戴裕光教授治療月經(jīng)不調(diào)經(jīng)驗(yàn)

晉獻(xiàn)春 謝德娟 羅海鷗

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，400037)

戴裕光教授，重慶市名中醫(yī)，全軍首批中醫(yī)師承制博士生導(dǎo)師，全國(guó)第二、三批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床教學(xué)50余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)高尚，具有深厚的中醫(yī)理論功底，重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《溫?zé)嵴摗返冉?jīng)典的研讀，對(duì)中醫(yī)各科雜病均有自己獨(dú)特見(jiàn)解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

月經(jīng)不調(diào)是指女子月經(jīng)提前或錯(cuò)后，或腹痛、乳脹等癥狀，為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重者可影響女性日常工作及生活。戴老通過(guò)長(zhǎng)期積累臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)月經(jīng)不調(diào)有自己獨(dú)特的見(jiàn)解及創(chuàng)新，筆者有幸隨戴老侍診多年，對(duì)戴老治療月經(jīng)不調(diào)經(jīng)驗(yàn)有粗淺體會(huì)，并進(jìn)行探析，現(xiàn)整理如下。

1 女子以肝為先天

《臨證指南醫(yī)案》中有：“女子以肝為先天”，婦女以血為重，行經(jīng)耗血，妊娠血聚養(yǎng)胎，分娩出血，以致女子有余氣而不足于血?！鹅`樞·五音無(wú)味篇》提出：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！比谎从谂K腑，在臟腑中則與肝脾腎關(guān)系密切，其中以肝最為主要。因肝藏血，女子以血為根本，全身各部化生之血，皆藏于肝，其余部分下注血海，而為月經(jīng)，如《婦人大全良方》所說(shuō)：“經(jīng)水者，陰血也，上為乳汁，下為月水”。故前人有“女子以肝為先天”之說(shuō)。若肝血不足，肝血不疏，肝血不藏，均可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)。“沖為血海，任主胞胎”。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌氛f(shuō)：“蓋沖任之血，肝所主也”。故沖任二脈與女子生理機(jī)能緊密相關(guān)，肝主疏泄，可調(diào)節(jié)沖任二脈生理活動(dòng)，助任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，帶下分泌正常，妊娠孕育，分娩順利。戴老認(rèn)為是故所謂調(diào)沖任，實(shí)即調(diào)肝也。

肝為藏血之臟，主氣機(jī)之條達(dá)，惡抑郁，體陰而用陽(yáng)。故肝與沖任相連，肝血注入沖脈，為產(chǎn)生月經(jīng)的來(lái)源之一；另一方面肝喜條達(dá)疏泄、肝氣暢達(dá)、血脈流通，則月經(jīng)按期來(lái)潮。肝的疏泄條達(dá)功能可使全身之血按時(shí)、按量、按需進(jìn)行調(diào)節(jié)分配。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·經(jīng)不調(diào)》中認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)以七情之傷為甚。傅青主也認(rèn)為七情內(nèi)傷作為病因可直接導(dǎo)致月經(jīng)病的發(fā)生。若因七情六欲紛擾或濕熱淤毒入侵，致使肝失條達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)郁結(jié)，氣血不暢，勢(shì)必引起經(jīng)行紊亂，或先或后，或閉或漏，致月事不調(diào)。

戴老認(rèn)為七情內(nèi)傷最易導(dǎo)致肝的功能失常和氣血失調(diào)。不僅“怒傷肝”，《三因極一病證方論》云：“憂(yōu)思傷肝”；《景岳全書(shū)》說(shuō)：“悲哀傷肝，肝氣虛也”；《普濟(jì)本事方·驚病抑肝補(bǔ)脾論證》云：“因驚恐，肝臟為邪”可知五志皆可傷肝。“久視傷肝、久坐傷骨”?，F(xiàn)代女性用電腦者日趨增多，長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前也會(huì)引起肝氣不舒，氣血紊亂，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。吳麗麗等[1]認(rèn)為肝氣郁結(jié)與臟腑虛損在心理應(yīng)激病理過(guò)程中是兩個(gè)主要的病理機(jī)制。肝喜條達(dá)而惡抑郁，故袁永明等[2]認(rèn)為凡影響肝氣暢達(dá)的原因可視為心理應(yīng)激原，在一定量的刺激下，導(dǎo)致肝失疏泄而出現(xiàn)肝郁證候的表現(xiàn)。丁國(guó)君[3]認(rèn)為七情內(nèi)傷均可通過(guò)影響肝臟的正常疏泄而進(jìn)一步導(dǎo)致月經(jīng)后期等多種病癥，尤其在婦產(chǎn)科中表現(xiàn)更為明顯。精神因素是喜怒憂(yōu)思悲恐驚刺激所致，情感為造成月經(jīng)不調(diào)的重要原因之一。

