醫(yī)院感染的管理

吳安華 李春輝

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

醫(yī)院感染的管理

吳安華 李春輝

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

醫(yī)院感染作為全球性問(wèn)題，給患者和公共衛(wèi)生帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。醫(yī)院感染尤其是外源性交叉感染是可以預(yù)防的，即使是內(nèi)源性醫(yī)院感染，也可以通過(guò)預(yù)防減少。預(yù)防與控制醫(yī)院感染的管理措施包括：建立醫(yī)院感染管理組織，明確醫(yī)院感染管理崗位責(zé)任制；切實(shí)執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施；落實(shí)人員培訓(xùn)，提高感染預(yù)防意識(shí)。良好的醫(yī)院感染管理可預(yù)防感染，阻止感染的傳播，在預(yù)防耐藥細(xì)菌感染中具有重要作用。

醫(yī)院感染；預(yù)防與控制；耐藥細(xì)菌

1 醫(yī)院感染基本概念

醫(yī)院感染（healthcare associated infection，HAI）是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而在出院后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的感染；但不包括入院前已存在的感染或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。之前醫(yī)院感染被稱(chēng)之為醫(yī)院內(nèi)感染（nosocomial infection，NI）、醫(yī)院獲得性感染（hospital acquired infection，HAI）。

醫(yī)源性感染指診療過(guò)程中由于病原體傳播造成的感染。

醫(yī)院感染學(xué)是研究醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展和控制規(guī)律的一門(mén)新興交叉學(xué)科。

醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。

有醫(yī)院就有醫(yī)院感染，全世界都存在醫(yī)院感染的問(wèn)題，它既影響經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家也影響資源貧乏經(jīng)濟(jì)落后的國(guó)家。在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中獲得感染是住院患者死亡和病情加重的重要原因之一，它給患者和公共衛(wèi)生帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織（WHO）資助和指導(dǎo)了14個(gè)國(guó)家的55所醫(yī)院開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，這些醫(yī)院代表了4個(gè)WHO區(qū)域（歐洲、東地中海、東南亞和西太平洋），結(jié)果表明平均8.7%的住院患者發(fā)生了醫(yī)院感染。常見(jiàn)的醫(yī)院感染是外科手術(shù)部位感染、泌尿道感染、下呼吸道感染、消化道感染、皮膚軟組織感染和血流感染。WHO的研究和其他研究表明醫(yī)院感染發(fā)病率最高的是重癥監(jiān)護(hù)病房、急癥外科病房和矯形外科病房。

我國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2001-2010年5次全國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示，我國(guó)住院患者平均醫(yī)院感染患病率為5%～6%，感染部位以下呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、胃腸道為主，感染細(xì)菌的耐藥性不容忽視。

2 醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)與診斷

醫(yī)院感染在臨床上既具有一般感染的特點(diǎn)，又具有不典型性、隱蔽性的特點(diǎn)。如患者的基礎(chǔ)疾病和原有感染掩蓋醫(yī)院感染的癥狀體征，免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)癥狀體征可以不典型，甚至可以缺如臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查也可以不典型，甚至缺如。由于多為條件致病菌感染，臨床上有時(shí)難以區(qū)分污染菌、定植菌和病原菌。這些都增加了及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和診斷醫(yī)院感染的難度。

醫(yī)院感染的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）、實(shí)驗(yàn)室檢查資料，醫(yī)院感染的流行病學(xué)資料可以作為參考。醫(yī)院感染流行病學(xué)資料在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)流行時(shí)更有意義，特別是發(fā)生傳染病醫(yī)院感染（如SARS）時(shí)。

根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，下述情況屬于醫(yī)院感染：①有明確潛伏期的感染，入院至發(fā)病時(shí)間超過(guò)該感染平均潛伏期者為醫(yī)院感染；無(wú)明確潛伏期的感染，在入院48 h后發(fā)生者屬醫(yī)院感染。②本次感染與上次住院密切相關(guān)，是上次住院期間獲得的感染。③在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷延病灶），或在原有感染基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（除外污染和原來(lái)的混合感染）的感染。④新生兒在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后獲得的感染。⑤醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

