劉小凡教授運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯治療嬰幼兒喘息經(jīng)驗(yàn)

劉翔， 汪雅， 劉小凡

嬰幼兒喘息是指嬰幼兒時(shí)期以喘息為主要表現(xiàn)的一組呼吸道綜合征。其本質(zhì)是氣道氣流可逆性受阻。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示3歲以下喘息發(fā)病率為84.8%（1990年），62.2%（2002年）［1］。既往指南指出糖皮質(zhì)激素吸入治療成為治療的基石（A級(jí)證據(jù)），并指出在對(duì)嬰幼兒喘息的治療中可能存在過(guò)度治療，但相對(duì)于抗生素來(lái)講還是利大于弊。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嬰幼兒喘息反復(fù)發(fā)作多與病毒感染有關(guān)，屬于暫時(shí)性的，50%以上的病例在青春期后趨于穩(wěn)定［2］。近期研究也表明糖皮質(zhì)激素治療2年未顯示誘導(dǎo)哮喘緩解，當(dāng)治療停止后癥狀幾乎是重新出現(xiàn)［3］，且循證醫(yī)學(xué)缺乏激素對(duì)病毒相關(guān)性喘息的確切療效證據(jù)。因此，對(duì)于無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素的患兒治療的目的是控制癥狀而并非過(guò)度干預(yù)，但喘息患兒經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后仍存在持續(xù)喉間痰鳴、肺部體征不易消失等問(wèn)題，而中醫(yī)藥則在改善癥狀、體征方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且副反應(yīng)小，故得到人們的廣泛認(rèn)可。

1 劉小凡教授治療嬰幼兒喘息經(jīng)驗(yàn)

嬰幼兒喘息當(dāng)屬中醫(yī)“哮喘”范疇。劉小凡教授指出該病病機(jī)側(cè)重陽(yáng)虛，病邪偏陰，治療偏溫。

小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，肺脾腎三臟常不足。久病正虛邪實(shí)，易耗損陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足則濕聚成痰，外因誘發(fā)，痰隨氣升，痰瘀氣滯，相互搏結(jié)，壅滯氣道，發(fā)為喘息。人體正常水液代謝為肺脾腎三臟所司。肺失布散，脾失運(yùn)化，腎失蒸騰，水液不行則凝聚成痰，痰飲停積伏藏于肺，此為喘息“夙根”。水為陰邪，則痰飲亦為陰邪，最易傷陽(yáng)氣?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之?！贬槍?duì)患兒陽(yáng)氣不足，內(nèi)有痰飲，衛(wèi)陽(yáng)不能固密，風(fēng)寒之邪壅塞于肺，而致肺失肅降，累及脾腎，而致脾腎陽(yáng)虛，溫煦氣化失職，真元耗損，腎氣不能納攝，以致形成少陰水飲與陽(yáng)虛里寒相合而作喘，故選用麻黃細(xì)辛附子湯加減來(lái)助陽(yáng)化飲，溫化痰濕。

2 典型病案

患兒某，男，2歲1個(gè)月，因“反復(fù)咳喘1周，加重4d。”于2010－08－10入院。查體：體溫36.7℃，脈搏160次／min，呼吸45次／min，精神煩躁，面色晦暗，體型偏瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，查體欠合作，口唇微發(fā)紺，咽部充血，扁桃體不大。胸廓呈“雞胸”樣改變，輕度三凹征，雙肺呼吸音增強(qiáng)，聞及少量痰鳴及散在干鳴。心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)范圍擴(kuò)大，心率160次／min，律齊，心臟聽(tīng)診可聞及Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹部未見(jiàn)異常。舌淡，苔白，指紋沉細(xì)，淡紅，顯于氣關(guān)。既往有先天性室間隔、房間隔缺損心臟病病史?；純鹤曰疾∫詠?lái)，納差，睡眠差，小便少，大便稀溏。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞10.27×109／L，中性粒細(xì)胞51.8%，淋巴細(xì)胞44.1%，單核細(xì)胞2.0%，血紅蛋白92g／L，紅細(xì)胞壓積30.2%，血清中總二氧化碳31mmol／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U／L，磷酸激酶同功酶2U／L。呼吸道病毒檢測(cè)提示流感病毒（＋），C反應(yīng)蛋白104mg／L。以嬰幼兒喘息、先天性心臟病診斷收治入院。入院后立即給予面罩吸氧及心電監(jiān)護(hù)（提示血氧飽和度98%，血壓98／65mm Hg），頭孢派酮舒巴坦鈉抗感染，喜炎平清熱解毒，琥珀酸氫化可的松解痙平喘，多巴胺、酚妥拉明增加循環(huán)，布地奈德，沙丁胺醇霧化吸入，人體免疫球蛋白靜脈滴注。經(jīng)上述治療患兒無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2010－08－15劉小凡教授在詳細(xì)了解病史及仔細(xì)四診合參后予中藥麻黃附子細(xì)辛湯加減。方藥如下：制附片10g（另包先煎1h），陳皮、炙紫菀、炙款冬花、僵蠶、炙旋覆花、川射干各6g，炙麻黃5g，五味子3g，細(xì)辛、甘草各2g，生姜1片。服藥后患兒納增，咳嗽、氣促較前明顯好轉(zhuǎn)，聽(tīng)診雙肺呼吸音增強(qiáng)，可聞及少量痰鳴，訴汗多，大便先干后稀，小便可?；純翰∏榉€(wěn)定，停用激素，余治療不變。