女體陰，性凝結(jié)易于怫郁。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，女性的工作、學(xué)習(xí)、生活愈趨緊張，大腦皮層長(zhǎng)期處于高度緊張狀態(tài)，在大腦皮層神經(jīng)遞質(zhì)控制下的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸”的調(diào)節(jié)功能亦受到嚴(yán)重的影響而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。若情志過(guò)度超過(guò)肝的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，肝疏泄失職，臟腑氣血紊亂而致月經(jīng)不調(diào)。肝郁形成后在內(nèi)因及外在情志因素、緊張煩惱等因素影響下可以向郁結(jié)、化火、化瘀、凝瘀的實(shí)證轉(zhuǎn)化，亦可向耗血、克脾、傷腎、損陽(yáng)等虛證轉(zhuǎn)化。故戴老善用疏肝解郁之法論治月經(jīng)失調(diào)諸癥。

戴老曾回憶初入臨床時(shí)觀醫(yī)何某，診治的病人中以20～50歲左右婦女為多，患者皆曰“服何醫(yī)生的藥舒服”。遂留意于其處方，亦不過(guò)疏肝理氣之柴胡、青皮、枳殼、香附、陳皮、木香；養(yǎng)血活血之當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等，然另一些藥必用，即養(yǎng)肝腎、益肝陰、補(bǔ)肝血諸藥，如何首烏、桑寄生、雞血藤、夜交藤、川斷、枸杞、懷牛膝等。戴老故曰：“治婦人疏肝理氣，活血化瘀，健脾益腎重要的是必須養(yǎng)肝柔肝?！?/p>

2 脾腎為本，氣血為用

脾胃不僅能化生氣血，脾又能統(tǒng)血，與婦科關(guān)系密切，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都是以血為用。若脾土虛衰，不能生血統(tǒng)血，則經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳諸疾均可發(fā)生。古人的婦科專(zhuān)著都很重視脾胃，《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》說(shuō)：“故月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳。”又脾有統(tǒng)攝血脈的作用，使其能循經(jīng)運(yùn)行，“常營(yíng)無(wú)已，終而復(fù)始”，維持營(yíng)血不會(huì)溢出脈道之外。若脾虛失統(tǒng)，往往發(fā)生血證。戴老指出：隨著人們生活條件的改善，過(guò)食肥甘厚味者增多，更有某些女性盲目追求身材苗條，過(guò)度節(jié)食，影響脾胃正常的運(yùn)化，容易引起陽(yáng)明蘊(yùn)熱，而出現(xiàn)熱繞沖脈血海，暗耗陰血。六腑以通為順，若積熱不除，傷耗陰血，則脾胃氣機(jī)不暢，或隨沖氣上逆，或呆滯而傳導(dǎo)失常，進(jìn)而可加重或?qū)е略陆?jīng)失調(diào)。

《景岳全書(shū)》認(rèn)為經(jīng)脈不調(diào)，病多在腎經(jīng)，主張采用或兼用調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)之法來(lái)治療。《傅青主女科》中有“經(jīng)水出諸腎”，其所以或前或后，或斷或續(xù)，主要是“腎郁而氣必不宣，乃腎氣或通或閉”所致。月經(jīng)過(guò)多，往往由于腎氣虛失于閉藏而沖任不固所致，治法宜固澀腎氣而安沖任。經(jīng)量過(guò)少，多因腎陰不足，沖任不盛，血海不充所致，治法宜補(bǔ)益腎陰以資其源，兼用活血補(bǔ)血之品以暢其流。王波等[4]認(rèn)為“腎-天癸-沖任-胞宮”構(gòu)成女性生殖藏象系統(tǒng)，女性生殖系統(tǒng)以腎為中心。曾倩等[5]認(rèn)為月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)制是“腎-天癸-沖任-胞宮軸心”，腎氣充盛是月經(jīng)產(chǎn)生最根本的原動(dòng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[6]，腎與性腺關(guān)系相關(guān)，中醫(yī)理論中的“腎-天癸-沖任-胞宮”與“下丘腦-垂體-卵巢軸”功能極為相似，益氣補(bǔ)腎藥可能作用于這一系統(tǒng)，調(diào)節(jié)性軸功能而發(fā)揮作用。

然脾胃的功能需依賴(lài)其他臟腑的支持與協(xié)調(diào)。如脾之所以能健運(yùn)，要得到腎陽(yáng)的溫養(yǎng)，若腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，足以使脾陽(yáng)不振?！捌⑽笧楣嘧⒅?，得后天之氣也；命門(mén)為生化之源，得先天之氣也。”“病之啟端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫飲食，多起于心、肺、肝、脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎?！闭f(shuō)明脾、腎二臟在婦科病機(jī)上具有密切的關(guān)系?！毒霸廊珪?shū)·命門(mén)余義》又說(shuō)：“脾胃以中州之土，非火不能生，然必春氣始于下，則三陽(yáng)從地起，而后萬(wàn)物得以生化，豈非命門(mén)之陽(yáng)氣在下，正為脾胃之母乎……命門(mén)有火候，即元陽(yáng)之謂也，即生物之火也?！贝骼险J(rèn)為脾陽(yáng)不足，常由于命門(mén)火衰、腎陽(yáng)不足，故婦科臨床上脾腎陽(yáng)虛者頗為常見(jiàn)，如月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕、帶下不止等。治療月經(jīng)不調(diào)也應(yīng)注重脾腎之本。