下列情況不屬于醫(yī)院感染：皮膚黏膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)；新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得的感染（多為出生48 h內(nèi)發(fā)?。鐔渭儼捳?、弓形蟲(chóng)病、水痘等；由于物理化學(xué)因素刺激而產(chǎn)生的炎性反應(yīng)；患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作；感染病灶自然擴(kuò)散。

在醫(yī)院感染診斷中，必須重視病原學(xué)診斷，包括細(xì)菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢查如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查病原體基因等，但務(wù)必正確采集標(biāo)本，不要把污染或定植的微生物作為感染的病原納入診斷依據(jù)，否則不僅導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤，還會(huì)貽誤治療。同時(shí)醫(yī)院感染診斷還可以借助病理學(xué)檢查，如非結(jié)核分枝桿菌感染、肺部真菌感染時(shí)，組織病理學(xué)檢查具有重要意義，可以彌補(bǔ)病原學(xué)檢查需要時(shí)間長(zhǎng)，存在假陰性或假陽(yáng)性的不足。

3 醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

醫(yī)院感染尤其是外源性交叉感染是可以預(yù)防的，即使是內(nèi)源性醫(yī)院感染，也可以通過(guò)預(yù)防減少。預(yù)防與控制醫(yī)院感染需要從以下幾個(gè)方面著手。

3.1 建立醫(yī)院感染管理組織，明確醫(yī)院感染管理崗位責(zé)任制

各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制訂并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、藥事管理部門(mén)、設(shè)備管理部門(mén)、后勤管理部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是：①認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制訂本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；②根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；③研究并確定本醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；④研究并確定本醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；⑤研究并制訂本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；⑥建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題；⑦根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；⑧其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：①對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；②對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；③對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；④對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；⑤對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；⑥對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；⑦對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；⑧對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；⑨參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；⑩對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；11○組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12○完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是個(gè)系統(tǒng)工程，需要全院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好醫(yī)院感染管理工作的前提，各職能部門(mén)的配合支持關(guān)系到醫(yī)院感染控制系統(tǒng)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，專(zhuān)職人員的業(yè)務(wù)與管理水平?jīng)Q定著醫(yī)院感染管理工作的成效，醫(yī)務(wù)人員決定醫(yī)院感染防控措施的依從性。為此，建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制就成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防醫(yī)院感染管理工作中組織管理的第一要素。在醫(yī)院感染管理系統(tǒng)中，各級(jí)行政領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)各有分工，院長(zhǎng)及主管副院長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)在管理中承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部門(mén)及專(zhuān)兼職人員、其他部門(mén)也應(yīng)各司其職。

3.2 切實(shí)執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。

3.2.1 按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求[1]，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷和報(bào)告醫(yī)院感染病例，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按要求及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門(mén)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

3.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》要求，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具，醫(yī)療環(huán)境的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：①進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；②接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。滅菌方法首選壓力蒸汽滅菌，次選環(huán)氧乙烷或過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌，化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌雖可達(dá)到要求但有較多缺點(diǎn)，應(yīng)為最后選擇。

3.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求[2]和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求[3]，制訂具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無(wú)菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。

3.2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《隔離技術(shù)規(guī)范》，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。

