多灶性運動神經(jīng)病1例分析及文獻復(fù)習(xí)

廖 琦 常紅升 劉 蓉

多灶性運動神經(jīng)病 （multifocalmotorneuropathy，MMN）是一種少見的周圍神經(jīng)病，病因不清，多認為與自身免疫機制有關(guān)。臨床以周圍運動神經(jīng)受累為主，表現(xiàn)為慢性、非對稱性遠端肢體無力、感覺正常、肌電圖示運動傳導(dǎo)阻滯或部分阻滯，常伴有血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）抗體滴度升高，對免疫抑制治療有良好反應(yīng)。臨床常需與運動神經(jīng)元?。∕ND）、慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）等進行鑒別，作者結(jié)合1例MMN患者以及文獻資料復(fù)習(xí)，對其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及電生理進行討論。

1 臨床資料

患者，男，53歲，醫(yī)務(wù)人員，因左側(cè)肢體乏力伴肌肉顫動、萎縮8月入院。8月前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢遠端肢體乏力，以無名指及中指為甚，后逐漸向前臂、上臂、左下肢發(fā)展，4月前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)大魚際肌肌肉萎縮，并出現(xiàn)萎縮肌群不自主顫動，無肢體麻木、疼痛，入院查體：神志清醒，顱神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌張力不高，左側(cè)第3、4蚓狀肌及骨間肌肌力3級，背屈不能，各骨間肌欠飽滿，左外展拇短肌肌力5－級，左側(cè)肱三頭肌肌力4－級，左下肢髂腰肌肌力4級，股四頭肌肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，左下肢肌容積略小，但直徑縮小較對側(cè)在2 cm范圍內(nèi)。共濟試驗（－），雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射和膝腱反射（＋），雙側(cè)病理征（－），深淺感覺正常。肌電圖示：雙上肢檢肌、左下肢檢肌呈神經(jīng)源性損傷，神經(jīng)傳導(dǎo)檢即Inching法檢查左正中神經(jīng)和右正中神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）負波面積近端較遠端分別下降＞50%和32%，且均非嵌壓部位，同時患者雙側(cè)正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率明顯下降，右側(cè)5%，左側(cè)20%，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅正常，腦脊液示蛋白升高，720 mg／L，細胞數(shù)正常，腦脊液及血清GM1抗體陰性。診斷考慮MMN，入院后接受大劑量IVIG治療（400 mg·kg－1·d－1，連用5 d），沖擊3月，同時予以環(huán)磷酰胺50 mg，qd，連用2月，患者左上肢遠端肌力明顯恢復(fù)，仍偶有肌束顫動。

2 討 論

2.1 發(fā)病機制

目前發(fā)病機制未明，但其經(jīng)免疫治療后臨床得到改善及神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的高陽性率提示它是一種免疫介導(dǎo)的疾病。GM1-IgM的高陽性率提示神經(jīng)節(jié)苷脂GM1可能是免疫反應(yīng)的攻擊目標(biāo)。GM1在外周神經(jīng)系統(tǒng)主要分布于神經(jīng)髓鞘，其在郎飛節(jié)旁區(qū)暴露，抗體可特異地結(jié)合于該區(qū)域。但是有部分MMN患者該抗體呈陰性，而他們對免疫治療仍可有效，且療效與抗體滴度下降無一致相關(guān)性。

2.2 臨床表現(xiàn)

MMN起病部位大多位于肢體遠端，上肢重于下肢。僅10%的患者以肢體近端為主，下肢重于上肢。呈多灶性分布，肌無力的分布區(qū)域與單個周圍神經(jīng)支配范圍一致，特別易影響橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)。病程多呈緩慢漸進，部分呈階梯式進展，極少數(shù)可自然緩解。局部肌肉萎縮在病程早期通常輕微。有一半以上患者可出現(xiàn)肌束震顫和肌痙攣。