氣血是保持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)和動(dòng)力，是人體生命之本。女子以血為用，“氣血調(diào)和，則經(jīng)候有?！?，《丹溪心法》“過(guò)期而來(lái)，乃是血虛”，月經(jīng)的主要成分是血，血海滿(mǎn)溢，則月經(jīng)按期來(lái)潮；血?？仗?，無(wú)余可下，則月經(jīng)稀少或閉止。氣血在發(fā)病中占有重要地位。若素體虛弱，后天病損，營(yíng)養(yǎng)匱乏，脾不健運(yùn)，氣血不足，沖任虧虛，血海無(wú)血可下，證見(jiàn)經(jīng)行量少，色淡紅，質(zhì)稀，或月經(jīng)先期，或量多，或經(jīng)閉。

戴老基于以上的理論觀點(diǎn)結(jié)合自己的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)多由肝腎不足、陰血虧虛引起，治療月經(jīng)不調(diào)總的原則是健脾養(yǎng)血益肝腎為主，佐以理氣、活血。自擬效方——茜草三物湯。方中以女貞子、桑寄生、白術(shù)健脾益腎、益髓填精，以陰中求陽(yáng)，茜草根、當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血活血，香附、小青皮舒肝理氣，柴胡引藥入肝，牛膝引藥下行、直達(dá)病所，配以山楂以增活血之力，甘草調(diào)和諸藥。隨證加減：若月經(jīng)色深，有小塊，腹痛甚可加炮姜9 g、肉桂4 g；若月經(jīng)色鮮紅，量多可加山梔、丹皮各9 g；若痛劇可加元胡15 g、臺(tái)烏10 g。

3 驗(yàn)方舉例

患者，女，28歲，干部。初診：2003-03-28。主訴：經(jīng)行腹痛1個(gè)月?；颊哂?003-02-04行人工流產(chǎn)術(shù)(以前已行兩次人流)。2003-03-08月經(jīng)又來(lái)潮，行經(jīng)5 d，月經(jīng)量少，色暗紅，伴小腹劇烈疼痛，遂來(lái)我院就診。癥狀：月經(jīng)量少，色暗紅，經(jīng)前小腹劇烈疼痛。舌淡，苔白膩，脈沉。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)(沖任不調(diào))。辨證：女子月經(jīng)與肝、脾、腎三臟及沖任二脈關(guān)系密切，而且脾胃為氣血生化之源，肝藏血，腎藏精。“沖為血海，任主胞宮”。法當(dāng)調(diào)理肝、脾、腎、沖任脈著手，擬茜草三物湯加味。方藥：茜草根15 g、當(dāng)歸9 g、川芎4 g、白芍12 g、香附6 g、川斷15 g、焦白術(shù)12 g、黨參15 g、肉桂4 g、炮姜9 g、懷牛膝15 g、地榆12 g、丹皮9 g。7劑，1劑/d，水煎服。

二診：2003-04-18。2003-04-03行經(jīng)，5 d已干凈，現(xiàn)無(wú)痛經(jīng)，繼之前法。茜草根15 g、當(dāng)歸9 g、川芎4 g、白芍12 g、寄生15 g、白術(shù)12 g、黨參15 g、肉桂4 g、懷牛膝15 g、小青皮6 g、柴胡4 g、甘草4 g、山楂12 g、臺(tái)烏藥9 g、杜仲12 g、丹皮9 g。7劑，1劑/d，水煎服。

三診：2003-04-25。服藥后無(wú)痛經(jīng)，乳房脹痛減輕，左腰仍脹，大便日一行，納差，舌白膩，脈沉，繼之前法，鞏固治療。茜草根15 g、當(dāng)歸9 g、生地12 g、白芍12 g、寄生15 g、女貞子12 g、酸棗仁12 g、五味子9 g、焦白術(shù)12 g、南沙參15 g、山梔6 g、川斷15 g、懷牛膝15 g、甘草4 g。7劑，1劑/d，水煎服。

停藥后隨訪(fǎng)3個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)及乳房、腰部脹痛。

戴老指出該患者已行人工流產(chǎn)3次，此次發(fā)病亦為人流術(shù)后，人流術(shù)后損傷氣血沖任、胞宮，更易出現(xiàn)瘀血內(nèi)生，故以益氣養(yǎng)血，溫補(bǔ)脾腎，舒肝理氣，化瘀為法。選用自擬效方茜草三物湯。戴老還指出：若人流、刮宮術(shù)后，合并盆腔炎者，則要注意清利下焦?jié)駸帷?/p>

戴老在診治過(guò)程中十分重視整體調(diào)理，同時(shí)也重視心理質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)情志失調(diào)在發(fā)病中的重要性。指出若受情志影響，以及飲食、睡眠、休息失調(diào)，則可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)；月經(jīng)不調(diào)又反過(guò)來(lái)影響女子心情，如產(chǎn)生急躁、易怒、睡眠休息不良等現(xiàn)象。因此“注意調(diào)養(yǎng)月經(jīng)是女子第一要?jiǎng)?wù)，不可輕視”。

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