經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)持續(xù)輸注琥珀膽堿的可行性與安全性

殷曰昊 顧悅超 王昕 譚志明

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，上海 200032）

經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound－guided transbronchial needle aspiration，EBUS－TBNA）是近年來廣泛用于縱隔淋巴結(jié)定性診斷和肺癌診斷的新方法，因其具有高敏感性、高準(zhǔn)確性和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代了縱隔鏡活檢術(shù)［1］。EBUS－TBNA手術(shù)由氣道進(jìn)行，該手術(shù)比氣管鏡檢查的時(shí)間長、刺激大，因此必須選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物。本研究旨在探討全麻時(shí)持續(xù)輸注琥珀膽堿用于EBUS－TBNA的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 因縱隔淋巴結(jié)腫大在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院擇期行EBUS－TBNA的患者73例，其中男性41例，女性32例；年齡30～76歲，平均年齡（58.19±13.26）歲；體質(zhì)量（61.29±15.47）kg。所有患者術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，靜脈血鉀離子（K＋）濃度在正常范圍，無肝、腎及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)前30 min予阿托品0.01mg／kg肌內(nèi)注射以減少呼吸道分泌物?；颊呷胧中g(shù)室后連接麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg／kg、芬太尼2μg／kg，以麻醉注射泵靶控輸注（TCI）異丙酚，設(shè)定其血漿濃度為3μg／mL，在琥珀膽堿0.5mg／kg靜脈注射后以3mg／（kg·h）注射，全麻誘導(dǎo)1min后置入喉罩連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。超聲內(nèi)鏡通過一個(gè)特殊L型帶側(cè)開口的接口經(jīng)喉罩進(jìn)入氣管，開口口徑與內(nèi)鏡管徑匹配良好，在內(nèi)鏡進(jìn)入過程中氣道壓在1.96kPa（20cm H2O）時(shí)氣體泄漏不超過30mL。手術(shù)開始時(shí)靜脈注射芬太尼2μg／kg，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注異丙酚和琥珀膽堿。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室，清醒后拔除喉罩。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測并記錄患者的BP、HR和SpO2；記錄術(shù)中和術(shù)后患者有無嗆咳及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)等并發(fā)癥；記錄琥珀膽堿的用量、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩的時(shí)間；手術(shù)結(jié)束時(shí)抽取靜脈血檢測血清K＋濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

73例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（25.28±5.71）min，手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩時(shí)間（5.14±2.93）min，術(shù)中琥珀膽堿的用量（2.08±1.73）mg／kg；術(shù)后血 K＋濃度［（4.23±0.59）mmol／L］與術(shù)前［（4.11±0.32）mmol／L］比較無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)中及術(shù)后患者的BP、HR和SpO2平穩(wěn)，術(shù)中患者無嗆咳及竇性心動(dòng)過緩發(fā)生，術(shù)后患者能夠快速恢復(fù)自主呼吸，拔除喉罩后無低氧血癥發(fā)生。

3 討 論

EBUS－TBNA與普通氣管鏡檢查相比，其管徑更粗，因此通過聲門時(shí)的刺激更大。行EBUS－TBNA時(shí)，超聲探頭需貼近氣管隆突或支氣管管壁，活檢針要反復(fù)經(jīng)氣管壁穿刺，并且通常需要對多組淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，因此手術(shù)時(shí)間較長。

表面麻醉復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜、靜脈麻醉和全身麻醉等多種麻醉方法都曾被用于EBUS－TBNA，研究［2］顯示清醒鎮(zhèn)靜麻醉下行EBUS－TBNA是安全的并且患者滿意度也較高，但與靜脈麻醉一樣，患者都有短暫的缺氧和低血壓，并且通過聲門時(shí)有71%的患者有嗆咳，而鎮(zhèn)靜藥物的最佳組合還有待于進(jìn)一步研究。而在施行氣管表面麻醉時(shí)因黏膜吸收而導(dǎo)致局麻藥中毒的現(xiàn)象也不少見。全身麻醉不會(huì)發(fā)生嗆咳和呼吸抑制，不影響穿刺活檢的成功率，且可控制麻醉時(shí)間，減少患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。

已有研究［3］證實(shí)全麻時(shí)用喉罩可以建立安全有效的氣道，維持充分的氧供。但是應(yīng)用非去極化肌松藥的全身麻醉不足之處是蘇醒時(shí)間過長。琥珀膽堿因起效快、時(shí)效短、肌松佳，至今仍被廣泛用于全麻快速誘導(dǎo)插管，尤其是有反流、誤吸危險(xiǎn)需行氣管插管的患者。本研究利用異丙酚和琥珀膽堿速效、短效的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩時(shí)間為（5.14±2.93）min，快速并且完全的肌松恢復(fù)有利于患者吞咽嗆咳反射的恢復(fù)，而盡快恢復(fù)吞咽嗆咳反射可以使患者有效的將氣道分泌物和穿刺后少量的血液咳出，減輕其對氣道黏膜的刺激，從而減少術(shù)后低氧血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生。琥珀膽堿過量易發(fā)生Ⅱ相阻滯，導(dǎo)致肌力恢復(fù)緩慢，在芬太尼麻醉下，持續(xù)應(yīng)用琥珀膽堿發(fā)生Ⅱ相阻滯的用量為3.2～17.9mg／kg，發(fā)生Ⅱ相阻滯的時(shí)間變異可從持續(xù)應(yīng)用琥珀膽堿后42～280min［4］。因EBUS－TBNA和喉罩置入都對肌松要求不高且手術(shù)時(shí)間較短，本研究中采用小劑量琥珀膽堿誘導(dǎo)和恒速注射維持麻醉，完全滿足手術(shù)要求，所以患者均順利完成手術(shù)，琥珀膽堿用量為（2.08±1.73）mg／kg，持續(xù)注射琥珀膽堿時(shí)間為（25.28±5.71）min，遠(yuǎn)低于發(fā)生Ⅱ相阻滯的劑量和持續(xù)時(shí)間。血清K＋濃度升高是琥珀膽堿的重要并發(fā)癥，而血清K＋濃度升高與琥珀膽堿用量有一定關(guān)系，本研究中琥珀膽堿用量較小，術(shù)后K＋濃度與術(shù)前比較無顯著差異（P＞0.05）。

綜上所述，全麻EBUS－TBNA時(shí)持續(xù)輸注琥珀膽堿安全、有效，患者術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒恢復(fù)時(shí)間短，不會(huì)引起血清K＋濃度升高。

［1］ Ernst A，Anantham D，Eberhardt R，et al.Diagnosis of mediastinal adenopathy－real－time endobronchial ultrasoundguided needle aspiration versus mediastinoscopy［J］.Thorac Oncol，2008，3（6）：577－582.

［2］ Steinfort DP，Irving LB.Patient satisfaction during endobronchial ultrasound－guided transbronchial needle aspiration performed under conscious sedation［J］.Respir Care，2010，55（6）：702－706.

［3］ Douadi Y，Bentayeb H，Malinowski S，et al.Anaesthesia for bronchial echoendoscopy：experience with the laryngeal mask［J］.Rev Mal Respir，2010，27（1）：37－41.

［4］ Naguib M，Samarkandi AH，El－Din ME，et al.The dose of succinylcholine required for excellent endotracheal intubating conditions［J］.Anesth Analg，2006，102（1）：151－155.