3.2.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。

3.2.6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測(cè)管理。

3.2.7 保護(hù)易感者，預(yù)防免疫功能低下者感染。機(jī)體免疫功能低下人群是醫(yī)院感染的主要易感人群之一，對(duì)于免疫功能低下者，可采取下列措施預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生：①盡量減少侵入性操作，保護(hù)機(jī)體皮膚和黏膜的完整性，防止細(xì)菌等病原體侵入機(jī)體。②避免擾亂宿主正常菌群，正常菌群相互之間存在拮抗作用，正常菌群可以防止病原菌在皮膚、黏膜上的定植和感染，如鼻腔鼻黏膜的正常菌群可抑制金黃色葡萄球菌的定植，口腔菌群通常抵抗鏈球菌定植，腸道菌群能抵抗腸道致病菌的定植?？咕幬锟蓴_亂正常菌群組成，尤其是廣譜、作用強(qiáng)的抗菌藥物、對(duì)厭氧菌抗菌作用強(qiáng)的抗菌藥物、主要經(jīng)腸道排泄的抗菌藥物，可導(dǎo)致人體正常微生態(tài)平衡的失調(diào)。③積極治療局部病灶和潛在性感染，凡接受細(xì)胞毒藥物治療或可能發(fā)生粒細(xì)胞減少癥的患者，均應(yīng)全面檢查有無(wú)顯性的或潛在的感染病灶，如齲齒、鼻竇炎、泌尿道感染、反復(fù)發(fā)作的皮膚感染、肛裂等。檢查金黃色葡萄球菌、沙門(mén)菌、肺炎鏈球菌、糞類(lèi)圓線蟲(chóng)、溶組織阿米巴等病原體的帶菌狀態(tài)，有無(wú)巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、弓形蟲(chóng)等潛在性感染。有以上情況者，在降低機(jī)體免疫功能前，如造血干細(xì)胞移植、肝臟移植、腎移植前，應(yīng)進(jìn)行有效治療。④采取保護(hù)性隔離措施，切斷感染途徑?；颊呖筛綦x在單獨(dú)的病室或?qū)恿鳚崈舨∈抑?。不僅要控制空氣源感染，還必須注意接觸隔離和食源性感染。⑤采用選擇性脫污染措施，減少內(nèi)源性感染。常采用選擇性脫污染，如對(duì)腸道進(jìn)行選擇性脫污染只消除或抑制腸道內(nèi)需氧菌和真菌，盡量減少對(duì)病原體定植有抑制作用的厭氧菌的影響。在選擇脫污染的藥物時(shí)，應(yīng)考慮其抗菌譜及對(duì)厭氧菌的作用，脫污染效果、適應(yīng)證、藥動(dòng)學(xué)特性、耐藥性、不良反應(yīng)。

3.3 落實(shí)人員培訓(xùn)，提高感染預(yù)防意識(shí)

各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂對(duì)本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。

4 感染控制在預(yù)防耐藥細(xì)菌感染中的作用

4.1 耐藥細(xì)菌、抗菌藥物與醫(yī)院感染管理

2010年8月11日著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀感染病分冊(cè)》第9期載文稱(chēng)[4]，在印度、巴基斯坦、英國(guó)出現(xiàn)一種新的抗生素耐藥機(jī)制，部分大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌能產(chǎn)生一種新的新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（簡(jiǎn)稱(chēng)為NDM-1），能破壞包括美羅培南和亞胺培南在內(nèi)的碳青霉烯類(lèi)抗生素的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，僅對(duì)個(gè)別新的或臨床少用的抗生素（如替加環(huán)素和多黏菌素）部分敏感；NDM-1基因存在于這些細(xì)菌攜帶的質(zhì)粒中，后者可以在細(xì)菌間傳播，耐藥基因也隨之傳播。在印度Hayana地區(qū)分離的產(chǎn)NDM-1的肺炎克雷伯菌還呈克隆分布；其他產(chǎn)NDM-1的細(xì)菌還有陰溝腸桿菌、變形桿菌、弗勞地枸櫞酸菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、摩根菌、普羅威登菌等。這些細(xì)菌主要引起尿路、血流、傷（切）口、肺部和導(dǎo)管相關(guān)感染等，既有醫(yī)院感染也有社區(qū)感染。隨后多個(gè)國(guó)家和地區(qū)先后報(bào)道分離到產(chǎn)NDM-1細(xì)菌。

細(xì)菌耐藥不僅帶來(lái)臨床感染性疾病治療困難，更為嚴(yán)重的是由于多重耐藥與泛耐藥菌株流行，感染治療失敗率增加，患者病死率大幅上升；如果耐藥菌長(zhǎng)期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行，住院患者耐藥菌感染率上升，患者住院時(shí)間將大幅延長(zhǎng)，這將直接影響醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療質(zhì)量提高[5]?，F(xiàn)在細(xì)菌耐藥性已經(jīng)成為公共衛(wèi)生問(wèn)題，受到多學(xué)科的共同關(guān)注。

