鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對慢性鼻竇炎的療效及相關(guān)因素研究

鄧碧凡 邱榮敏 廖敏 高波 張云桂

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見病，其較為常見的臨床病變?nèi)珙^痛、流涕、鼻阻及嗅覺減退等給患者生活質(zhì)量帶來極嚴(yán)重的影響，Tzifa等［1］報道其發(fā)病率約為15%。慢性鼻竇炎的致病因素較為復(fù)雜，可能的影響因素包括變態(tài)反應(yīng)、炎癥、遺傳、感染以及空氣污染等。鼻竇炎的傳統(tǒng)手術(shù)療效及保守治療效果并不理想，現(xiàn)代鼻內(nèi)窺鏡自臨床應(yīng)用以來在治療鼻竇炎方面已經(jīng)顯示了明顯的治療優(yōu)勢［2］，而影響鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素的研究國內(nèi)外并不多見，本研究對我院2006年6月至2009年4月收入的行鼻內(nèi)窺鏡的慢性鼻竇炎患者進行資料收集，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年6月至2009年4月收入的行鼻內(nèi)窺鏡的慢性鼻竇炎患者268例，其中男143例，女125例;年齡15～69歲，平均年齡(41.5±8.9)歲。病程1～22年，平均(5.6±2.3)年?；颊吒鶕?jù)?？诘穆员歉]炎臨床分型分期標(biāo)準(zhǔn)進行分類［3］。

1.2 治療方法 術(shù)前詳細了解患者病史并進行細致的?？茩z查，患者術(shù)前行鼻竇冠狀位和水平位CT以及鼻內(nèi)鏡檢查，患者采用全麻加控制性降血壓處理，手術(shù)方法采用Messer Klinger法［3］進行操作，患者上頜竇自然孔開放大小分為≤1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)以及 ＞1.0(上下徑) ～1.5 cm(前后徑)兩種，患者手術(shù)治療原則為開放病變鼻竇及去除影響鼻竇引流的相關(guān)病變，糾正鼻腔解剖學(xué)異常及影響鼻通氣的病變，去除竇內(nèi)不可逆病變同時盡可能暴露竇內(nèi)黏膜，術(shù)腔整體表面應(yīng)覆蓋黏膜，避免骨質(zhì)暴露。術(shù)后酬情使用納西綿材料活膨脹海綿等帶有促進黏膜生長愈合的填塞物。避免使用凡士林紗條。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后于24～48 h內(nèi)抽出鼻腔內(nèi)填塞物，術(shù)后第3～7天在鼻竇內(nèi)窺鏡下吸凈鼻腔及鼻竇內(nèi)分泌物及積血，給患者術(shù)腔換藥、0.9%氯化鈉溶液沖洗?；颊叱鲈汉蠼o予抗生素、鼻減充血劑及局部糖皮質(zhì)激素等治療。所有患者行術(shù)后長程隨訪，平均12個月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察慢性鼻竇炎患者臨床分型分期、上頜竇自然開孔開放大小、鼻竇炎手術(shù)史、術(shù)后清理術(shù)腔頻率、使用鼻減充血劑情況、有無合并變應(yīng)性鼻炎和(或)哮喘及有無合并有心血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌異常營養(yǎng)障礙等各項情況，結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.5 療效評估［4］治愈:患者癥狀消失，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀顯著改善，竇腔黏膜部分水腫、肥厚以及肉芽組織形成，并有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善，術(shù)腔粘連，竇口狹窄或者閉鎖，息肉形成并有膿性分泌物產(chǎn)生。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，進行單因素分析，Logistic回歸進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性鼻竇炎臨床分型分期與療效比較 所有268例患者術(shù)后隨訪1個月～2年，平均隨訪1年;治愈163例，好轉(zhuǎn)48例，無效57例，總有效率達78.3%。Ⅲ型患者治療有效率為55.8%，顯著低于Ⅰ型及Ⅱ型患者的治療有效率，并與其他各期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 慢性鼻竇炎臨床分型分期與療效比較 n=268，例

2.2 不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較 不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較中，孔徑≤1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者治療有效率為66.1%，孔徑 ＞1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者治療有效率89.1%，2者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表 2。

表2 不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較 例

2.3 慢性鼻竇炎一般情況及術(shù)后用藥比較 慢性鼻竇炎一般情況及術(shù)后用藥對比中，術(shù)后清理術(shù)腔＜2周/次患者有效率為87.4%，≥2周/次有效率為64.3%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 慢性鼻竇炎一般情況及術(shù)后用藥比較 例

