手術(shù)結(jié)合藥物治療16例頸椎結(jié)核患者的效果分析

魏人前 曹興海 涂大華

頸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中較胸腰椎結(jié)核發(fā)病率低，占脊柱結(jié)核的5%左右［1-2］，但致殘率高且癥狀嚴(yán)重。保守治療常殘留后凸畸形和神經(jīng)功能恢復(fù)不理想，在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行積極的手術(shù)治療，以期在脊髓減壓的同時(shí)糾正后凸畸形，可提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低致殘率。2007—2010年，廣東省佛山市第二人民醫(yī)院收治16例成人頸椎結(jié)核合并四肢癱，在聯(lián)合規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，早期采用頸椎前路病灶清除、椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，神經(jīng)功能得到有效的恢復(fù)，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

一、一般資料

1.患者情況：2007年5月至2010年3月廣東省佛山市第二人民醫(yī)院骨科收治的16例頸椎結(jié)核伴截癱患者，其中男10例，女6例；年齡21～56歲，平均（40±2）歲。其中病變累及頸椎：C3－4段2例；C4－5段 3 例；C4－6 段 3 例；C5－6 段 7 例；C5－7 段1例。其中5例起初出現(xiàn)頸肩疼痛誤診為頸椎病，3～4周后出現(xiàn)四肢乏力、大小便功能障礙。其余11例從發(fā)現(xiàn)頸椎結(jié)核至出現(xiàn)癱瘓癥狀的時(shí)間為2～10d，脊髓功能按Franke1分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］：B級(jí)8例，C級(jí)7例，D級(jí)1例。12例伴有午后潮熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，既往有肺結(jié)核病史1例。

2.診斷檢查：①實(shí)驗(yàn)室檢查：本組患者均行結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C－反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）及肝腎功能檢查。PPD陽(yáng)性10例，其中“＋”4例，“＋＋”6例；16例ESR均升高，＞50mm／1h 10例，介于30～50mm／1h6例；16例CRP均升高，CRP 10～56μg／L，平均30μg／L。②影像學(xué)檢查：全部患者均行胸部X線平片、頸椎正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查。頸椎正側(cè)位X線片、CT檢查顯示16例患者C3－7有不同程度的椎體破壞、死骨形成、椎間隙變窄或消失，MRI顯示11例C4－6患者頸脊髓腹側(cè)受壓及咽后冷膿腫，其中10例出現(xiàn)了后凸畸形，Cobb角10°～25°，平均16°，依據(jù)結(jié)核中毒癥狀、頸部疼痛或活動(dòng)受限、截癱體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診為結(jié)核12例。另外4例臨床診斷為頸椎結(jié)核，術(shù)后病理確診。

二、抗結(jié)核方案

采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案（3SHRZ／9HRZ）［4］治療12個(gè)月?？菇Y(jié)核治療2～3周后行頸椎前路病灶清除、椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。如果抗結(jié)核治療過(guò)程中，2～3d內(nèi)患者出現(xiàn)四肢感覺(jué)肌力快速下降或大小便失禁，MR提示頸脊髓受壓信號(hào)異常，予以早期手術(shù)治療，本組12例患者因出現(xiàn)上述癥狀而實(shí)施早期手術(shù)。

三、手術(shù)方法

頸前右側(cè)橫切口，在顯露過(guò)程中，因頸前組織炎性水腫與粘連，應(yīng)特別注意保護(hù)喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)。到達(dá)椎前筋膜時(shí)，用手指觸摸椎前軟組織，確定膿腫的部位和范圍，并用C臂（800mA C形臂X射線機(jī)，德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)）定位進(jìn)一步確認(rèn)病灶，切開(kāi)膿腫壁后吸盡膿液，采用刮匙將干酪樣壞死組織、死骨和肉芽等刮凈，徹底切除椎體病變，直至露出椎體骨質(zhì)并呈新鮮滲血，當(dāng)清除病灶靠近后縱韌帶，用Caspar椎體牽開(kāi)器撐開(kāi)上下正常椎體以穩(wěn)定脊柱，繼續(xù)清除椎管內(nèi)膿汁、干酪樣物質(zhì)及肉芽組織直至顯露后縱韌帶，鑿出植骨床，用Caspar椎體牽開(kāi)器繼續(xù)撐開(kāi)上下椎體恢復(fù)頸椎凸向前曲度，清除完畢后生理鹽水沖洗，植入支撐骨（其中6例取自體髂骨，10例自體鈦網(wǎng)髂骨植骨），并行頸前路鋼板內(nèi)固定。放置引流管后，逐層關(guān)閉切口。術(shù)中標(biāo)本均送冰凍活檢，術(shù)后標(biāo)本送病理切片檢查進(jìn)一步證實(shí)結(jié)核診斷。術(shù)中出血100～300ml，平均150ml。