細(xì)菌耐藥性對(duì)抗菌藥物提出挑戰(zhàn)[6]。任何抗菌藥物只要使用足夠的時(shí)間，細(xì)菌都會(huì)對(duì)之產(chǎn)生耐藥性[7]，抗菌藥物壓力已經(jīng)成為細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要?jiǎng)恿?，因此抵御?xì)菌耐藥性離不開(kāi)管理抗菌藥物。同時(shí)抗菌藥物使用方法不當(dāng)也可能促進(jìn)或有利于細(xì)菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，如使用抗菌藥物劑量不足，藥物的血藥濃度低于該藥的防突變濃度，或者治療療程不足未能將病原菌全部殺死，或者未按指征聯(lián)合使用抗菌藥物，或者選擇的抗菌藥物未能針對(duì)病原菌等，因此抵御細(xì)菌耐藥性同樣離不開(kāi)科學(xué)優(yōu)化使用抗菌藥物。

針對(duì)細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì)，WHO將2011年世界衛(wèi)生日的主題定為：抵御耐藥性，今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用。謹(jǐn)慎使用抗菌藥物和加強(qiáng)醫(yī)院感染管理已被列入WHO抵御耐藥性的六項(xiàng)行動(dòng)中，可見(jiàn)其舉足輕重的作用。

醫(yī)院感染管理在抵御細(xì)菌耐藥中的作用，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是良好的醫(yī)院感染管理可以預(yù)防感染，尤其是包括耐藥菌感染在內(nèi)的外源性感染，從根本上減少抗菌藥物的使用；二是良好的醫(yī)院感染管理可以阻止感染的傳播，包括多藥耐藥細(xì)菌感染的傳播，預(yù)防多藥耐藥細(xì)菌的感染，從更高的層次減少高檔抗菌藥物的使用和抗菌藥物的聯(lián)合使用。

4.2 針對(duì)耐藥細(xì)菌感染的醫(yī)院感染管理措施[8]

醫(yī)院感染管理致力于預(yù)防患者獲得感染和預(yù)防感染在患者之間傳播，減少感染。其主要內(nèi)容包括謹(jǐn)慎使用抗菌藥物、監(jiān)測(cè)耐藥細(xì)菌、隔離感染者和攜帶者、切斷傳播途徑、保護(hù)易感者、預(yù)防細(xì)菌感染的培訓(xùn)教育等。

4.2.1 謹(jǐn)慎和優(yōu)化使用抗菌藥物，減少抗菌藥物選擇壓力。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性一是細(xì)菌基因突變適應(yīng)環(huán)境改變，二是耐藥基因在細(xì)菌間的傳播，三是抗菌藥物誘導(dǎo)耐藥性生成和選擇耐藥菌生存的結(jié)果?？咕幬镞x擇壓力實(shí)際成為細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的動(dòng)力，同時(shí)為耐藥菌提供生存環(huán)境。已知任何抗菌藥物只要使用一定的時(shí)間，細(xì)菌都會(huì)對(duì)其產(chǎn)生耐藥性，因此謹(jǐn)慎使用抗菌藥物減少抗菌藥物壓力，是減少耐藥性產(chǎn)生的根本措施之一。臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)有指征使用抗菌藥物，包括治療用藥與預(yù)防用藥，優(yōu)化抗菌藥物的使用，提高療效，延緩耐藥；在動(dòng)物水產(chǎn)養(yǎng)殖中應(yīng)限制或禁止以人用抗菌藥物作為促生長(zhǎng)劑，減少動(dòng)物及環(huán)境細(xì)菌耐藥及對(duì)可感染人類(lèi)細(xì)菌的影響。

針對(duì)醫(yī)院感染的抗感染治療，與社區(qū)獲得性感染相比，應(yīng)更多考慮感染細(xì)菌中條件致病菌較多，耐藥細(xì)菌感染尤其是多藥耐藥細(xì)菌較多，受感染患者免疫功能受損的較多，受感染者侵入性操作較多，肝腎等器官功能受損者較多，混合感染的較多，基礎(chǔ)疾病重者較多等因素。需根據(jù)患者病情、感染病原與耐藥性、選擇藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)資料制訂個(gè)體化給藥方案，同時(shí)采取措施增強(qiáng)患者抵抗力，觀察和防止藥物不良反應(yīng)。

