以精神障礙為突出表現(xiàn)的Wernicke腦病2例分析

高 晶

Wernicke腦?。╓ernicke’s encephalopathy）是一種由于維生素B1缺乏所致的營養(yǎng)代謝性腦病，目前認為常發(fā)生于慢性酒精中毒、妊娠嘔吐、嚴重胃腸道疾病等嚴重營養(yǎng)吸收障礙患者?，F(xiàn)將本院收治的兩例臨床資料較完整且經(jīng)病理證實或臨床治療有效的特殊表現(xiàn)病例結合文獻資料分析報告如下，以期望提高臨床診治成功率。

1 資 料

例［1］ 男性，44歲，因“欣快多語，視物雙影，走路不穩(wěn)20余日，嗜睡3d”于2008年11月4日入院。既往健康，否認吸煙史，飲酒15年，每日白酒約2兩，啤酒兩瓶，入院前兩個月患者戒酒?；颊哂?0余日前開始欣快多語，視物雙影，走路不穩(wěn)，在當?shù)匦蓄^顱CT檢查見雙側灰質密度減低，雙側半卵圓區(qū)片狀低密度影，在當?shù)蒯t(yī)院按腦梗死治療，靜脈輸注改善循環(huán)藥物后曾有短暫好轉，入院前3d逐漸出現(xiàn)嗜睡，反應遲鈍，答非所問。入院后頭顱磁共振成像（MRI）平掃示雙側腦室周圍、雙側半卵圓中心、放射冠、腦橋、中腦廣泛異常信號，T1加權像上呈低信號，T2加權像上呈對稱性高信號，核磁增強無強化。入院查體：意識模糊，構音障礙。眼球向各方向運動均不充分，向雙側水平運動時可見水平眼震，上下視時有旋轉眼震。雙側瞳孔對光反射遲鈍。四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱減低，雙側病理征陰性，各項共濟試驗均無法配合。入院后腰穿腦脊液壓力140mmH2O，細胞數(shù)＜5×106／L，糖3.20mmol／L，氯128.2mmol／L，蛋白定性試驗陰性。入院后給予改善循環(huán)、營養(yǎng)支持，癥狀無好轉且意識障礙明顯加重，給予病灶處病理組織活檢所見為星形膠質細胞增生?；颊甙Y狀、體征及臨床輔助檢查均提示W(wǎng)ernicke腦病可能性大，但由于當時我院要求應用維生素B1注射液時必須皮試陰性方可，而該患者皮試多次均為陽性，因此只能大劑量口服維生素B1（100mg／d），1周后因患者意識情況好轉不明顯放棄治療回家，囑患者家屬回當?shù)睾罂稍僮鼍S生素B1皮試，如陰性可大劑量肌肉注射，患者家屬回家后遵囑治療15d后停藥。于2009年2月隨訪患者，此時患者意識清，日常生活可自理，但精神癥狀明顯，表現(xiàn)為性格較病前明顯改變，脾氣暴躁、近記憶力減退。

例［2］ 男，65歲，因“間斷性精神異常兩年”于2011年3月4日入院。曾診斷為酒精性肝炎，吸煙史30年，飲酒30年?；颊哂趦赡昵芭c家人爭執(zhí)后出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為偏執(zhí)、幻想、睡眠障礙，有一過性視幻覺，幻想比較符合邏輯，思維有條理，持續(xù)約1周后上述癥狀自行好轉。1年前患者再次出現(xiàn)上述癥狀，在當?shù)鼐癫≡壕驮\，診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥，口服利培酮逐漸加量至4mg／d聯(lián)合氯硝西泮治療，兩個月后癥狀好轉停藥。此次因酒醉后上述癥狀再次發(fā)作，明顯重于前兩次，近記憶力減退，伴有明顯的焦慮恐懼，每日睡眠少于3h，且無羞恥心。口服利培酮加量至4mg／d聯(lián)合氯硝西泮約一周后上述癥狀無緩解入院。入院后頭顱CT提示額葉萎縮明顯，腦電圖檢查未見異常，考慮為酒精中毒性精神病，聯(lián)合應用大劑量維生素B1（500mg／d）、維生素B6（200mg／d），利培酮未加量，5d后患者精神癥狀出現(xiàn)戲劇性好轉，對病時所發(fā)生的事件均有嚴重記憶障礙，改為口服維生素B族聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥物治療。

