ABCD2評(píng)分結(jié)合經(jīng)顱多普勒和頸部血管超聲對(duì)TIA患者近期預(yù)后的評(píng)價(jià)

張法忠 馬云香 王豐紅 王海霞

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是腦卒中的超級(jí)預(yù)警信號(hào)，約三分之一TIA患者繼發(fā)為腦梗死［1］，其中三分之二發(fā)生在7d內(nèi)，因此早期對(duì)TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層顯得尤其重要?？焖僭u(píng)價(jià)病情并予以治療，可以使TIA患者近期腦卒中的發(fā)生率減少＞80%［2］。Johnston等對(duì)ABCD評(píng)分量表進(jìn)行改良，建立了ABCD2評(píng)分量表，可以預(yù)測(cè)TIA患者近期進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)［3］。但是，該評(píng)分法并未將影像學(xué)評(píng)估包括在內(nèi)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，TIA與腦動(dòng)脈狹窄的關(guān)系日益受到重視。本研究對(duì)2010年1月～2011年1月在青州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的TIA患者進(jìn)行回顧分析，旨在探討ABCD2評(píng)分結(jié)合經(jīng)顱多普勒和頸部血管超聲在TIA后7d內(nèi)腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國(guó)2007年出版的腦血管病防治指南提出TIA定義［4］：TIA是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10～15 min，多在1 h內(nèi)，不超過(guò)24 h，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT／MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者住院時(shí)間＞7 d，表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能或視覺(jué)功能喪失，癥狀持續(xù)時(shí)間＜24 h，微栓塞，血流動(dòng)力學(xué)改變致短暫性腦缺血發(fā)作。病史資料完整，包括年齡、性別、既往史（高血壓病、糖尿病、心臟病等）、臨床特征（首發(fā)癥狀、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀與體征）、頭部CT和（或）MRI檢查、經(jīng)顱多普勒（TCD）和頸部血管超聲檢查、心電圖檢查等。入院后對(duì)癥控制基礎(chǔ)疾病，給予丁苯肽、拜阿司匹靈或氯吡格雷、阿托伐他汀、奧扎格雷納、低分子肝素鈣、活血化瘀中成藥治療。

1.1.4 一般資料 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)內(nèi)科住院的TIA患者126例，其中男78例，女48例，年齡43～86歲，平均年齡（61.31±12.43）歲；有腦卒中史28例、高血壓病史76例、糖尿病史45例、缺血性心臟病史19例。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)65例；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)61例。TIA患者發(fā)作時(shí)的主要臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)肢體無(wú)力67例，構(gòu)音障礙或失語(yǔ)22例，頭暈45例，偏身感覺(jué)障礙14例，視物模糊5例，意識(shí)障礙4例，復(fù)視3例。頸動(dòng)脈彩色超聲檢查未見(jiàn)明顯異常25例，頸動(dòng)脈粥樣硬化者75例，其中頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚者22例，頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成者53例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄36例，大腦中動(dòng)脈狹窄24例，椎基底動(dòng)脈狹窄19例。行右大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)者2例，左大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)1例，行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)5例。

1.2 方法

1.2.1 ABCD2評(píng)分量表 ABCD2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡，≥60歲為1分；（2）血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg為1分；（3）臨床特征，偏側(cè)肢體無(wú)力為2分；不伴肢體無(wú)力的言語(yǔ)障礙為1分；其他為0分；（4）癥狀持續(xù)時(shí)間，≥60 min為2分；10～59 min為1分；＜10 min為0分；（5）既往史，有糖尿病史為1分，無(wú)糖尿病史為0分。根據(jù)ABCD2評(píng)分將TIA患者分為低危（0～3分）、中危（4～5分）、高危（6～7分）三組。

1.2.2 TCD檢查方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) TCD檢查儀器為德國(guó)DWL公司制造的MultiDop L2型機(jī)，顱內(nèi)血管檢查采用2 MHZ探頭，TCD檢查取樣容積為10～15 mm，操作由同一位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行全部患者的檢查。TCD診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為直接指標(biāo)平均血流速度達(dá)到或超過(guò)120 cm／s，間接指標(biāo)為頻譜形態(tài)改變，低頻增強(qiáng)、渦流形成、血管雜音，側(cè)支循環(huán)形成［5］。TCD診斷顱內(nèi)血管閉塞標(biāo)準(zhǔn)為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈血流信號(hào)消失，或流速極低，遠(yuǎn)端血流頻譜呈低流速低波動(dòng)，脈動(dòng)指數(shù)降低，波形圓鈍。如果為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可通過(guò)側(cè)支循環(huán)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證診斷［5］。