4.2.2 監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性，目的在于了解不同場(chǎng)合細(xì)菌耐藥狀態(tài)，了解細(xì)菌耐藥機(jī)制的變化和是否有新的耐藥機(jī)制出現(xiàn)，包括監(jiān)測(cè)醫(yī)院獲得性感染和社區(qū)獲得性感染病原菌的細(xì)菌耐藥性，以及醫(yī)院感染發(fā)病率及感染部位構(gòu)成，不同部位感染的病原體及耐藥性等。這些資料對(duì)于制定抗菌藥物管理策略和抗菌藥物臨床應(yīng)用策略都是十分重要的，例如監(jiān)測(cè)某種抗菌藥物在一定時(shí)間空間人群的使用量和細(xì)菌對(duì)其耐藥性的變化程度之間的關(guān)系，監(jiān)測(cè)醫(yī)院獲得性感染和社區(qū)獲得性感染的細(xì)菌耐藥性差異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等的要求[4]，監(jiān)測(cè)多藥耐藥菌包括超級(jí)細(xì)菌的構(gòu)成情況和絕對(duì)值的變化等，有助于制定臨床抗菌藥物的使用策略和臨床隔離策略。本醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料對(duì)于指導(dǎo)本醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用起關(guān)鍵作用。對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時(shí)開(kāi)展主動(dòng)篩查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。當(dāng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生多藥耐藥菌感染的暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。在細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中，目前除監(jiān)測(cè)如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等多藥耐藥細(xì)菌外，還需密切關(guān)注和監(jiān)測(cè)耐碳青霉烯類(lèi)抗生素（如亞胺培南、美羅培南）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌。

4.2.3 隔離多藥耐藥菌感染者和定植者，控制感染源，防止耐藥菌和耐藥基因傳播。管理感染源是阻斷耐藥菌感染擴(kuò)散的有效措施之一，尤其是發(fā)生多藥耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)更重要。隔離就是管理多藥耐藥菌感染源，防止多藥耐藥菌從感染者和定植者傳播到其他患者、探視人員、醫(yī)務(wù)人員、其他醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療用品，隔離需要個(gè)人防護(hù)用品和隔離房間。對(duì)多藥耐藥菌包括超級(jí)細(xì)菌的隔離應(yīng)按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，主要采用接觸隔離措施。但是即使多藥耐藥菌感染者不難識(shí)別，多藥耐藥菌定植者的識(shí)別卻是十分困難的，何況識(shí)別多藥耐藥菌感染者也需要時(shí)間。近年來(lái)，有人主張對(duì)住院患者（或者住重癥監(jiān)護(hù)病房患者）在入住時(shí)即進(jìn)行篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)感染者和定植者，及時(shí)進(jìn)行隔離，以圖阻斷多藥耐藥菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或重癥監(jiān)護(hù)病房）擴(kuò)散，誠(chéng)然這些措施確實(shí)有一定效果，但還涉及篩查成本與篩查頻次等問(wèn)題。因此如何才能做好多藥耐藥菌感染者和定植者的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)隔離仍值得進(jìn)一步研究。

醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多藥耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣。

4.2.4 切斷傳播途徑，手衛(wèi)生和醫(yī)療器械與環(huán)境的清潔與消毒，是阻斷多藥耐藥菌擴(kuò)散的關(guān)鍵。由于多藥耐藥菌傳播的最重要途徑是接觸傳播，包括呼吸道飛沫、排泄物、分泌物都是通過(guò)污染、各種環(huán)境、各種物體表面和醫(yī)療器械而傳播耐藥菌的?；颊咧苯咏佑|被多藥耐藥菌污染各種環(huán)境、各種物體表面和多種醫(yī)療器械表面可以感染和定植多藥耐藥菌；即使患者不直接接觸被多藥耐藥菌污染的各種環(huán)境、各種物體表面和多種醫(yī)療器械，還可以通過(guò)被這些物品表面污染的醫(yī)務(wù)人員的手傳播，由此可見(jiàn)在多藥耐藥菌傳播中污染環(huán)境重要，被污染的醫(yī)務(wù)人員的手同樣重要，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)切斷傳播途徑除有效隔離外，醫(yī)療環(huán)境清潔消毒和醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生同樣重要，相輔相成。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前、接觸患者體液或者分泌物后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用醇基速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多藥耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多藥耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。

