門診處方規(guī)范性調(diào)查分析

章春曉 陳嵐 詹麗佳

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)，310002)

處方是醫(yī)師為病人防治疾病需要用藥而開(kāi)具的書面文書。它是藥劑調(diào)配、發(fā)藥的書面依據(jù)，具有法律上的意義。正確書寫處方是患者合理用藥的前提，本文依據(jù)《處方管理辦法》[1]的要求對(duì)我院處方進(jìn)行分析，以促進(jìn)臨床醫(yī)師正確書寫處方，臨床合理用藥。

1 我院不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 本文數(shù)據(jù)來(lái)源于南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)門診藥房2010年處方4 162張，對(duì)其中150張不規(guī)范處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不合理處方占總處方的3.60%。2011年上半年處方總數(shù)為2 084張，對(duì)20張不規(guī)范處方進(jìn)行分析，不規(guī)范處方占2011年上半年總處方的0.95%。

1.2 用Excel表格的形式分析、排序、統(tǒng)計(jì)不規(guī)范處方情況(表1)

表1 不規(guī)范處方情況

2 處方不規(guī)范現(xiàn)象分析

2.1 一般項(xiàng)目不清楚 處方前記、后記填寫不完整較多，處方前記包括性別、年齡、身份、費(fèi)別、科別、門診號(hào)、臨床診斷、開(kāi)方日期等，在藥師審查處方時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)生會(huì)漏寫某些項(xiàng)目，主要原因是有些醫(yī)生不夠重視，覺(jué)得可寫可不寫。處方后記存在的問(wèn)題是：醫(yī)師簽字潦草、漏簽名。

2.2 規(guī)格、劑量書寫錯(cuò)誤 規(guī)格寫錯(cuò)的情況較為多見(jiàn)，如幾種容易混淆的藥品容易寫錯(cuò)，例如“板藍(lán)根顆?！奔扔? g也有10 g規(guī)格，我院板藍(lán)根顆粒有糖型為10 g，無(wú)糖型為5 g。

2.3 臨床診斷與用藥不符，重復(fù)用藥 有些處方，臨床診斷與用藥完全不符合或者缺少診斷。例如：臨床診斷為“上呼吸道感染、口腔潰瘍”，處方用藥卻有藥物鹽酸小檗堿。有些處方是缺少臨床診斷，例如診斷為脂肪肝，用藥卻為護(hù)肝片和藿香正氣膠囊，很顯然是由于臨床診斷不全造成的。有些不規(guī)范的處方中出現(xiàn)有重復(fù)用藥的現(xiàn)象，例如臨床診斷為高血壓病，其一張?zhí)幏缴嫌盟幖扔邢醣降仄骄忈屍钟蟹锹宓仄骄忈屍?/p>

2.4 藥品名稱未用通用名 我院使用商品名開(kāi)具處方有幾種常用藥品，例如：“泰諾”應(yīng)寫為“酚麻美敏片”，“優(yōu)甲樂(lè)”應(yīng)寫為“左旋甲狀腺素片”，“北京降壓0號(hào)”應(yīng)寫為“復(fù)方利血平氨苯蝶啶片”等。

2.5 用法用量錯(cuò)誤、給藥途徑不詳 用法用量缺失或錯(cuò)誤，未注明用法用量主要表現(xiàn)在外用藥品的處方書寫，如硝酸咪康唑乳膏，醫(yī)生會(huì)漏寫用藥部位。用法用量錯(cuò)誤表現(xiàn)在對(duì)于緩釋片的用法用量，例如“5 mg非洛地平緩釋片”用法應(yīng)為“5 mg/次，1次/d，口服”，而有些醫(yī)生則寫為“5 mg/次，3次/d，口服”，錯(cuò)誤的口服藥品容易引起藥品在體內(nèi)積蓄，對(duì)患者造成傷害。

2.6 涂改處方及用量超量醫(yī)生未簽字 我院處方管理要求醫(yī)生在修改過(guò)的處方上簽名并寫上修改日期，可是在實(shí)際過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)忘記簽名和寫上時(shí)間。超量未簽字實(shí)例如處方臨床診斷為“急性上呼吸道感染”，抗生素用量為7日量，醫(yī)生沒(méi)在用量處再簽字。

3 減少不規(guī)范處方的建議

處方醫(yī)療文書，它具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的意義，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，處方是必不可少的證據(jù)。療養(yǎng)院應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，端正態(tài)度，認(rèn)真書寫處方，確保處方質(zhì)量和安全。

醫(yī)師要以病人為中心，樹(shù)立真誠(chéng)為病人服務(wù)的理念，杜絕開(kāi)大處方。藥劑人員應(yīng)通過(guò)“四查十對(duì)”審查處方，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范處方應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行修改，做到當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題馬上退處方，讓醫(yī)生修改正確后方可給患者發(fā)藥。藥劑人員認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，及時(shí)糾正處方錯(cuò)誤,共同配合，相互監(jiān)督，層層把關(guān)，就一定能進(jìn)一步提高處方書寫質(zhì)量，減少不合格處方的發(fā)生率，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)療水平[2]。

藥房應(yīng)及時(shí)完善療區(qū)藥品信息，及時(shí)更新《療養(yǎng)院藥品目錄》和《療養(yǎng)院藥品處方集》，藥師要與醫(yī)師多溝通，讓醫(yī)師及時(shí)了解藥房藥品的品種和藥品的用法用量、適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)等，以便醫(yī)生減少藥品名和用法用量的錯(cuò)誤率。同時(shí)藥房應(yīng)定期分析整理不規(guī)范處方，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)的意見(jiàn)，并提交改進(jìn)意見(jiàn)至藥事管理委員會(huì)。

4 結(jié)語(yǔ)

2011年，我院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)上級(jí)要求，加強(qiáng)處方管理，療區(qū)進(jìn)行了兩級(jí)管理制度，先由藥房進(jìn)行每月自查，再由我院醫(yī)療質(zhì)量控制小組每季度對(duì)處方進(jìn)行分析檢查。同時(shí)我療區(qū)上級(jí)單位領(lǐng)導(dǎo)每半年對(duì)我院藥房處方進(jìn)行監(jiān)督檢查。在療區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的重視下，在藥房工作人員、醫(yī)師的共同努力下，2011年上半年我院處方合格率為99%。我院始終堅(jiān)持發(fā)現(xiàn)處方問(wèn)題及時(shí)讓醫(yī)師修改，雖然在日常工作中有不規(guī)范的處方存在，由于能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修改，使我院處方的合格率始終保持在99%以上。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.處方管理辦法(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào))[S].北京：中國(guó)法制出版社，2007：1.

[2]駱佑娣，蔡威黔.門診不合格處方調(diào)查分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12(5)：116.