2010－08－18二診，易生姜為干姜，五味子加量至6g，服上方后患兒偶咳，精神、食納可，二便正常?；純汉棉D(zhuǎn)出院。

2010－08－21三診，去炙麻黃加白芍，患兒咳嗽癥消失，神清，納可，二便正常。經(jīng)過(guò)中藥7d治療后，患兒病情基本痊愈。

3 討論

在過(guò)去的20多年里，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對(duì)嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直很模糊。喘息是嬰幼兒下呼吸道疾病的常見(jiàn)癥狀，加之?huà)胗變汉粑δ軝z測(cè)存在困難（5歲以上兒童及成人哮喘診斷的關(guān)鍵工具），故喘息患兒很難與哮喘鑒別。直至2006年GINA方案提出嬰幼兒喘息概念，并將其分為早期一過(guò)性喘息、早期持續(xù)性喘息及遲發(fā)性喘息三類(lèi)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為患兒以咳嗽、喘息為主證，當(dāng)屬“哮喘”范疇，結(jié)合舌脈四診合參，屬“陽(yáng)虛痰飲”證型，治法當(dāng)以溫陽(yáng)化飲?；純猴L(fēng)寒束肺，肺失宣降，津液不得溫化而凝聚成飲，寒飲入肺則見(jiàn)咳嗽、氣緊，痰涎壅盛；脾陽(yáng)不足、脾運(yùn)不暢則水濕不得運(yùn)化為“生痰之源”；腎陽(yáng)不足則小便清長(zhǎng)，大便溏泄；腎不納氣則氣無(wú)以降，見(jiàn)喘息、氣促；心陽(yáng)虛衰則見(jiàn)神疲、倦怠。根據(jù)唐·王冰提出“益火之原，以消陰翳”。選用附子，大熱而性走不守，溫通腎陽(yáng)，暖命門(mén)而振奮以衰之元陽(yáng)，《傷寒來(lái)蘇集》云：“惟附子與麻黃并用，內(nèi)外咸調(diào)，則風(fēng)寒散而陽(yáng)自歸。精得藏而陰不擾”，脾家得附子，則火能生土，而水有所歸；腎中得附子，則坎陽(yáng)鼓動(dòng)，而水有所攝，調(diào)節(jié)人體自身抗病力，使陽(yáng)無(wú)亡散之變，邪無(wú)隱匿之地，配以細(xì)辛既可溫肺化飲又可鼓動(dòng)腎中真陽(yáng)之氣，助附子溫里。應(yīng)“痰飲當(dāng)以溫藥和之”法則，則痰飲得以溫化。炙麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘，《幼幼集成》云：“哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開(kāi)其竅?！比幉⒂茫a(bǔ)散兼施，使內(nèi)飲得化，陽(yáng)氣得復(fù)，則痰去而喘自平。五味子酸溫?cái)糠?，炙旋覆花、炙紫菀、炙款冬花、射干祛痰平喘，陳皮燥濕化痰，僵蠶祛風(fēng)定驚，佐以生姜溫肺化飲又可制約附子毒性，甘草調(diào)和諸藥。二診易生姜為干姜加大溫肺化飲的力度，五味子加量以增斂肺止咳之效。三診去炙麻黃減小宣肺力量避免耗傷肺氣，加用白芍，緩解氣管的痙攣狀態(tài)，患兒病情得以痊愈。

［1］全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組.中國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查［J］.中華兒科雜志，2003，41（2）：127.

［2］張維溪，李昌崇.5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略——《全球哮喘防治創(chuàng)議》2009年版［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（16）：1287－1288.

［3］王華，許超凡.淺談嬰幼兒喘息的防治［J］.臨床誤診誤治，2010，23（5）：13－14.