等在調(diào)劑前應(yīng)審核皮試結(jié)果，用藥中注意變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生；萬古霉素易引起“紅人”綜合征，須建議臨床緩慢滴注，100 m L應(yīng)至少1 h輸注完成；左旋氧氟沙星等喹諾酮類藥物禁用于癲癇患者，避免誘發(fā)癲癇發(fā)作；使用氨基糖苷類、糖肽類、磺胺類等有腎毒性的藥物，須囑咐患者多飲水等。

3.2.2.2 協(xié)助醫(yī)生判斷和處理已發(fā)生的不良反應(yīng)當(dāng)正在使用抗菌藥物的患者，出現(xiàn)新的肝腎功能損傷、凝血功能異常、精神癥狀等病情變化時(shí)，臨床藥師應(yīng)根據(jù)自己掌握的抗菌藥物不良反應(yīng)特點(diǎn)，提醒臨床加以關(guān)注，避免遺漏藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病的診斷和處理。

如患者，女性，78歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咯大量黏痰3日”，以肺炎收入院。既往患腦梗死10年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）15年。近期使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療11日后，患者發(fā)熱、咯痰癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)腹瀉。醫(yī)生使用微生態(tài)活菌制劑治療2日后，腹瀉癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，水樣便中出現(xiàn)假膜。醫(yī)生考慮為抗菌藥物相關(guān)性腹瀉，擬口服去甲萬古霉素。臨床藥師及時(shí)給出建議：第一，根據(jù)患者便質(zhì)和便常規(guī)檢查球桿比失調(diào)，可以明確是抗菌藥物相關(guān)性的難辨梭狀芽胞桿菌偽膜性腸炎。第二，根據(jù)2002年美國抗菌藥物相關(guān)性腹瀉治療指南推薦，應(yīng)首選甲硝唑口服，0.4 g，tid，療程7日。在甲硝唑無效后才考慮選擇萬古霉素進(jìn)行治療。醫(yī)生采納了藥師的建議，患者第2天腹瀉停止，7日后痊愈停藥。這樣的合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作保證了患者用藥的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性。

3.2.2.3 監(jiān)測藥品不良反應(yīng)的發(fā)生 臨床藥師應(yīng)對患者病情出現(xiàn)的新變化有專業(yè)敏感性，考慮到可能發(fā)生的不良反應(yīng)，進(jìn)行有針對性的觀察和監(jiān)測。如患者使用易引起腎毒性的藥物，應(yīng)監(jiān)測患者尿量、血肌酐等指標(biāo)；使用易引起血液毒性的藥物，應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)以及凝血功能等指標(biāo)。

3.3 把握信息動態(tài)，做合理用藥知識的傳遞者[5]

臨床藥師應(yīng)借助互聯(lián)網(wǎng)，關(guān)注并追蹤抗菌藥物合理使用的相關(guān)政策法規(guī)、指南共識、安全警示信息、新藥研發(fā)等，及時(shí)、準(zhǔn)確獲取信息，并能夠根據(jù)臨床工作的需要，進(jìn)行評估和加工整理，向相關(guān)科室進(jìn)行發(fā)布，還可作為患者教育的有力素材。

以2007年國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的關(guān)于“頭孢曲松禁與含鈣制劑聯(lián)合使用”的安全警示信息為例，警示信息中明確要求：不能將頭孢曲松鈉溶于復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等含鈣溶液中，也不能在短時(shí)間（48 h）內(nèi)使用含鈣的藥物。作為臨床藥師在及時(shí)獲取信息后，應(yīng)該開展下列工作促進(jìn)抗菌藥物合理使用：立即檢索相關(guān)文獻(xiàn)，整理成為藥物安全使用信息向臨床發(fā)布；根據(jù)信息提供線索，回顧性地對本院相關(guān)不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行評估；根據(jù)評估結(jié)果制訂培訓(xùn)計(jì)劃，對重點(diǎn)部門（如護(hù)理部）、主要使用科室（尤其出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象的科室）進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；動態(tài)監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)。

3.4 開展抗菌藥物循證評價(jià)和臨床評估

臨床藥師在工作中應(yīng)始終貫穿循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，使藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵更加深化，外延進(jìn)一步擴(kuò)展。檢索、評價(jià)、整理、運(yùn)用“最好的證據(jù)”，如系統(tǒng)評價(jià)、薈萃分析、指南、共識等，不僅從藥效學(xué)、藥動學(xué)、安全性、適用性、經(jīng)濟(jì)性等方面開展藥品評價(jià)工作；還可以結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的實(shí)際需求，協(xié)助醫(yī)生制訂給藥方案，優(yōu)化患者治療結(jié)果；同時(shí)做到藥學(xué)服務(wù)前移，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)為新藥遴選和特殊管理品種的臨床使用提供專業(yè)意見(見表2)。

表2 臨床藥師進(jìn)行藥品評價(jià)案例[13-18]

3.5 開展患者教育，促進(jìn)抗菌藥物合理使用[5-6]

臨床藥師開展抗菌藥物的患者教育，應(yīng)以提高患者抗菌藥物使用的依從性、安全性為目標(biāo)，遵循內(nèi)容專業(yè)性、科學(xué)性、規(guī)律性、可行性、通俗性等原則，通過評估、計(jì)劃、實(shí)施、反饋、再評估的教育流程，采取口頭教育與書面材料相結(jié)合的方式進(jìn)行。

