陳書連，王義生，鐘楚楠，盧義鋒，王 振，高延征

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科鄭州450052 2)河南省人民醫(yī)院骨科鄭州450003 3)河南省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所鄭州450003

經(jīng)椎間孔椎體間融合(transforaminal lumbar in terbody fusion，TLIF)技術(shù)相對(duì)于經(jīng)前路椎體間融合和經(jīng)后路椎體間融合技術(shù)是一種新的脊柱融合技術(shù)［1-6］。常規(guī)的TLIF技術(shù)是通過(guò)后路實(shí)行徹底的單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)，自椎間盤同側(cè)的后外側(cè)將椎間融合器旋轉(zhuǎn)放置到對(duì)側(cè)，同時(shí)不顯露神經(jīng)根以及硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。這種放置方法理論上可降低包括神經(jīng)根損傷、神經(jīng)根粘連等在內(nèi)的多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于對(duì)側(cè)椎間隙的操作而言具有一定的盲目性。Hackenberg等［1］報(bào)道TLIF后存在發(fā)生對(duì)側(cè)椎間盤脫出的危險(xiǎn)，并有對(duì)側(cè)出現(xiàn)下肢神經(jīng)疼的病例報(bào)道，推測(cè)原因系融合器置入后致使對(duì)側(cè)椎間孔狹窄所致［7-8］。Laepard解剖型椎間融合器是一種新型融合器，可以進(jìn)行單側(cè)TLIF操作。作者在進(jìn)行全椎板減壓術(shù)中模擬單側(cè)TLIF操作治療21例嚴(yán)重腰椎管狹窄癥患者，對(duì)術(shù)中TLIF技術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例均為2009年1月至2010年12月河南省人民醫(yī)院收治的患者，其中男8例，女13例，年齡45～78歲。受累疾患:腰椎管狹窄癥8例，腰椎間盤脫出癥合并鈣化7例，腰椎雙側(cè)狹部裂并腰椎I度滑脫2例，退變性腰椎滑脫4例。單一間隙病變19例，其中L2/L3巨大椎間盤脫出癥并椎間不穩(wěn)1例，L4/L5間隙病變10例，L5/S1間隙病變8例;2節(jié)段病變2例(L4/L5，L5/S1)，其中1例行雙節(jié)段融合，1例僅融合L4/L5間隙。

1.2 手術(shù)方法 采用德國(guó)DEPU公司生產(chǎn)的Laepard解剖型椎間融合器。氣管插管全身麻醉?；颊呷「共繎铱崭┡P位。以L4/L5為例介紹手術(shù)操作。腰部正中切口，顯露L4、L5兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。一般選取椎管狹窄重的一側(cè)為TLIF側(cè)。于L4和L5兩側(cè)椎弓根內(nèi)放置椎弓根螺釘，TLIF對(duì)側(cè)放置鈦棒并適當(dāng)撐開(kāi)。減壓范圍為切除L4、L5的椎板。在TLIF對(duì)側(cè)切除L4下關(guān)節(jié)突和L5上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3至能夠解除神經(jīng)根的致壓因素即可。在TLIF側(cè)切除L4下關(guān)節(jié)突和L5上關(guān)節(jié)突，顯露L4/5的神經(jīng)根和椎間孔前壁以及L4/L5椎間盤的椎間孔部分。在椎間盤的極外側(cè)纖維環(huán)開(kāi)一5 mm×12 mm的窗口，利用Laepard專用刮匙自同側(cè)椎間隙逐漸向?qū)?cè)切除髓核以及L4下終板軟骨和L5上終板軟骨。待植骨床準(zhǔn)備完成后，用融合器假體試模選定融合器型號(hào)(9、10、11、13)。用專用工具將Laepard融合器(其內(nèi)填塞自體骨)自同側(cè)向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)放置，直至融合器水平到達(dá)椎間隙的前中1/3處。根據(jù)C型臂X光機(jī)透視，確定融合器的位置是否合適并進(jìn)行必要的調(diào)整。探查對(duì)側(cè)神經(jīng)根有無(wú)受壓情況，如有則解除相應(yīng)的壓迫因素。TLIF側(cè)放置鈦棒，然后兩側(cè)椎間隙加壓。兩側(cè)橫突去皮質(zhì)化，橫突間植入自體骨粒。放置橫連棒。余下操作同常規(guī)后路手術(shù)方法。術(shù)后1周囑患者下床活動(dòng)，進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1周、3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，觀察植骨融合情況。手術(shù)前和末次隨訪時(shí)測(cè)定疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。

1.3 結(jié)果 21例患者均獲得6～12(7.8±0.6)個(gè)月的隨訪。術(shù)后6個(gè)月，21例22間隙均觀察到植骨融合。末次隨訪時(shí)，腰疼VAS由術(shù)前的(8.3±1.3)分下降為(3.3 ±0.4 分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.851，P ＜0.001)。

21例進(jìn)行22例次TLIF操作，術(shù)中10例次在將融合器放置到冠狀位左右對(duì)稱位置時(shí)非常困難，需要反復(fù)透視，反復(fù)調(diào)整，才能接近左右兩端對(duì)稱。術(shù)后復(fù)查X線片，3例仍存在較明顯的不對(duì)稱。