2.3 電生理表現(xiàn)及實驗室檢查

MMN的電生理表現(xiàn)的主要特點是運動神經(jīng)出現(xiàn)持續(xù)性多灶性傳導(dǎo)阻滯（PMCBs）。這是診斷 MMN的重要標(biāo)志，患者可以是多根運動神經(jīng)受累，也可以是一根神經(jīng)的多個不同節(jié)段受累。1999年美國電診斷醫(yī)學(xué)會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：確診CB，上下肢神經(jīng)CMAP波幅分別降低50%及60%以上，，并伴有輕微的短暫性離散（temporaldispersion，TD）≤30%；很可能CB，同上述CMAP波幅的降低但伴隨TD在30%～60%，或波幅分別降低40%及50%且TD≤30%。提出這些嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)是為了避免混淆真正CB和一些慢性脫髓鞘或慢性軸突損壞引起的CMAP波幅的減低。MMN患者血清中常出現(xiàn)抗GM-1抗體，部分患者經(jīng)有效治療后抗體滴度減低，而部分MMN患者經(jīng)免疫治療有效而其抗GM-1抗體滴度并不高。GM-1抗體無特異性，也可見于其它免疫性神經(jīng)病如運動神經(jīng)元病等，但總體來說，GM-1抗體陽性更有助于MMN的診斷，而陰性也不能排除該診斷。約2／3的患者出現(xiàn)輕度至中度的肌酸激酶活性增高，約1／3的患者可有輕微的腦脊液蛋白增高（通常＜0.8 g／L）。

2.4 診斷及鑒別診斷

對于MMN的診斷，美國電診斷醫(yī)學(xué)會（AAEM）于2002年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)有較重要的指導(dǎo)意義。確診MMN的條件：在2條以上運動神經(jīng)的分布區(qū)域出現(xiàn)肢體無力但無客觀的感覺缺失，發(fā)病初期無廣泛、對稱的肢體無力的病史及體征，2條以上運動神經(jīng)出現(xiàn)確診CB，CB處感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度無異常，檢測神經(jīng)中至少3條感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無肌張力增高、陣攣、巴賓斯基征陽性、假性球麻痹中的任一體征。很可能診斷MMN的條件：要求2條以上運動神經(jīng)出現(xiàn)很可能CB或1條出現(xiàn)很可能CB而另一條出現(xiàn)確診CB。CB一直被作為診斷MMN的必需條件，但近年來有不少研究者提出MMN患者不一定都具有明顯的傳導(dǎo)阻滯，還可有其他脫髓鞘電生理改變?nèi)绮ㄐ坞x散、F波潛伏期延長、運動傳導(dǎo)速度減慢及運動末端潛伏期延長等。因此，對具有典型臨床表現(xiàn)的MMN患者應(yīng)采用相對寬松的CB診斷標(biāo)準(zhǔn)來綜合判斷，而嚴(yán)格的CB標(biāo)準(zhǔn)將影響MMN的診斷。

臨床上MMN容易誤診為CIDP或MND，需要結(jié)合臨床特點，電生理檢查及實驗室檢查綜合分析，防止誤診。MMN很少有顱神經(jīng)障礙及上運動神經(jīng)元受累，病程進展相對緩慢，可達數(shù)年至數(shù)十年，偶見自動緩解，肌萎縮與肌無力不成正比，受累運動功能局限于單個周圍神經(jīng)支配區(qū)而非脊髓節(jié)段型。MND病程呈進行性加重，肌無力按脊髓節(jié)段分布，肌無力與肌萎縮程度成正比，MND顱神經(jīng)受累多見，并可有上運動神經(jīng)征象；電生理檢查MND的CMAP振幅下降為非局灶性的，肌電圖為廣泛的失神經(jīng)改變；MMN目前來說是一種可治性疾病，而MND尚未發(fā)現(xiàn)有效的治療手段。CIDP表現(xiàn)為廣泛對稱性的感覺、運動神經(jīng)受累，雙下肢起病多見。MMN的CSF中蛋白正?；蜉p度升高，CIDP中CSF蛋白明顯升高；抗GM1抗體滴度在MMN中常有增高，而在CIDP中鮮有增高；電生理檢查中，MMN為PMCBs，可有輕度運動傳導(dǎo)速度下降，感覺神經(jīng)正常，而CIDP有明顯的感覺、運動傳導(dǎo)速度的降低，伴遠端潛伏期的延長；病理學(xué)檢查都有脫髓鞘伴蔥球樣改變，MMN無炎性浸潤，而CIDP有明顯的炎性浸潤。

2.5 治療

基于MMN是免疫介導(dǎo)的神經(jīng)疾病的假設(shè)，許多免疫療法用于這些患者。但類固醇治療對大多患者無效，且大約20%的患者出現(xiàn)惡化，而血漿置換、免疫吸附及腦脊液濾過對大多數(shù)患者也無效。大劑量靜脈注射免疫球蛋白（intravenousmimuno-globulins，IVIG）已廣泛用于 MMN 患者，其有效性已在四項隨機雙盲對照試驗中證實，目前被認為是治療MMN的金標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)病人在IVIG一周內(nèi)出現(xiàn)肢體肌力改善，但僅可持續(xù)數(shù)周，而必須周期性應(yīng)用在免疫抑制劑中，環(huán)磷酰胺（CTX）對一部分患者有療效，但副作用較大，很少單獨或長期使用。