1.2.3 終點(diǎn)事件（腦梗死）判斷 以短暫性腦缺血發(fā)作第7 d作為終點(diǎn)事件觀察時(shí)間點(diǎn)，根據(jù)ABCD2評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，經(jīng)顱多普勒和頸部血管超聲評(píng)定有無(wú)血管狹窄，記錄腦梗死發(fā)生率。腦梗死的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及頭部CT和（或）MRI檢查進(jìn)行終點(diǎn)事件判斷，均為新發(fā)責(zé)任病灶。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析處理 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）或相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 ABCD2評(píng)分與繼發(fā)腦梗死的關(guān)系 126例TIA患者7 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死者26例，占總病例數(shù)的20.6%。低危（0～3分）、中危（4～5分）和高危（6～7分）組7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的比例分別為3.1%（1／32）、25.7%（18／70）和29.2%（7／24），經(jīng)卡方檢驗(yàn)低危與中危、高危組腦梗死發(fā)生率有顯著差異（P＜0.05，表1）。

2.2 腦供血?jiǎng)用}狹窄與再發(fā)腦梗死的關(guān)系 由表2可見(jiàn)，TIA后7 d腦供血?jiǎng)用}狹窄≥50%的患者中腦梗死發(fā)生率較腦供血?jiǎng)用}狹窄＜50%的患者明顯升高（P＜0.05）。

表1 TIA患者不同腦梗死風(fēng)險(xiǎn)分層與7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系

表2 腦供血?jiǎng)用}狹窄TIA患者的腦梗死發(fā)生率比較

2.3 ABCD2評(píng)分結(jié)合不同程度腦供血?jiǎng)用}狹窄與再發(fā)腦梗死的關(guān)系

由表3可見(jiàn)，ABCD2評(píng)分＜4分、腦供血?jiǎng)用}狹窄≥50%的TIA患者7 d腦梗死發(fā)生率為9.1%，與ABCD2評(píng)分＜4分、腦供血?jiǎng)用}狹窄＜50%的TIA患者比較，其發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加（P＞0.05）。ABCD2評(píng)分≥4分、腦供血?jiǎng)用}狹窄≥50%的TIA患者7 d腦梗死發(fā)生率為33.8%，與ABCD2評(píng)分≥4分、腦供血?jiǎng)用}狹窄＜50%的TIA患者（7.7%）比較，其發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（P＜0.05）。

表3 不同ABCD2評(píng)分及不同程度腦供血?jiǎng)用}狹窄的TIA患者7 d腦梗死發(fā)生率

3 討 論

短暫性腦缺血發(fā)作概念的提出已有半個(gè)世紀(jì)的歷史，隨著研究的深入對(duì)TIA的認(rèn)識(shí)也在不斷深化，尤其是時(shí)間窗、急診溶栓、時(shí)間就是大腦等新理念的提出，對(duì)缺血性腦卒中早期及超早期的研究越發(fā)重視，因此作為血管病早期重要表現(xiàn)的TIA也就備受關(guān)注。在提出治療時(shí)間窗的同時(shí)，指出對(duì)于TIA持觀望態(tài)度會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)。隨后不斷有證據(jù)對(duì)TIA的24 h時(shí)間概念提出質(zhì)疑。研究證明大多數(shù)TIA癥狀在60 min內(nèi)緩解，而且多在30 min內(nèi)緩解；如果癥狀持續(xù)超過(guò)1 h，24 h內(nèi)完全緩解者不足15%。隨著影像學(xué)的發(fā)展，對(duì)TIA的認(rèn)識(shí)更加深入，2002年Albers等提出新定義：“TIA是由于局部腦血管或視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，臨床癥狀不超過(guò)1 h，并且沒(méi)有急性梗死的證據(jù)。如果臨床癥狀持續(xù)存在，并有與梗死相符的特征性影像學(xué)異常，則診斷為腦卒中”［6］。新定義不再局限于時(shí)間的約束，強(qiáng)調(diào)了組織病理學(xué)的重要性。

2008年歐洲缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南指出：TIA后即刻發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高。有研究顯示，TIA患者緊急臨床評(píng)估和立即治療可以減少TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)了TIA患者緊急轉(zhuǎn)診、接受專業(yè)人員評(píng)估并立即治療的重要性。鑒于TIA自身有很高復(fù)發(fā)和向腦卒中、冠心病等心血管事件轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)，如何更準(zhǔn)確地評(píng)估TIA的預(yù)后和指導(dǎo)臨床處理就顯得極為重要，而ABCD2評(píng)分系統(tǒng)就是目前用于評(píng)估TIA預(yù)后的方法之一。Josephson等認(rèn)為ABCD2評(píng)分可預(yù)測(cè)TIA后的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，部分原因是其可鑒別TIA和非TIA。大多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史，并需與癲、暈厥和阿斯綜合征等發(fā)作性疾病相鑒別。臨床表現(xiàn)為肢體無(wú)力、持續(xù)超過(guò)10 min的TIA更有可能是TIA。本組研究顯示，ABCD2評(píng)分值越高的TIA患者，短期腦梗死發(fā)生率越高。