融合器置入后常規(guī)探查對(duì)側(cè)椎間盤和神經(jīng)根，2例對(duì)側(cè)椎間盤膨隆突起造成相應(yīng)的神經(jīng)根受壓，重新行對(duì)側(cè)髓核摘除神經(jīng)根減壓。1例對(duì)側(cè)已經(jīng)先行髓核摘除，融合器置入后有少量的髓核組織突出到神經(jīng)根肩部。1例L2/L3椎間盤巨大中央型完全脫出并椎間不穩(wěn)定患者，在左側(cè)摘除脫出的椎間盤髓核和纖維環(huán)組織，刮除椎體上下終板置入融合器后，探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)L2神經(jīng)根腋下一游離的大小約3 mm×5 mm的軟骨碎片。

術(shù)后2例出現(xiàn)TLIF側(cè)下肢疼痛和麻木癥狀，其中1例術(shù)后7 d內(nèi)逐漸緩解;另1例為雙間隙TLIF，術(shù)前為雙下肢疼痛，術(shù)后下肢疼痛加重，小腿外側(cè)麻木，半個(gè)月后疼痛緩解為間斷性疼痛，1個(gè)月后疼痛緩解，但仍遺留有小腿外側(cè)輕度麻木感。

2 討論

單側(cè)TLIF技術(shù)目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腰椎退變性疾病、腰椎不穩(wěn)以及椎間盤源性疾病等。TLIF技術(shù)不僅可通過(guò)后路實(shí)行徹底的單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除而不需顯露神經(jīng)根以及硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，由此降低了包括神經(jīng)并發(fā)癥在內(nèi)的多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且具有堅(jiān)強(qiáng)的前柱支撐和穩(wěn)定、達(dá)到360°融合、植骨融合率高等優(yōu)點(diǎn)，主要用于治療不合并神經(jīng)癥狀或合并單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ°及Ⅱ°腰椎滑脫、不合并椎管內(nèi)病理改變的椎間盤造影陽(yáng)性的腰椎退變性疾病以及腰椎再次手術(shù)或曾經(jīng)感染者等需單側(cè)椎板減壓的疾?。?-10］。但是單側(cè)TLIF技術(shù)對(duì)于對(duì)側(cè)椎間隙的操作而言具有一定的盲目性，單側(cè)TLIF技術(shù)引起對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥狀已有文獻(xiàn)報(bào)道［1，7-8］，因此非常有必要規(guī)范該項(xiàng)技術(shù)的操作。

該組病例均為雙側(cè)椎管狹窄需要做全椎板減壓，在常規(guī)的全椎板切除雙側(cè)減壓的基礎(chǔ)上模擬單側(cè)TLIF操作，目的是觀察該項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)和存在的問(wèn)題。該組TLIF后常規(guī)探查對(duì)側(cè)的椎間盤和神經(jīng)根，4例發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根受壓因素，其中2例新發(fā)椎間盤膨隆突起，余2例殘留椎間盤組織碎片。前2例為該組的第1例和第2例手術(shù)，推測(cè)在清理對(duì)側(cè)椎間隙時(shí)清理不徹底，尤其是椎體的上下軟骨終板容易殘留，當(dāng)強(qiáng)行將融合器放入時(shí)，融合器將這些組織推向?qū)?cè)的后方。后2例存在對(duì)側(cè)椎間盤纖維環(huán)缺損(1例行髓核摘除術(shù)，1例巨大椎間盤完全脫出)，在刮除對(duì)側(cè)椎間隙時(shí)可能將髓核推向了對(duì)側(cè)椎管內(nèi)。提示對(duì)于巨大的完全型或中央型椎間盤脫出癥的治療，適宜選擇全椎板切除減壓配合TLIF技術(shù)。

解剖型椎間融合器最佳放置位置應(yīng)該在椎間隙的前中1/3交界處，左右居中，左右兩端在冠狀位上對(duì)稱平衡，這樣才能提供最佳的前柱支撐和穩(wěn)定，達(dá)到360°融合，提高植骨融合率。目前的laepard等產(chǎn)品在調(diào)整左右兩端冠狀位對(duì)稱平衡方面存在一定的困難。該組10例次術(shù)中放置融合器至最佳位置時(shí)非常困難。這是因?yàn)楫?dāng)患者為俯臥位時(shí)左右兩端在冠狀位上對(duì)稱平衡表現(xiàn)為左右兩端保持水平，術(shù)中單憑視覺(jué)判斷并不可靠，透視下定位也存在困難，因?yàn)楝F(xiàn)有產(chǎn)品的定位標(biāo)志不能明確地分清左右，需要反復(fù)地透視和調(diào)整。該組術(shù)后復(fù)查X線片，仍有3例較明顯的不對(duì)稱。因此有必要對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行改良。

該組術(shù)后未出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根性癥狀和體征。2例有同側(cè)短暫的根性疼痛麻木，對(duì)癥治療均緩解，發(fā)生原因應(yīng)與TLIF操作時(shí)過(guò)度牽拉神經(jīng)根有關(guān)。因此，單側(cè)TLIF術(shù)中尤其要注意保護(hù)上位神經(jīng)根，因?yàn)樯衔簧窠?jīng)根是繞椎弓根出椎間孔外，游離性差，且伴行血管多容易破裂出血，在止血時(shí)也易損傷該神經(jīng)根。

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