2 討 論

Wernicke腦病于1881年由Carl Wernicke首先描述，臨床可以急性或亞急性起病，Wernicke腦病患者可出現(xiàn)特征性三聯(lián)征：眼肌麻痹、精神異常和共濟失調。但臨床研究表明僅有10.0%～16.5%患者表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征或四聯(lián)征，而多數(shù)患者僅表現(xiàn)為單一癥狀或體征。Wernicke腦病有如下特點：①主要病理特點為第三腦室、乳頭體、丘腦、中腦導水管周圍灰質、延髓第四腦室旁點、片狀新鮮或陳舊出血灶；鏡下表現(xiàn)為上述區(qū)域神經(jīng)細胞變性壞死，數(shù)量減少，毛細血管和星形膠質細胞增生及點、片狀出血灶［1］。②具有特定的發(fā)病部位，病灶分布也極具特征性，第三、四腦室旁，導水管周圍，乳頭體，四疊體，丘腦為常見受累部位。③MRI是Wernicke腦病的首選影像學檢查方法，MRI上可見上述部位病變導致的異常信號，在T1加權像上呈低信號，T2加權像上呈對稱性高信號，F(xiàn)LAIR序列上呈明顯高信號。急性期增強掃描，由于血腦屏障破壞病灶可明顯強化，經(jīng)治療后復查上述強化可消失。

綜合分析本文兩例患者有如下特點需注意：并非所有的Wernicke腦病均在大量飲酒同時或末次飲酒后2d內(nèi)發(fā)生，亦可能發(fā)生于戒酒后，因此詳細詢問病史，了解患者戒酒前的飲酒總量是必要的。本文例［1］患者即發(fā)生于戒酒1個月后，因此有嚴重酗酒歷史的患者即使戒酒仍需警惕此類疾病的發(fā)生。僅表現(xiàn)為精神癥狀的Wernicke腦病患者可通過以下幾點與精神分裂癥鑒別。

2.1 家族史 精神分裂癥者親屬中精神分裂癥的發(fā)病率較高［2］。而本文中2例患者均無精神疾病陽性家族史。

2.2 發(fā)病年齡 大多數(shù)Wernicke腦病患者年過40歲或50歲才首次發(fā)病。相反，精神分裂癥很少于40歲以后發(fā)?。?］。

2.3 起病方式 本病急起，相反，大多數(shù)精神分裂癥患者起病較為隱匿，其癥狀常遷延數(shù)月或數(shù)年才漸朗化［2］。

2.4 病前人格 多數(shù)精神分裂癥患者的病前人格有一定特點，常表現(xiàn)為膽小、孤僻、社會適應能力差、遲鈍、但行事謹慎認真［2］。Wernicke腦病患者的病前人格似乎沒有特殊性。本文例［1］患者發(fā)病前性格外向開朗，例［2］患者為國家干部，社交能力良好。

2.5 思維方式 Wernicke腦病患者的思維是有條理的。在交談中作者發(fā)現(xiàn)本文兩例患者均無思維形式障礙，但常常隨自己意愿而瞬間轉換話題，并虛構事件。

該病若可及早診斷并治療對患者預后極為重要。臨床上應與腦血管病及精神疾病鑒別，正確診斷、及時有效治療?？赏炀然颊叩纳?/p>

［1］ 夏程，郎森陽.韋尼克腦病三例的磁共振表現(xiàn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2005，38（12）：782-783.

［2］ 閆莉，謝冰，姚燕.精神障礙住院患者的流行病學特征及相關危險因素分析［J］.吉林大學學報（醫(yī)學版），2011，37（2）：144-146.