冠狀動脈左主干開口狹窄致交感風暴1例

張樹林，孫艷明

患者男性，61歲，因“胸悶、憋氣2周，加重伴心悸2天”入院。該患者入院前2周受涼后出現(xiàn)胸悶、憋氣，心電圖（ECG）檢查示輕度ST-T改變。入院查體：T 37℃，雙肺呼吸音粗，可聞及少量干濕性啰音，扣診心界向左下擴大，心率86次/分，心音低鈍。查血常規(guī)WBC 10×109/L，心肌酶正常，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置，室內(nèi)傳導延遲。心臟超聲示：左室擴大，左室收縮功能減弱，左室射血分數(shù)（LVEF）46%。既往有2型糖尿病史15年。初步診斷：肺部感染；冠心??；2型糖尿病?；颊呷朐汉笥杩垢腥尽U張冠狀動脈（擴冠）、利尿等治療，2日后喘憋較前明顯好轉，第3日患者突然出現(xiàn)意識喪失，心電監(jiān)護示心室顫動（室顫），立即予心肺復蘇、電除顫等搶救，當即成功轉復竇性心律；3小時后患者再次出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、短陣室速、室顫，先后予以200J電除顫2次，同時給予靜推艾司洛爾（艾司洛爾10mg加生理鹽水稀釋至10ml，分次靜注）、胺碘酮（1000μg/min，靜注）等抗心律失常治療后，心電監(jiān)護示恢復竇律，患者意識逐漸清醒；次日患者再發(fā)室顫3次，均給予電除顫后恢復竇律；患者發(fā)病時均急查血電解質、心肌酶，肌鈣蛋白波動在（0.3～0.5）ng/ml，轉復竇性心律后ECG示ST-T改變。患者經(jīng)抗心律失常及擴冠、抗感染治療后，生命體征漸趨于平穩(wěn)，未再出現(xiàn)心室顫動。為除外冠心病所致惡性心律失常行冠脈造影檢查，顯示：左主干開口局限性狹窄80%，前降支近中段管狀狹窄70%。當日于左主干開口及前降支病變血管處置入4.0×14mm、3.5×24mm吉威公司產(chǎn)支架各1枚。術后患者胸悶、憋氣癥狀減輕，持續(xù)心電監(jiān)護一周觀察未再出現(xiàn)心律失常后出院。隨診觀察3月無明顯不適癥狀，未再有心律失常發(fā)生。

討論 本例患者入院時并無典型心絞痛癥狀，而以發(fā)熱和肺部感染為主，因此入院后以“肺部感染”為第一診斷?；颊呷朐汉?天突然反復出現(xiàn)室顫，并在隨后的24小時內(nèi)出現(xiàn)3次室顫，符合“交感風暴”診斷。交感風暴是指24h內(nèi)室性心動過速或心室顫動反復發(fā)作2次以上，需要立即電復律或電除顫等緊急治療的急性臨床癥候群[1]，發(fā)病突然、病情危重、處理棘手、預后惡劣，死亡率約在10%～25%之間[2]。Israel等[3]對交感風暴的誘因進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，急性冠狀動脈事件占14%，電解質紊亂占10%，心衰失代償占19%，其他或無明確原因占57%。Emkanjooz[4]研究表明，交感風暴更易發(fā)生于低LVEF（0.30±0.14）及應用IA類抗心律失常的患者。其臨床特點為[5]：①突然起病，急劇惡化。交感風暴可發(fā)生在任何時間，與心電不穩(wěn)定性密切相關。 ②以反復發(fā)作性暈厥伴交感神經(jīng)興奮增高為特點。③心電監(jiān)護或動態(tài)心電圖可記錄到反復發(fā)作性室性心動過速或心室顫動電轉復效果不佳，靜脈應用β受體阻滯劑可有效終止其發(fā)作。

本例因左主干開口狹窄導致交感風暴發(fā)生，臨床上較為罕見，一般冠脈狹窄往往會導致急性心肌梗死（AMI）發(fā)作，而本例則以交感風暴為唯一癥狀，考慮可能與長期狹窄患者耐受及其他血供代償有關，但該狹窄處有可能處在心電易激處，或者心臟本身存在異常心電活動基礎，導致交感風暴發(fā)作。本例通過冠脈支架置入解除狹窄，最終控制了交感風暴的發(fā)作，且近期隨訪結果良好。

交感風暴的治療，消除病因及誘因是終止和預防再發(fā)的基礎。對于冠心病有冠脈狹窄者，應給予經(jīng)冠脈內(nèi)介入治療或冠狀動脈旁路移植術[7]，此外，及時糾正心力衰竭、電解質紊亂及酸堿失衡，應用抗焦慮消除精神心理障礙，減少醫(yī)源性致病因素等，也利于交感風暴的終止和復發(fā)。在交感風暴發(fā)作期，電除顫和電復律是恢復血流動力學穩(wěn)定的首要措施，但須同時應用藥物治療，首選β受體阻滯劑，其次為胺碘酮、維拉帕米及其他藥物，如為原發(fā)性短QT綜合征則首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米[6]。在轉復心律后，還須進行合理的心肺腦復蘇治療，以保證重要臟器的血供。本例患者給予行經(jīng)冠脈內(nèi)介入治療后恢復良好，未再出現(xiàn)室顫等惡性心律失常，預后無不適。交感風暴應以預防為主，及時去除誘因，發(fā)作時應盡快進行電復律或除顫，聯(lián)合應用β受體阻滯劑等藥物，有適應證者置入ICD和（或）進行射頻消融以及支架植入或冠脈旁路移植術等均可改善預后。

[1]Zipes DP,Camm AJ,Borggrefe M,et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the drevention of sudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of cardiology Committee for Practice Cuidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2006,48(5):e247-346.

[2]Arya A,Haghjoo M,Dehghani MR,et al. Prevalence and predictors of electrical Storm in patients with implantable cardioverterdefibrillator[J]. Am J Cardiol,2006,97(3):389-92.

[3]Israel CW,Barold SS. Electrical storm in patients with an implanted defibrillator:a matter of definition[J]. Ann Noninvasive Eleetrocardiol,2007,12(4):375-82.

[4]Emkanjoo Z,Alihasani N,Alizadeh A,et al. Electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators:can it be forecast[J]. Tex Heart Inst J,2009,36(6):563-7.

[5]汪康平. 心室電風暴[J]. 臨床心電學雜志,2007,16(5):395-9.

[6]劉兵,易甫. 電風暴[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2009,23(1):11-4.

[7]Nademanee K,Taylor R,Bailey WE,et al. Treating electrical storm:sympathetic blockade versus advanced cardiac life support guided therapy[J]. Circulation,2000,102(7):742-7.