四、術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用抗生素（頭孢唑啉，靜脈滴注，5.0g／次，1次／d）、脫水劑（20%甘露醇，靜脈滴注，125ml／次，2次／d）及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（甲鈷胺注射液，1.0mg，靜脈推注，1次／d）5～7d；霧化（鹽酸糜蛋白酶1000U＋地塞米松5mg）吸入20min／d，持續(xù)2～3d。術(shù)后2d帶頸托抬高床頭，頸托固定4～8周，術(shù)后繼續(xù)按標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療，術(shù)中組織標(biāo)本常規(guī)做藥敏（利福平、異煙肼、乙胺丁醇、氧氟沙星等抗結(jié)核藥物）試驗(yàn)和菌種鑒定，使用敏感度高的抗結(jié)核藥物。術(shù)后0.5、1、2、3、6個(gè)月定期復(fù)查 ESR、CRP、肝腎功能、X線攝片。

五、治愈標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)天津醫(yī)院制定的結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）一般健康情況好，食欲尚佳，體溫不高，ESR正?；蚪咏?；（2）局部不痛或基本不痛，不腫，無(wú)膿腫，無(wú)竇道；（3）X線顯示軟組織不腫，膿腫消失或鈣化，死骨已吸收、取出或被替代。起床活動(dòng)1年后或參加工作6個(gè)月仍能保持以上3個(gè)條件者為治愈。

結(jié) 果

本組無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，切口均1期愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～28個(gè)月，平均21個(gè)月。后凸畸形都得以矯正，頸椎生理前凸得以恢復(fù)，術(shù)后隨訪未見(jiàn)矯形角度的明顯丟失。病變椎體及植骨在3～6個(gè)月內(nèi)融合，沒(méi)有移植骨的吸收，無(wú)骨不連、假關(guān)節(jié)發(fā)生。所有患者術(shù)后頸部疼痛等癥狀消失或明顯改善，10例患者術(shù)后1周內(nèi)肌力有較快的恢復(fù)，6例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)逐漸好轉(zhuǎn)，所有患者大小便功能均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)改善。Frankel分級(jí)提高1～3級(jí)，1例Frankel分級(jí)B級(jí)和1例Frankel分級(jí)C級(jí)的患者術(shù)后恢復(fù)達(dá)D級(jí)，其余皆恢復(fù)到E級(jí)。本組患者皆治愈，28個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討 論

結(jié)核病灶為特殊感染病灶，早期對(duì)于感染病灶內(nèi)應(yīng)用內(nèi)置物一直為禁忌。1993年，日本學(xué)者Oga等［6］就Mtb和（表皮）葡萄球菌進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)Mtb在內(nèi)置物表面形成的菌落數(shù)少、多糖膜薄，因而對(duì)抗結(jié)核藥物的抵抗力弱，不影響Mtb對(duì)抗結(jié)核藥物的敏感度，為內(nèi)固定物在結(jié)核病灶中直接應(yīng)用提供了理論依據(jù)。在系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)律地使用抗結(jié)核藥物的條件下，應(yīng)用內(nèi)固定治療頸椎結(jié)核較非內(nèi)固定治療具有以下優(yōu)點(diǎn)［5，7］：（1）提高手術(shù)節(jié)段即刻穩(wěn)定，術(shù)后佩帶簡(jiǎn)單支具即可早期下床活動(dòng)，減少了并發(fā)癥。（2）有利于矯正后凸畸形。（3）堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定能減少植骨塊移位率、提高植骨融合率，降低住院費(fèi)用和時(shí)間。但并非所有的脊柱結(jié)核手術(shù)都需要內(nèi)固定，特別是對(duì)兒童患者，傳統(tǒng)病灶清除植骨融合術(shù)也取得了較好的療效［8］。由于內(nèi)固定手術(shù)也破壞了脊柱的穩(wěn)定性，特別是后入路內(nèi)固定；同時(shí)由于內(nèi)固定是暫時(shí)穩(wěn)定脊柱，不能取代植骨融合，如果融合不成功，任何內(nèi)固定終將失敗。

病灶清除植骨融合術(shù)為手術(shù)治療頸椎結(jié)核的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式。如果頸椎結(jié)核病灶清除后單純植骨，早期抵抗前屈、壓縮的力量較強(qiáng)，而抵抗扭轉(zhuǎn)、側(cè)彎、后伸的力量差，在體位變化脊柱扭轉(zhuǎn)或后伸間隙增大時(shí)，植骨塊易移動(dòng)，甚至脫出。目前，前路病灶清除同期行植骨內(nèi)固定是治療頸椎結(jié)核非常有效的手術(shù)方法。由于鈦網(wǎng)自體髂骨植骨與單純自體髂骨植骨的愈合率相同［9］，且鈦網(wǎng)自體髂骨植骨長(zhǎng)短可隨意裁剪，大小可選擇，同時(shí)其抵抗頸椎前屈、壓縮扭轉(zhuǎn)、側(cè)曲的力量較皮質(zhì)骨植骨強(qiáng)，可增加局部的穩(wěn)定性，與內(nèi)固定結(jié)合更增加了重建頸椎的早期穩(wěn)定性［10］。而且與皮質(zhì)骨植骨相比，能抵擋手術(shù)節(jié)段塌陷，防止后凸畸形的發(fā)生［11］。臨床研究表明，植骨塊的穩(wěn)定與其最終融合有著相當(dāng)密切的關(guān)系，如果融合不成功，任何內(nèi)固定終將失敗。本組早期6例行單純自體髂骨植骨，以后10例行自體髂骨鈦網(wǎng)植骨，植骨在3～6個(gè)月內(nèi)融合。