TIA發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。目前主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：微栓子學(xué)說(shuō)、血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)、盜血綜合征學(xué)說(shuō)等［7～9］。其主要發(fā)病機(jī)制有（1）血流動(dòng)力學(xué)變化可能是各種原因（如動(dòng)脈粥樣硬化等）所致的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致病變血管支配區(qū)低灌流而發(fā)生一過(guò)性腦缺血。由于每次腦缺血發(fā)作的原因相同，因此臨床上呈刻板樣密集發(fā)作，每天可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作一般持續(xù)5～10 min；（2）微栓子形成。微栓子主要來(lái)源于動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓，其可隨血流到達(dá)微血管并將其栓塞，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解。此型臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，每次發(fā)作時(shí)間可達(dá)數(shù)10 min～2 h。目前對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈粥樣斑塊脫落導(dǎo)致TIA發(fā)作甚至腦梗死更為關(guān)注。血管輕度狹窄對(duì)腦供血影響較小，當(dāng)狹窄超過(guò)50%甚至70%以上，則會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致低灌注性TIA的發(fā)生［10，11］。本組研究顯示，腦供血?jiǎng)用}狹窄≥50%的患者7 d發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高（P＜0.05），這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11，12］。

目前，大家公認(rèn)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的金指標(biāo)仍為腦血管造影，但腦血管造影由于其有創(chuàng)性、檢查費(fèi)用昂貴等原因無(wú)法作為腦梗死等缺血性腦血管病治療前的常規(guī)檢查，而經(jīng)顱多譜勒檢查（TCD）為無(wú)創(chuàng)傷性的快捷的顱內(nèi)血管檢查技術(shù)。TCD能發(fā)現(xiàn)狹窄血管的特異性血流頻譜，是臨床上安全有效且重復(fù)性好的檢查手段，但只有在狹窄程度超過(guò)50%以上才出現(xiàn)上述改變，因此TCD對(duì)輕度狹窄無(wú)法診斷，同時(shí)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的探測(cè)由于受顳窗和探測(cè)角度的限制，TCD只能直接觀察主干血管，使TCD在血管疾病的診斷中有一定的局限性。香港大學(xué)黃家星教授在2000年發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外血管狹窄數(shù)目越多，則發(fā)生TIA、腦卒中的危險(xiǎn)性越大。認(rèn)為狹窄動(dòng)脈的數(shù)目是判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。本研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)。

ABCD2評(píng)分值越高的TIA患者，短期腦梗死發(fā)生率越高。ABCD2評(píng)分法是臨床預(yù)測(cè)TIA短期進(jìn)展為腦梗死一種簡(jiǎn)便有效的方法。ABCD2評(píng)分結(jié)合患者經(jīng)顱多普勒和頸部血管超聲檢查可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。本研究認(rèn)為，對(duì)所有的TIA患者可先行ABCD2評(píng)分，對(duì)于高?；颊邉t進(jìn)一步行頸動(dòng)脈血管超聲、經(jīng)顱多普勒、MRI、彌散加權(quán)成像（DWI）和 MRA、CTA、DSA檢查，以期確定病因及后續(xù)規(guī)范治療措施，以減少腦梗死的發(fā)生。

1 王擁軍.短暫性腦缺血發(fā)作的新概念.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2005，13（2）：81-87.

2 Albers GW.Rapid assessment and intervention at specialist outpatient clinics-time for a new standard in TIA care？Nat Clin Pract Neurol，2008，4：184-185.

3 Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack.Lancet，2007，369（9558）：283-292.

4 饒明利.中國(guó)腦血管病防治指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

5 黃一寧，高 山，往莉鵑，等.閉塞性腦血管病經(jīng)顱多譜勒超聲和腦血管造影的比較.中華神經(jīng)科雜志，1997，30（2）：98-101.

6 Albers GW，Caplan LR，Easton JD，et al.Transient ischaemia attack：proposal for a new definition.N Engl J Med，2002，347：1713-1716.

7 Ay H，Koroshetz WJ，Benner T，et al.Transient ischemic with infaction：a unigue syndrome.Ann Neurol，2005，57（5）：679-686.

8 王志紅，劉懷軍.短暫性腦缺血發(fā)作的MRI研究進(jìn)展.腦與神經(jīng)疾病雜志，2007，15（2）：155-158.

9 European Stroke Organisation（ESO ）Executive Committee；ESO Writing Committee？？Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008.Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：457-507.

10 Daffertshofer M，Mielke O，Pullwitt A，et al.Transient ischemic attack are more than"ministrokes".Stroke，2004，35（11）：2453-2458.

11 Coutts SB，Eliasziw M，Hill MD，et al.An improved scoring system for identify patients at high early risk of stroke and functional impairment after an acute transient ischemic attack or minor stroke.Stroke，2008，3（1）：3-10.

12 Calvet D，Touze E，Oppenheim C，et al.DWI lesions and TIA etiology improve the prediction of stroke after TIA.Stroke，2009，40（1）：187-192.