在社區(qū)內(nèi)如果存在多藥耐藥菌傳播，如社區(qū)獲得性MRSA，盡量避免密切接觸，做好環(huán)境清潔消毒和手的衛(wèi)生同樣是切斷傳播途徑的最有效途徑，同時(shí)要盡量避免共用物品如剃須刀、浴巾等。

4.2.5 預(yù)防第一，保護(hù)易感者。預(yù)防感染、保護(hù)易感者最有效的措施為使用相應(yīng)的疫苗，除肺炎球菌疫苗外，目前尚無(wú)預(yù)防多藥耐藥菌感染的疫苗可用。在這種情況下，特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)發(fā)生感染的高危因素采取預(yù)防措施，如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)盡早拔除各種已經(jīng)不需要的導(dǎo)管，如導(dǎo)尿管、氣管切口導(dǎo)管、血管導(dǎo)管，引流管等；促進(jìn)切口和傷口愈合；確保植入醫(yī)療器材的滅菌；落實(shí)常見(jiàn)醫(yī)院感染如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染的預(yù)防控制規(guī)范與指南；落實(shí)無(wú)菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生規(guī)范、環(huán)境清潔消毒常規(guī)；不將多藥耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

4.2.6 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和公眾的宣教和培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展有關(guān)多藥耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)多藥耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制多藥耐藥菌傳播的策略和措施。同時(shí)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、電視、廣播等多種形式手段，對(duì)公眾進(jìn)行預(yù)防多藥耐藥菌的科普教育，通報(bào)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，宣傳預(yù)防感染知識(shí)技能，告知如何配合和促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎使用抗菌藥物，注意包括手衛(wèi)生在內(nèi)的個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀、浴巾等個(gè)人用品，遵守醫(yī)院探視制度等。

總之，應(yīng)以預(yù)防耐藥細(xì)菌感染與傳播為中心，切實(shí)貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，積極行動(dòng)起來(lái)，既重視阻止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，又重視預(yù)防耐藥細(xì)菌感染和防止耐藥細(xì)菌感染的傳播，才能實(shí)現(xiàn)保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目標(biāo)。

[1] 吳安華，任南，李六億，等.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-14.

[2] 李六億，邵麗麗，劉玉村，等.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-10.

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[8] 吳安華.提高常規(guī)手段執(zhí)行力，應(yīng)對(duì)超級(jí)細(xì)菌挑戰(zhàn)[J].中國(guó)感染控制雜志，2011，10（1）：1-4.

TheM anagement of Hospital Infection

Wu Anhua，Li Chunhui(Xiangya Hospital of Central South University，Hunan Changsha 410008，China)

Hospital infection，as a world problem，brings heavy burdens to patients and public health. However，hospital infection especially extragenous cross infection is preventable.Even nosocomial infection can be induced by means of prevention.The approaches for prevention and control include:to establish organizations for themanagementof hospital infection，tomake clear theworking responsibility of each post，to implement the prevention and controlmeasures strictly，to conduct personnel trainings and strengthen the awareness of infection prevention.Sound management can prevent the hospital infection，stop the spread of infection and play an important role in preventing the infections caused by resistantbacteria.

Hospital Infection；Prevention and Control；Resistant Bacteria

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.06.008

2012-01-15）

吳安華，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：醫(yī)院感染防控與感染性疾病。通訊作者

E-mail：dr_wuanhua@sina.com

李春輝，男，主治醫(yī)師，在讀博士，醫(yī)學(xué)碩士。研究方向：醫(yī)院感染防控與感染性疾病。