根據(jù)抗菌藥物的使用特點(diǎn)主要從以下幾個(gè)內(nèi)容展開：①安全性。如有些患者使用了腎毒性的藥物，特別是高危人群，就應(yīng)該告知患者注意監(jiān)測自身癥狀，注意多飲水，避免同時(shí)服用其他有腎損害的藥物或食物。②不良反應(yīng)的預(yù)防。有些患者使用抗菌藥物發(fā)生了不良反應(yīng)，臨床藥師應(yīng)告知患者發(fā)生不良反應(yīng)是因?yàn)槭裁此幬铮@種藥物還可能會有哪些名稱，患者在今后用藥時(shí)應(yīng)將不良反應(yīng)史告知醫(yī)生，避免再次用藥，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)危及生命。③依從性。不“迷信”抗菌藥物，也不盲目抗拒抗菌藥物，在需要的時(shí)候使用；不隨便縮短療程，也不隨意增加療程，以免感染復(fù)發(fā)或二重感染；不隨意更改劑量，以免耐藥性的產(chǎn)生或用藥過量。

2011年，世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”?？咕幬锬退幮詥栴}再次成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。加速新藥的研發(fā)和保護(hù)性的合理使用是比較公認(rèn)的兩個(gè)解決辦法。但有數(shù)據(jù)顯示，新藥研發(fā)的速度已逐漸落后于耐藥菌產(chǎn)生的速度。因此，只有合理使用抗菌藥物才是避免和延緩抗菌藥物耐藥性產(chǎn)生的最佳途徑。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一名專業(yè)人員，應(yīng)順應(yīng)國際形勢和國內(nèi)醫(yī)改的發(fā)展趨勢，以臨床藥物專家的專業(yè)角色，直接參與到促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用的工作中。以患者為中心，優(yōu)化藥物治療方案，最大限度地發(fā)揮藥物治療作用，減少或預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，延緩細(xì)菌耐藥，實(shí)現(xiàn)WHO安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥目標(biāo)，用專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)對患者的治療結(jié)果負(fù)責(zé)[2]。

[1] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號. 2011-01-30.

[2] 中國醫(yī)院協(xié)會臨床藥師培訓(xùn)專家指導(dǎo)委員會.抗菌藥物專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)指南（試行）[S].2006-11-27.

[3] ACCP.The definition of clinical pharmacy[J].Pharmacotherapy, 2008，28（6）：816-817.

[4] M cCahill LE，Ahern JW，Gruppi LA，et al.Enhancing compliance withmedicare guidelines for surgical infection prevention[J].Arch Surg，2007，142（4）：355-361.

[5] 張慶柱，邵偉，郝國祥，等.臺灣地區(qū)臨床藥師制度的建立與發(fā)展[J].藥學(xué)教育，2011，27（2）：10-12.

[6] 李莉霞.參觀美國臨床藥師工作的感受與體會[J].中國藥師，2011，14（1）：146-147.

[7] 汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[8] Drew RH.Antim icrobial stewardship programs：how to start and steer a successful program[J].JManag Care Pharm，2009，15（S2）：S18-S23.

[9] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.2004-08-19.

[10] 斯崇文，賈輔忠，李家泰.感染病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[11] 段寧，崔德健.抗菌藥物研究進(jìn)展與臨床合理應(yīng)用——抗感染治療合理用藥專家圓桌會議紀(jì)要[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2009，9（2）：81-83.

[12] 黎春輝.臨床藥師查房促進(jìn)抗感染藥物的合理應(yīng)用[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（5）：3-5.

[13] 邵作峰，卞超，張慧.兩種藥物體外抗菌活性分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（8）：997-998.

[14] 劉廣軍.哌拉西林聯(lián)合他唑巴坦、舒巴坦（4∶1）的體外抗菌活性比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（36）：295-296.

[15] 張永龍，李家泰.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑——他佐巴坦與舒巴坦抑酶作用比較研究[J].中國藥理學(xué)通報(bào)，1998，14（2）：133-137.

[16] 王曉龍，方翼，王睿.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑研究進(jìn)展[J].中國臨床藥學(xué)雜志，1999，8（S1）：77-79.

[17] 馮文周.他唑巴坦、舒巴坦和克拉維酸的藥效學(xué)比較研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2003，9（5）：80-82.

[18] 沈婉瓊.他唑巴坦與舒巴坦的區(qū)別[J].中國血液凈化，2003，2（9）：517-518.

Clinical Pharm acistsand the RationalUse of Antibacterial Agents

Jia Dan，Chu Yanqi，Wang Yuqin（Pharmacy Departmentof Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）

W ith the development of medical and health reform in China，the importance and necessity of rational drug use have been presented obviously.Particularly，the rational use of antibacterial agents has become an issue w ith worldw ide concerns.Pharmacists should adapt themselves to the international situation and the development of domestic medical reform，act as pharmaceutical experts and participate in the promotion of rational use of antibacterial agents.This article gave a comprehensive description on the basic conditions，working contents and approaches for clinical pharmacists to participate in the rational use of antibacterial agents，and provided reference for their working practice.

Clinical Pharmacist；Antibacterial Agents，Therapeutic Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.06.009

2012-01-15）

賈丹，女，主管藥師。研究方向：抗感染藥物合理用藥。E-mail：helen1999jd@126.com

王育琴，女，主任藥師，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：合理用藥，老年藥學(xué)。通訊作者E-mail：yuqwang@sina.com