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 268例患者中術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生43例，其中鼻腔粘連39例，其中中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連18例，中鼻甲與鼻中隔粘連13例，下鼻甲與鼻中隔粘連8例。鼻中隔穿孔4例。

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡術(shù)為目前治療慢性鼻竇炎最有效、最常見的手術(shù)方式，鼻內(nèi)窺鏡采用可直視、多角度，并通過小范圍或者局限性中鼻道手術(shù)較好的解決廣泛的鼻竇病變，鼻內(nèi)窺鏡能夠在盡量少的損傷鼻腔鼻竇的前提下達到治療目的［5］，具有以下優(yōu)點:(1)術(shù)中充分照明，視野寬廣度達到70°～115°，視野較為清晰。(2)術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，鉤突能夠完全的切除并無殘留，手術(shù)操作精細，并充分開放額竇、蝶竇、篩竇，能夠使手術(shù)相關(guān)的副損傷達到最低，并最大可能的保護鼻腔鼻竇的正常黏膜組織，有利于術(shù)后恢復(fù)。(3)充分麻醉及收斂鼻腔黏膜，使手術(shù)視野更為清晰，使光線及視線同步［6］。然而由于存在一些手術(shù)相關(guān)影響因素，使手術(shù)患者的遠期癥狀改善情況不甚理想，本研究通過對慢性鼻竇炎患者臨床分型分期、上頜竇自然開孔開放大小、鼻竇炎手術(shù)史、術(shù)后清理術(shù)腔頻率、鼻減充血劑使用情況、合并變應(yīng)性鼻炎和(或)哮喘以及有無合并有心血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌異常以及營養(yǎng)障礙等八項情況進行資料收集并對結(jié)果進行分析，研究顯示臨床分型分期、術(shù)后清理術(shù)腔、上頜竇自然開孔開放大小等三項為影響鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)預(yù)后的因素。

本組資料顯示，所有268例中達到治愈患者共163例，好轉(zhuǎn)48例，無效57例，總有效率達78.3%。其中Ⅲ型患者治療有效率為55.8%，顯著低于Ⅰ型及Ⅱ型患者的治療有效率，Ⅲ型患者治療有效率與其他各組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。3型患者治療率有顯著的差異性，表明病變范圍及程度的不同，療效具有差異性，其主要原因在于長期炎癥的刺激，患者鼻腔內(nèi)病變廣泛，鼻竇黏膜纖毛功能障礙，術(shù)后雖然竇口及術(shù)腔引流寬暢，但仍有膿性分泌物積存而難以清楚，使手術(shù)療效顯著降低［7］。此外，術(shù)中黏膜清除過多，新生黏膜纖毛擺動頻率及方向紊亂也將影響患者預(yù)后。而在不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較中，孔徑≤1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者的治療有效率為66.1%，孔徑＞1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者治療有效率89.1%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明內(nèi)窺鏡上頜竇術(shù)中關(guān)鍵是擴大上頜竇口及重建上頜竇的通氣及引流，術(shù)中上頜竇口開放的好壞極大影響手術(shù)療效，上頜竇口的孔徑＞1.0～1.5 cm時患者療效顯著提高，且擴大上頜竇口的手術(shù)操作并不困難。術(shù)后患者需定期復(fù)診，并對手術(shù)鼻腔進行定期清理，本研究中術(shù)后定期、每2周至少1次清理鼻腔的患者的治療有效率達87.4%，顯著高于不定期清理鼻腔的患者。

1 Tzifa KT，Skinner DW.Peri-orbital surgical emphysema following functional endoscopic sinus surgery during extubation.J Laryngol Oto，2001，115:916.

2 Larson DA，Han JK.Microbiology of sinusitis:does allergy or endoscopic sinus surgery affect the microbiologic flora.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2011，19:199-203.

3 許庚，李源主編.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科的基本術(shù)式.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué).第1版.廣州:暨南大學(xué)出版社，1994.131-144.

4 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997 年，?？?.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33:134.

5 Scott NA，Wormald P，Close D，et al.Endoscopic modified Lothrop procedure for the treatment of chronic frontal sinusitis:a systematic review.Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129:427-438.

6 李健鷹，楊莉萍.慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)前后黏膜的結(jié)構(gòu)及功能變化.河北醫(yī)藥，2010，32:1452-1454.

7 Miloński J，Olszewski J.Endoscopic treatment of patients with paranasal sinusitis and co-occurring anatomic disorders in nasal patency.Otolaryngol Pol，2009，63:16-19.