頸椎結(jié)核的手術(shù)時(shí)機(jī)視病情而定，對(duì)于已出現(xiàn)四肢癱的患者，尤其是癱瘓癥狀進(jìn)行性加重的患者，在排除粟粒性肺結(jié)核和心肺功能障礙的前提下應(yīng)盡早手術(shù)，必要時(shí)行急診手術(shù)。許多學(xué)者認(rèn)為：伴有四肢癱的患者，最佳的臨床結(jié)果需要早期、積極的神經(jīng)結(jié)構(gòu)的減壓，以期獲得神經(jīng)功能的恢復(fù)；因此，對(duì)伴急性神經(jīng)損害的患者，在抗結(jié)核開(kāi)始后24h內(nèi)即可施行病灶清除內(nèi)固定植骨融合術(shù)，而無(wú)需有內(nèi)固定失敗之慮［12-13］。本組12例患者，發(fā)現(xiàn)結(jié)核2～3d后迅速出現(xiàn)四肢癱伴大小便失禁，予以急診手術(shù)治療，神經(jīng)受損癥狀1個(gè)月后恢復(fù)正常，經(jīng)過(guò)隨訪結(jié)核未復(fù)發(fā)，治療效果滿意。但必須強(qiáng)調(diào)，頸椎結(jié)核是全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)，規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療仍是頸椎結(jié)核外科治療的基礎(chǔ)，是有效防止結(jié)核復(fù)發(fā)的根本，同肺結(jié)核藥物治療一樣，必須遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量的原則。

結(jié)合本組手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)，頸椎前路病灶清除植骨融合術(shù)手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）充分清除病灶，解除脊髓壓迫。將死骨、壞死椎間盤(pán)、肉芽組織，以及干酪樣物質(zhì)等徹底清除；盡量將膿腫壁切除干凈，直至顯露后縱韌帶，使脊髓充分減壓，為脊髓功能創(chuàng)造條件。（2）病變椎體清除至骨面新鮮滲血。用尖嘴咬骨鉗或刮匙從病灶邊緣開(kāi)始逐層向病灶外圍咬除，刮除周?chē)挠不谥敝痢皝喺！弊刁w暴露為止，即斷面無(wú)硬化骨、無(wú)死腔、無(wú)干酪樣物質(zhì)及肉芽組織，同時(shí)注意要結(jié)合CT所見(jiàn)將其隱蔽的硬化洞刮除。目的是促進(jìn)植骨愈合及改造病灶血液循環(huán)，使結(jié)核藥物進(jìn)入病灶區(qū)發(fā)揮作用。（3）充分發(fā)揮椎體撐開(kāi)器的作用。頸椎結(jié)核病灶破壞了頸椎的穩(wěn)定性，當(dāng)病灶清除到脊柱中柱時(shí)，可利用Caspar椎體牽開(kāi)器撐開(kāi)上下正常椎體，使頸椎局部達(dá)到即刻穩(wěn)定，有利于椎管充分減壓，充分行病灶清除，術(shù)中盡量減少頸椎異常活動(dòng)，注意保護(hù)脊髓功能。病灶清除、椎管減壓完畢后用Caspar椎體牽開(kāi)器繼續(xù)撐開(kāi)上下椎體，以恢復(fù)頸椎高度及正常生理曲度，同時(shí)還能使后方折疊內(nèi)陷的黃韌帶、小關(guān)節(jié)囊得以復(fù)位，增加椎管容積、有利于脊髓、神經(jīng)根功能的恢復(fù)，糾正后凸畸形。（4）上頸椎結(jié)核病灶清除較為困難，如果采用經(jīng)口腔入路進(jìn)行寰樞椎結(jié)核病灶清除，經(jīng)此入路雖然解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，但容易導(dǎo)致混合感染，對(duì)有咽后壁膿腫形成的患者容易形成竇道，且術(shù)后護(hù)理任務(wù)繁重，可選擇采用高位頸前切口咽后入路，行前路鼻內(nèi)鏡輔助病灶清除、后路固定［14］。

頸前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，為頸椎結(jié)核合并四肢癱的早期臨床治療提供了一種可靠的外科手術(shù)方法，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。但頸椎結(jié)核外科治療只是輔助治療方法，有效的抗結(jié)核治療及術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)理療才是頸椎結(jié)核治療的基礎(chǔ)。由于臨床應(yīng)用時(shí)間短，此手術(shù)方法的遠(yuǎn)期療效仍有待觀察。

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